Изучено 121 детей раннего возраста больных пневмонией с дизметаболической нефропатией, а также 20 детей с пневмонией с мочевым синдромом. Функция клубочкового аппарата у пациентов оценивалась по клиренсу эндогенного образования, аммиака, титруемой кислотности, осмолярности мочи, метаболитам (оксалаты, ураты, мочевая кислота). У больных пневмонией с дизметаболической нефропатией отмечалось изменение парциальных функций почек, структурно-функциональных состояний цитомембран эритроцитов, а также усиление перекисного окисления липидов. В связи с этим была рекомендована метаболическая коррегирующая терапия этих детей.
Ключевые слова: ранний возраст, мочевой синдром, дизметаболическая нефропатия.
Актуальность проблемы. Заболевания почек у детей являются распространенной патологией от 16.6 до 54:1000 детской популяции и в силу частоты латентного течения, склонности к хронизации представляет собой актуальную проблему современной педиатрии. Широкое внедрение в клиническую нефрологию клинико-генетических и биохимических методов исследования позволило установить изменение их нозологической структуры, учащение мультифакториально обусловленных клинических форм [3]. Так, по данным эпидемиологических исследований преобладающими в структуре нефропатии (34–40 %) [1] являются нефропатии обменного генеза в т. ч. 10–19 % оксалатные, 14–29 % уратные нефропатии. При этом почечная патология манифестируется и устанавливается в связи с патологий органов дыхания — среди новорожденных, находящихся в отделении патологии новорожденных 34,2 % [5], среди детей раннего возраста, находящихся на лечении по поводу различных бронхолегочных заболеваний 17–35 %, а при стафилококковых инфекциях 78,6 %. Более того, после ликвидации основного заболевания от 24,2 до 31,5 % детей выписываются с остаточным мочевым синдромом [2]. В свете сказанного становится ясным, что существующие представления о мочевом синдроме у детей раннего возраста, при наиболее распространенной в данном возрасте бронхолегочной патологии как о преходящем состоянии («инфекционная почка”, «токсическая почка”, «токсико-инфекционная почка”) таит в себе значительную угрозу здоровью растущего организма. Существует несколько причин: во-первых, известно, что развитие токсических состояний вообще у детей раннего возраста (в т. ч. обуславливающих поражение почек) явление не случайное и в их развитии существенное значение играют токсикозы беременных, наличие наследственных нарушений обмена веществ, отягощенная нефропатиями наследственность, во-вторых, именно такое начальное проявление типично для большинства наследственных, дизметаболических и врожденных заболеваний почек, имеющих наиболее серьёзный прогноз [2]. Между тем, современные методы обследования детей и родственников, широким внедрением в нефрологическую практику генетических и биохимических методов исследования позволяют уточнить метаболические нарушения, обуславливающие поражение почек с трудно дифференцируемым мочевым синдромом [4].
Цель работы: на основе комплексного изучения состояния парциальных функций почек у детей раннего возраста, больных пневмонией с поражением почек разработать принципы ранней дифференциальной диагностики поражений почек обменного генеза.
Материалы иметоды: Функции клубочкового аппарата оценивались по клиренсу эндогенного на Van Slayke. О состоянии канальцевых функций почек судили по осмолярности мочи криоскопическим методом на аппарате ОМК Щ-01, титруемых кислот по И. Тодорову (1963). Содержание мочевой кислоты в суточной моче определяли по методу Мюллера-Зейферта, основанному на колориметрическом определении мочевой кислоты с фосфорновольфрамовым реактивом Фолина. Количественное определение оксалатов в моче проводилось по Н. В. Дмитриевой (1966), а суточное выделение уратов с мочой применяли метод Гопкинса в описании О. В. Травиной (1955).
Результаты иобсуждения: Нами изучены парциальные функции почек у 121 больных с пневмонией, имеющих дизметаболические нефропатий (ДЗМН) и 20 больных пневмонией без дизметаболических нефропатий (ДЗМН). У всех больных с пневмонией отмечалась тенденция к снижению суточного диуреза, а у больных пневмонией с ДЗМН нарушениями достоверно снижалось до 0,37±0,013 по сравнению со здоровыми детьми 0,450+0,038 (р<0,001) и у больных пневмонией без ДЗМН 0,430+0,021 (р<0,05). Снижение клубочковой фильтрации обнаружено у больных пневмонией с ДЗМН до 0,97+0,17 мл/сек (р<0,05), что, по-видимому, связано с гемодинамическими нарушениями на фоне инфекционно-токсического поражения легких, гипертермии, микроциркуляторных расстройств.
Выявлено значительное снижение экскреции аммиака у больных пневмонией с ДЗМН до 9,0+1,18 ммоль/с по сравнению со здоровыми детьми (р<0,001) и у детей с пневмонией без ДЗМН 42,0+1,2 (р<0,05). Уменьшение экскреции титруемых кислот до 23,37±4,25 ммоль/с по сравнению показателями у здоровых детей 51,0+2,8 ммоль/с (р<0,001) и у детей с пневмонией без ДЗМН 48,8+2,2. (р<0,05).
Снижение показателей ацидоаммониогенеза у больных пневмонией с ДЗМН свидетельствует о канальцевых почечных дисфункциях вызывающих нарушение адаптационно-компенсаторных функций организма в условиях гипоксии, что усиливает метаболический ацидоз при пневмониях.
Значительное увеличение экскреции оксалатов с мочой выявлено у детей пневмонией с ДЗМН до 244,0+1,8 мкмоль/с по сравнению со здоровыми детьми 110,0+10,5 (р<0,001), и с группой детей пневмонией без ДЗМН 130,0+11,5 (р<0,05), что, возможно, носит характер вторичной оксалурии, являющейся результатом нестабильности цитомембран почечного эпителия на фоне интоксикации организма, гипоксии, электролитных нарушений, сопровождающих развитие воспалительного процесса в легких.
Учитывая, что у 2/3 больных пневмонией с мочевым синдромом отмечалась наследственная отягощенность по нарушению обмена щавелевой кислоты и мочевой кислоты, что выявлено путем изучения родословных и перекрестного опроса родственников, повышенная экскреция оксалатов и уратов наряду с уратно и оксалатно-кальциевой кристаллурией нами расценена как вторично оксалурия — уратурия, являющаяся результатом наследственной нестабильности цитомембран.
У больных пневмонией с ДЗМН отмечалось почти двухкратное возрастание экскреции уратов и мочевой кислоты, соответственно 6,9+0,22 ммоль/с и 6,64+0,36 ммоль/с по сравнению с показателями у здоровых детей (р<0,001) и детей с пневмонией без ДЗМН 3,18+0,20 (р<0,05) и 5,2±0,3 (р<0,05). Увеличения экскреции уратов и мочевой кислоты можно связать с усилением катаболических процессов на фоне гипертермии, гипоксии и распадом пуриновых оснований, что вызывает увеличение уровня мочевой кислоты в крови.
Таким образом, функциональные нарушения почек свойственны пневмонии, у больных пневмонией без ДЗМН: концентрация нефротоксических метаболитов (уратов, оксалатов, МК) не достигает величин, оказывающих нефротоксическое действие и по мере проведения направленной терапии пневмонии, диеты и водного режима снижалась концентрация уратов, оксалатов, мочевой кислоты, чему соответствовало исчезновение таких клинических проявлений как пастозность век, лица, нормализация диуреза. В ряде работ показана высокая эффективность комплексного фитонирингового препарата канефрон в лечении и профилактике микробно-воспалительных и дисметаболических процессов мочевыдилительной системы (3).
Следует отметить, что у больных нефропатией обменного генеза с наследственной отягощенностью при наслоении пневмонии выявляются нарушения парциальных функций почек — олигоурия, снижения показателей ацидоаммония генеза и повышения нефротоксических метаболитов, оксалатов, уратов, мочевой кислоты, тем самым оказывает нефротоксическое действие. Это возможно объясняется нарушением процесса адаптации на клеточном уровне как следствие индивидуальной неадекватной реакции на воздействия стрессового фактора в данном случае инфекции. Повреждение мембранных структур почечных канальцев может привести к вторичным изменениям процессов секреции и реабсорбции в канальцах, вызывая развитие вторичных тубулопатий.
Изучение парциальных функций почек в зависимости от нозологических форм дизметаболических нефропатий проведено у детей, больных пневмонией с обменными нарушениями.
Cуточная экскреция аммиака значительно снижались при дизметаболическом ИН 23,6±3,9 ммоль/с Ср<0?05) и МКБ 29,6+3,2 ммоль/с (р<0,05) и при ПН 33,8+2,6 (р<0,05), по сравнению со здоровыми детьми. Наиболее выраженное снижение экскреции титруемых кислот отмечалось при ИН 19,2+7,9 ммоль/с 1,73 м, (р<0,05) и при ПН и МКБ составило соответственно 24,7+3,85 ммоль/с и 26,2+4,7 ммоль/с (р<0,01).
Наиболее высокий показатель осмолярности мочи отмечался у больных с МКБ 976+62,6 ммоль/с (р<П}П5), ИН 898+62,5 ммоль/с (р<0,05) и ПН 886+58,74 ммоль/с (р<0,05) по сравнению со здоровыми детьми 627±61,7 ммоль/с.
Таким образом, снижение функции ацидоаммониогенеза выявлено в группе больных с ИН, по сравнению с больными с ПН и МКБ, что характеризует напряженность компенсаторно-адаптационных возможностей почек по поддержанию кислотно-основного состояния (КОС) организма в условиях тканевой гипоксии, дыхательного и метаболического ацидоза при пневмонии.
Увеличение экскреции нефротоксических метаболитов (оксалатов отмечена при ПН 226,0±23,0 ммоль/с (р<0,05), МКБ 262,7±49,8 ммоль/с (р<0,01), и ИН 243,2±28,4 ммоль/с (р<0,05), по сравнению со здоровыми детьми. Экскреция уратов при ПН составило 6,22±0, 52 ммоль/с, МКБ 8,3±1,32 ммоль/с (р<0,001), ИН 6,36±0,26 ммоль/с (р<0,001), по сравнению со здоровыми детьми. Экскреция мочевой кислоты наиболее высок у больных при пиелонефрите 7,1±0,3 ммоль/с (р<0,01), при МКБ 6,26 ±0,53 ммоль/с (р<0,05) и ИН 6,55±0,37 ммоль/с (р<0,05), по сравнению со здоровыми детьми 4,13±0,21 ммоль/с.
Имеющиеся изменения функции ацидоаммониогенеза, связаны с повышением экскреции нефротоксических метаболитов, на Фоне наследственный отягощенности семейного анамнеза по обмену МК, оксалатов. Интоксикации, обезвоживание, дыхательная недостаточность и гипоксии на фоне пневмонии, усугубляющее обменные нарушения, приводят к расстройству гомеостатических функции почек.
Соответственно возрастает и опасность нефротоксического действия уратов и оксалатов на почки. Резкое возрастание концентрации уратов и оксалатов на фоне пневмонии у детей с обменными нарушениями создает угрозу тубулярной обструкции с последующим ухудшением оттока мочи, вплоть до развития почечной недостаточности. Клинически у таких детей отмечались пастозность век, лица, снижения диуреза — до олигоурии.
Выводы: Таким образом, выраженные изменения канальцевых функций почек у детей раннего возраста, больных дизметаболическими нефропатиями, недостаточность их адаптивных реакций в условиях гипоксии и особенно при воздействии инфекции, являясь фактором, влияющим на течение пневмонии, способствуют хронизации патологического процесса в почках и увеличивают риск развития у них интерстициального нефрита, микрокристализации, камнеобразования. Лечение в этих случаях без дифференцированной коррекции дизметаболизма, с ориентиром преимущественно лишь на мочевой синдром может привести к стабилизации и хронизации почечного процесса, которые обретают самостоятельную важную медицинскую и социальную значимость.
Литература:
- Ахмедова М. М., Шарипов Р. Х., Расулова Н. А. Дизметаболическая нефропатия. (Учебно-методическая рекомендация.- Самарканд 2015.- с.26)
- Гресь А. А., Вощула В. И., Рыбина И. Л., Шлома Л. П. Мочекаменная болезнь: опыт применения и эффективность Канефрона Н. Минск.-Медицинские новости.-2004г.-№ 8. С.89–93
- Ишкабулов Д. И., Ахмедов Ю. М. Наследственные заболевания почек. — (В кн. Нефро-урология у детей. — Ташкент — 2008, с. 205–207)
- Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПБ, 2008, с. 60
- Coe FL, Evan AP, Worcester EM. Three Pathways for human kidney stone formation. Urol Res 2010; 38: 147–160
