Хроническая обструктивная болезнь легких, депрессия и нарушения сна: роль антидепрессантов



Хроническая обструктивная болезнь легких, депрессия инарушения сна: роль антидепрессантов

Кожевникова Светлана Алексеевна, кандидат медицинских наук, ассистент;

Трибунцева Людмила Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент;

Будневский Андрей Валериевич, доктор медицинских наук, профессор;

Бурлачук Виктор Тимофеевич, доктор медицинских наук, профессор;

Гончаренко Ольга Владимировна, аспирант

Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко

В последнем пересмотре «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) проблеме коморбидности уделено особое внимание, подчеркивается значительный вклад сопутствующей патологии, вносимый в общую тяжесть основного заболевания. Депрессия и нарушения сна — частая коморбидная патология, встречающаяся у больных с хроническими заболеваниями легких [2,8].

Частота возникновения депрессивной симптоматики, по данным разных источников, составляет от 25,0 до 90,0 %, так распространенность депрессии у пациентов с соматическими заболеваниями в России доходит до 24,2 % [4].

Данные о распространенности психопатологических расстройств, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), весьма неоднородны, и составляют от 6,4 до 46,0 % для «большого» депрессивного эпизода и от 2,0 до 96,0 % для тревожных состояний. ХОБЛ и депрессия имеют общие предрасполагающие факторы — возраст, пол, курение и ассоциируются с низким объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду, низким уровнем качества жизни (КЖ) [3,8].

Известно, что депрессия является одной из наиболее частых причин нарушения сна. Нарушения сна и утрата независимости занимают 1-е место среди симптомов, ухудшающих КЖ пациентов. Расстройства сна обусловливают дневную сонливость, снижение двигательной активности и побуждений к повседневной деятельности. Наиболее часто встречающимся расстройством сна является инсомния — недостаток сна или отсутствие чувства восстановления и отдыха после сна — пресомнические расстройства (трудности засыпания), интрасомнические (частые пробуждения среди ночи) и постсомнические расстройства (плохое самочувствие после утреннего пробуждения) [5].

Лечение тревожного расстройства и депрессии у пациентов с ХОБЛ, как и лечение ХОБЛ у пациентов с депрессией, должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями. При выборе антидепрессантов, необходимо учитывать инсомнические расстройства у пациентов. Около 23,0 % пожилых пациентов принимают снотворные. Спектр принимаемых при инсомнии препаратов включает бензодиазепины, небензодиазепиновые гипнотики, седативные антидепрессанты и даже антигистаминные препараты. Среди антидепрессантов большой интерес представляет агомелатин, который является агонистом мелатонинергических MT1- и MT2-рецепторов и антагонистом серотонинергических рецепторов. Взаимодействие этих механизмов обеспечивает не только антидепрессивный эффект, но и положительное влияние на циркадианные ритмы. По литературным данным прием агомелатина (вальдоксана) не вызывает повышения плазменных уровней аминов, следовательно, не возникает и таких серотонинергических и норадренергических побочных эффектов, как тошнота, возбуждение, сердцебиение, сухость во рту и т. п. Перечисленные свойства особенно полезны для пожилых пациентов с депрессией, у которых множество сопутствующих заболеваний ограничивают выбор антидепрессивных и снотворных средств и требуют от препарата максимального сочетания высокой эффективности и хорошей переносимости [1,6].

Целью и задачей исследования было оценить клиническую эффективность антидепрессанта — агомелатина (вальдоксана) у пациентов с ХОБЛ, страдающих депрессивными и инсомническими расстройствами.

Материалы иметоды. Исследование включало 50 человек с диагнозом ХОБЛ (GOLD 2–3), вне обострения в возрасте от 60 до 75 лет (36 мужчин (72,0 %) и 14 женщин (28,0 %), средний возраст — 66,12±0,76 лет). Диагноз ХОБЛ был выставлен на основе интегральной оценки симптомов, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2016. Диагноз депрессии ставился в соответствии с «Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (DSM-IV).

Все пациенты были рандомизированы и распределены методом случайных чисел на 2 группы: 1-я групп — 20 пациентов, из них 16 мужчин (80,0 %) и 4 женщины (20,0 %), средний возраст — 65,43±0,37 лет, получавших агомелатин (вальдоксан) в суточной дозе 25 мг в течение 6 месяцев на фоне стандартной терапии ХОБЛ, 2-я группа — 30 пациентов, из них 20 мужчин (67,0 %) и 10 женщин (33,0 %),средний возраст — 66,78±0,37 лет, получавших только стандартную терапию ХОБЛ.

В исследование не включали пациентов моложе 60 и старше 75 лет, больных ХОБЛ легкой, больных бронхиальной астмой, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и их осложнениями. К моменту включения в исследование все пациенты получали следующее лечение ХОБЛ: ингаляционные ГКС + ₂-адреномиметики длительного действия или М-холиноблокаторы длительного действия, «по требованию» β₂-адреномиметики короткого действия или комбинированные препараты (беродуал).

Все пациенты прошли комплексное обследование на этапе включения в исследование и через 6 месяцев терапии, включающее: 1. оценку тяжести течения ХОБЛ по показателям «число обострений, потребовавших визита врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СМ)), за последние 6 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) за последние 6 месяцев», «число госпитализаций в пульмонологический стационар за последние 6 месяцев»; 2. спирометрию по общепринятой методике с регистрацией петли «поток-объём»; 3. исследование качества сна с использованием шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale) и подсчетом индекса качества сна (ИКС); 4. количественную оценку выраженность симптомов депрессии с помощью анкеты по оценке состояния здоровья The Patient Health Questionnaire (PHQ-9) — теста по диагностике депрессии; 5. оценку КЖ с помощью опросника The Short Form-36 (SF-36).

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М — выборочное среднее, m (standard error) — ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп).

Результаты иобсуждение. На фоне приема агомелатина (вальдоксана) у больных с сочетанной патологией через 6 месяцев наблюдения выявлена достоверная положительная динамика ряда исследуемых показателей.

Так, число обострений ХОБЛ, вызовов бригад СМП и госпитализаций у пациентов 1-ой группы достоверно снизилось в 1,9; 2,0 и 1,7 раз соответственно (F=41,91,p=0,0000), (F=15,70,p=0,0033), (F=10,11,p=0,0029), во 2-ой группе динамика статистически значимой не была (p > 0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Число обострений, вызовов бригад СМП, госпитализаций

Показатели, раз вгод	1-я группа, n=20		2-я группа, n=30
	исходно	на фоне приема агомелатина (вальдоксана)	исходно	через 6 месяцев
Обострения	2,80±0,33	1,45±0,22*	2,800,25	2,500,24
Вызовы бригад СМП	3,70±0,42	1,80±0,22*	3,47±0,31	3,27±0,34
Госпитализации	2,40±0,23	1,40±0,21*	2,160,17	1,930,19

Примечание: здесь и в последующих таблицах * — р < 0,05 — различия между группами являются достоверными.

Нужно также отметить, что анализ спирометрии через 6 месяцев не выявил достоверных различий ее показателей (p > 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Спирометрия

Показатели	1-я группа, n=20		2-я группа, n=30
	исходно	на фоне приема агомелатина (вальдоксана)	исходно	через 6 месяцев
ЖЕЛ, %	69,342,56	68,941,34	68,231,67	68,662,01
ФЖЕЛ, %	61,451,56	60,231,29	60,331,21	59,882,05
ОФВ1, %	50,341,78	50,502,19	51,201,98	51,991,25
Индекс Тиффно, %	61,231,55	60,552,01	61,772,12	60,981,32
ПОС, %	51,031,36	51,882,05	51,441,90	52,231,77
МОС25, %	35,45±1,11	35,26±1,73	36,22±1,37	35,011,33
МОС50, %	40,441,65	41,022,31	40,771,22	41,231,66
МОС75, %	44,631,46	44,031,30	43,821,41	43,651,21
Прирост ОФВ1, мл	64,46±1,34	63,672,04	64,211,89	63,892,55

На фоне приема агомелатина (вальдоксана) у пациентов 1-ой группы отмечено улучшение качества сна — ИКС достоверно снизился на 8,16 баллов (F=23,56; p=0,0001), во 2-ой группе динамика статистически значимой не была (p > 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Оценка качества сна

Группы	До терапии/исходно	Через 6 месяцев	F	P
1-я группа, n=20 2-я группа, n=30	29,56±2,31 30,25±2,17	21,40±2,41 29,21±1,78	23,56 2,18	0,0001 0,5728

Исходно по результатам оценки депрессии с помощью теста PHQ-9 депрессивная симптоматика разной степени выраженности была выявлена у всех пациентов с ХОБЛ (табл. 4).

На фоне приема агомелатина (вальдоксана) у пациентов 1-ой группы выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса. PHQ-9 достоверно снизился на 5,25 баллов (F=8,08; p=0,0022), во 2-ой группе динамика статистически значимой не была (p > 0,05). Депрессия средней степени тяжести снизилась на 45,0 %, на 40,0 % увеличилось количество пациентов без депрессии в 1-ой группе (χ²=14,05; р=0,0291), во 2-ой группе динамика статистически значимой не была (p > 0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Выраженность симптомов депрессии

Показатели	1-я группа, n=20				2-я группа, n=30
	исходно		на фоне приема агомелатина (вальдоксана)		исходно		Через 6 месяцев
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Нет депрессии	-	-	8	40,0	-	-	-	-
Легкая депрессия	6	30,0	8	40,0	10	33,3	7	23,4
Депрессия средней степени	13	65,0	4	20,0	20	66,7	22	73,3
Выраженная депрессия	1	5,0	-	-	-	-	1	3,3
PHQ-9, баллы	12,40±1,21		7,15±1,26*		13,03±1,34		13,89±1,56

Анализ результатов анкетирования пациентов 1-ой группы с использованием опросника SF-36 через 6 месяцев позволил выявить достоверную положительную динамику показателей, характеризующих физический (общее состояние здоровья — GH) и психологический (жизненная активность — VT, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием — RE, психическое здоровье — MH) компоненты КЖ. Так, показатели GH, VT, RE и MH улучшились на 11,0; 9,25; 18,25 и 10,0 баллов соответственно (F=23,45; p=0,0000), (F=13,967; p=0,0001), (F=16,78; p=0,0003), (F=33,66; p=0,0009). Динамика остальных оцениваемых показателей в 1-ой группе статистически значимой не была, во 2-ой группе динамика всех показателей КЖ была статистически незначимой (p > 0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели КЖ

Показатели, баллы	1-я группа, n=20		2-я группа, n=30
	исходно	на фоне приема агомелатина (вальдоксана)	исходно	через 6 месяцев
RF	53,75±3,67	48,75±3,63	53,00±2,93	55,83±3,13
RP	23,50±5,47	28,50±5,42	22,17±4,41	27,33±5,09
BP	49,35±2,38	54,10±2,62	49,40±1,85	53,76±2,11
GH	43,50±2,81	54,50±2,73*	43,20±2,28	47,37±2,96
VT	49,25±2,36	58,50±2,72*	49,37±2,02	54,50±2,49
SF	63,10±3,79	70,11±4,47	64,15±3,10	64,57±3,06
RE	30,74±6,85	48,99±5,61*	29,92±5,77	35,98±5,69
MH	48,80±2,75	58,80±2,82*	48,40±2,30	53,73±2,24

Полученные результаты свидетельствуют о высокой антидепрессивной активности агомелатина (вальдоксана) у пациентов с ХОБЛ и депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести. Назначение препарата в терапевтических дозах способствует улучшению психоэмоционального состояния, а также психосоциальной адаптации больных ХОБЛ. На фоне приема препарата за счет нормализации психологического статуса уменьшается выраженность пре-, интра- и постсомнических нарушений. Устраняется бессонница, предотвращается нарушение суточного режима организма, биоритма, бессонница и недосыпание уступают место здоровому и глубокому сну, который снимает усталость и раздражительность. Во время спокойного глубокого сна в организме нормализуется работа всех внутренних органов и систем, в итоге пациент чувствует себя бодрым, отдохнувшим и здоровым.

Улучшение качества и количества ночного сна и дневного бодрствования, снижение частоты обострений заболевания, вызовов бригад СМП и госпитализаций на фоне улучшения психоэмоционального состояния и психосоциальной адаптации, а также снижения уровня депрессии способствуют повышению КЖ пациентов с ХОБЛ.

Выводы. Целесообразно назначение антидепрессантов у пациентов с ХОБЛ для коррекции депрессивных расстройств непсихотического уровня и инсомнических нарушений с целью повышения эффективности терапии ХОБЛ, снижения частоты обострений заболевания, потребовавших визита ВОП (СМ), вызовов бригад СМП и госпитализаций, улучшения КЖ пациентов. С целью повышения лечебно-профилактических мероприятий у больных данной категории в системе первичной медико-санитарной помощи в алгоритм тактики ВОП (СМ) целесообразно включать специальные тесты на определение симптомов депрессии, степени выраженности инсомнии.

Литература:

1. Андрианова Е. Купирование клинических проявлений депрессии у пациентов пожилого возраста / Е. Андрианова // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. Болезни пожилого и старческого возраста. — 2012. — № 2/1. — С. 14–18.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016). — http://www.goldcopd.org.
3. Миронова Н. В. Тревожно-депрессивные расстройства у больных хронической обструктивной болезнью легких / Н. В. Миронова, С. В. Нарышкина // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2015. — № 55. — С. 132–139.
4. Мороз С. М. Проблема депрессии у больных с хроническими соматическими заболеваниями / С. М. Мороз // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 2 (18). — С. 20–25.
5. Полуэктов М. Г. Расстройства сна в практике психиатра / М. Г. Полуэктов // Современная терапия психических расстройств. — 2012. — № 4. — С. 11–15.
6. Припутневич Д. Н. Анализ позитивного и негативного эффекта антидепрессантов в клинической практике врача-терапевта / Д. Н. Припутневич // Молодой ученый. — 2015. — № 3. — С. 292–296.
7. Смулевич А. Б. Психосоматическая медицина / А. Б. Смулевич // Психические расстройства в общей медицине. — 2007. — № 1. — С. 4–10.
8. Типология расстройств личности и реагирования на заболевание при хронической обструктивной болезни легких / С. И. Овчаренко [и др.] // Пульмонология. — 2013. — № 2. — С. 74–80.