Лимфома Ходжкина с преимущественным поражением костного мозга и костной ткани

В структуре онкологической заболеваемости ЛХ составляет 2.3 на 100 000 населения России [1]. В структуре гематосарком ЛХ составляет 12% и занимает второе место после остальных неходжкинских лимфом. Причины возникновения болезни Ходжкина до настоящего времени остаются не совсем ясными. Ряд исследований указывает на определенную наследственную предрасположенность к лимфогранулематозу. Изучение семей с множественными случаями ЛХ позволило предположить о наличии генетических нарушений, приводящих к данному заболеванию, что подтверждалось при браках среди близких родственников: риск возникновения у них в 2-3 раза чаще. В других исследованиях проводится параллель между этим заболеванием и рядом вирусных инфекций, а точнее вируса Эпштейна-Барр. Фрагменты генома этого вируса обнаруживаются в 20-50% исследованных биопсий. Болеют лимфогранулематозом чаще мужчины чем женщины. Морфологический диагноз ЛХ правомочен только при гистологическом исследовании биоптата лимфатического узла и при обнаружении в препарате патогномоничных для этого заболевания клеток Березовского-Штернберга. Кроме клеток Березовского-Штернберга, в состав гранулемы входят: эозинофилы, базофилы, гистиоциты, лимфоциты разной степени зрелости, плазматические клетки, ретикулярные и коллагеновые волокна. Согласно ВОЗ выделено 4 гистологических варианта ЛХ: лимфоидное преобладание, лимфоидное истощение, нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант. Нодулярный склероз – наиболее распространенный гистологический вариант, встречается в 30-35 % случаев. Характеризуется склонностью к образованию конгломератов лимфатических узлов, особенно в средостении. Преобладающим морфологическим субстратом гранулемы при нодулярном склерозе является коллагеновый фиброз, изредка встречаются клетки Березовского-Штернберга, значительно уменьшено количество лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток. Существуют лимфатические и экстралимфатические проявления болезни. Среди экстралимфатических поражений ЛХ наиболее часто встречается поражение легочной ткани (20%). Костные поражения при ЛХ наблюдаются при первичном обследовании у 1-2 % больных, на аутопсии – у 50 %. Чаще болезнь поражает плоские кости - позвонки, грудина, кости таза, ребра. Клинические проявления обусловлены болевым синдромом и корешковой симптоматикой. Поражение костного мозга при первичном обследовании больных встречается в 2 % случаев. Длительные исследования в области ПХТ выявили лучшие комбинации химиотерапии. Возможно использование цикловой ПХТ как самостоятельного метода лечения. Существует несколько режимов ПХТ, ведущими из которых являются МОРР (мустарген, винкристин, прокарбазин, преднизолон) и ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, декарбазин). Последняя является приоритетной в лечении ЛХ. Существуют режимы химиотерапии, являющиеся модификациями- МОРР/ ABV. Использование данной схемы позволяет достичь полной ремиссии в 84% случаев. Лучевая терапия является наиболее оптимальным методом лечения больных начальными стадиями ЛХ. Для 3, 4 стадии лечение можно осуществить двумя программами: цикловая ПХТ и комбинированное лечение. Цикловая ПХТ ABVD(6-8 циклов) или СОРР/ ABVD (6 циклов): циклофосфан , винкристин в/в в 1-8 день; прокарбазин, преднизолон внутрь 1-14 день. Далее следует перерыв с 15 по 28 день. С 29 дня проводится схема ПХТ ABVD в обычных дозировках и режимах введения. Основным критерием излечения или продолжительной безрецидивной выживаемости при первичной терапии ЛХ является достижение полной ремиссии.

В качестве примера приводится клинический случай. Больной N, 38 лет. Cчитает себя больным с декабря 2009 г., когда впервые отметил появление болей в левом тазобедренном суставе, повышение температуры до 38 С. Обратился в поликлинику по месту жительства и лечился амбулаторно приемом НПВС, процедурами физиотерапии. От проводимого лечения положительного эффекта не было: нарастала интенсивность болей, также присоединилась боль в левом бедре, по поводу чего госпитализирован в госпиталь «МСЧ ГУВД по Ростовской области», где был впервые поставлен диагноз Болезнь Бехтерева, и выписан с незначительным положительным эффектом. В дальнейшем болевой синдром и субфебрильная температура сохранялись, наблюдался положительный эффект от приема НПВС. В мае 2010 госпитализирован в ревматологическое отделение «Областной больницы №2», где на основании рентгенологических данных ставят диагноз: реактивный артрит, 2 степень активности, ФНС 2 степени. Дорсопатия 2 степени пояснично-крестцовая, люмбоишалгия слева, стойкий болевой синдром на фоне остеохондроза позвоночника, полидискоза (протрузии дисков L3- хроническое течение). Проведена терапия НПВС, миорелаксантами, макролидами, выписан с незначительным улучшением. В июле 2010 г. поступает в терапевтическое отделение №1 «МСЧ ГУВД по Ростовской области», с жалобами на резкие боли в левой подвздошной области, отдающие в левое бедро, пояснично-крестовый и грудной отделы позвоночника, скованность, ограничение движения в них, где на основании проведенных исследований: РКТ левого тазобедренного сустава (КТ-картина левостороннего коксартроза 2 степени); РКТ межпозвонковых дисков (определяется умеренное склерозирование замыкательных пластинок тел смежных позвонков, на боковой топограмме - КТ признаки протрузии дисков L3-L5, L5-S1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника 2 степени). Поставлен диагноз спондилоартрит (серонегативный), обострение, активность III ст, НФС 11cm. Проведена терапия НПВС, кортикостероидами с незначительным положительным эффектом. В августе – сентябре 2010 г. находился в отделении ревматологии СКЖД, где впервые по данным СКТ органов грудной клетки выявлено увеличение л/узлов средостения (паратрахеальные до 23 мм, парааортальные до 21 мм и переднего средостения до 20 мм, ретрокавальные до 20мм). Для исключения туберкулезного, инфекционного процесса в левой подвздошной кости и головки левого бедра в травматологическом отделении ЦГБ 15.09.10г. была выполнена открытая биопсия левой подвздошной кости - пахового л/узла слева. По данным исследования сделано заключение о наличии гематогенного остеомиелита основания и крыла левой подвздошной кости. Препарат л/узла был исследован в РОПАБе морфологом Мационисом А.Э. Заключение: иммунофенотип классической лимфомы Ходжкина. При выписке пациенту рекомендовано наблюдение по месту жительства с последующим оперативным лечением в РНИИТО им. P.P. Вредена г. Санкт-Петербург. В декабре 2010 г. пациент поступает в данное учреждение, где, по заключению консилиума, необходимо дифференцировать данное состояние между остеомиелитом и лимфомным поражением кости. Были пересмотрены блоки и стекла, и выставлен заключительный диагноз: лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, с поражением подвздошной кости. C февраля 2011 г. неоднократно находился на лечении в отделении гематологии РостГМУ, с проведением курсов ПХТ. Данные объективного осмотра: периферические лимфатические узлы в надключичной области справа 4 см в диаметре, плотной консистенции. В паховой области слева послеоперационный рубец после биопсии. ЧДД – 18 в мин. ЧСС – 80 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. По результатам ОАК : анемия (Hв – 76г/л., эритроциты - 2.67*10¹² /л.); лейкопения (лейкоциты 0.8*10⁹/л ); тромбоцитопения (единичные тромбоциты в мазках крови); СОЭ повышена ( 60 мм/час).19.09.15 г. 1:40 - переведен отделение реанимации в связи с ухудшением состояния: одышка смешанного характера в покое, петехиальная и синячковая сыпь на обеих верхних конечностях, геморрагические кровоизлияния на слизистой ротовой полости, дыхание жесткое, с сухими свистящими хрипами над всей поверхностью легких, ослаблено с обеих сторон, акроцианоз. ЧДД 36/мин., ЧСС 102 уд/мин., АД 140/90 мм. рт. ст. 1:55 – несмотря на проводимую терапию, динамика состояния больного резко отрицательна, пульс и дыхание не проводятся, начатые реанимационные мероприятия эффекта не дали. 2:30 – констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз: основное заболевание – лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, IV В стадия, первично-резистентное течение к проводимым курсам полихимиотерапии, с исходным поражением костей таза, правой плечевой кости, лимфоузлов средостения, легких, забрюшинных лимфоузлов. Вторичный иммунодефицит по смешанному типу. На вскрытии были выявлены следующие изменения: в брюшной полости небольшое количество (30 мл) желтоватой прозрачной жидкости, брюшина гладкая, блестящая, с мелкоточечными кровоизлияниями; в левой плевральной полости 800 мл желтоватой прозрачной жидкости, плевральные листки тусклые шероховатые, в области нижней доли утолщены до 0.2 см, спаяны между собой на протяжении 7х8 см по костальной поверхности легких, в правой плевральной полости 30 мл желтоватой прозрачной жидкости, листки плевры тусклые, легкое располагается свободно; в полости сердечной сорочки 25 мл желтоватой, прозрачной жидкости, листки перикарда гладкие, блестящие, малокровные, размеры сердца 15х14х7 см массой - 430 г, толщина стенки левого желудочка 1.8 см, правого – 0.6 см, мышца сердца дряблая, глинисто-желтого цвета; в интиме коронарных артерий, аорты умеренное количество бляшек размерами 0.5-0.7 см желтовато-белого цвета; селезенка плотноватая размерами 13х8х5 см, массой 400г , капсула тонкая, морщинистая, на разрезе темно-вишневого цвета; паратрахеальные, бифуркационные, перибронхиальные, парааортальные л/у – плотные, увеличенные, спаяны в пакеты; слизистая трахеи, бронхов – тусклая, полнокровная, набухшая, с мелкоточечными кровоизлияниями, На разрезе в нижних сегментах левого легкого множество безвоздушных плотноватых серовато-красных участков с мелкозернистой поверхностью размерами 0.5 см, местами сливающихся между собой, с узлами белесовато-серого цвета плотноватой консистенции, располагающихся диффузно в ткани легких, на остальном протяжении ткань легкого бурая, полнокровная; слизистая пищевода в нижней трети полнокровная, тусклая, шероховатая, с дефектами слизистой 0.5-0.7 см овальной формы с неровными краями, глубиной 0.1-0.2 см, складки желудка сглажены, слизистая полнокровная, с отдельными мелкоточечными кровоизлияниями, слизистая тонкого и толстого кишечника с мелкоточечными кровоизлияниями, умеренно складчатая; печень массой 2800 г, размерами 30х17х14х9, дряблой консистенции, поверхность гладкая, на разрезе глинисто-желтого цвета с участками светло-желтого окраса, желчный пузырь 8х5 см, заполнен жидкой светло-коричневой желчью, слизистая малокровная, гладкая, внепеченочные протоки проходимы; поджелудочная железа размерами 14х4х3, массой 100 г, плотноватая, на разрезе серовато-розовая, крупнодольчатая, с тяжами белесовато-серого цвета толщиной 0.2-0.3 см; почки массой 180 г, размерами 13х6х5, дряблой консистенции, капсула снимается легко, на разрезе граница слоев различима – кора толщиной 0.5-1.5 см, серовато-розовая, мозговой слой темнее коркового, слизистая лоханок, мочеточников, мочевого пузыря тусклая, шероховатая, с мелкоточечными кровоизлияниями.

Патологоанатомический диагноз: основное заболевание – лимфома Ходжкина с поражением лимфатических узлов шеи, заднего средостения, забрюшинных лимфатических узлов, ворот печени, парапанкреатических, парааортальных, легких, селезенки (селезенка массой 400 гр.), костного мозга и костей таза, правой плечевой кости. Состояние после многократных курсов полихимиотерапии. Осложнения основного заболевания: лечебный патоморфоз – склероз, гиалиноз опухолевой ткани лимфатических узлов, легких, костной ткани, с уменьшением числа опухолевых клеток. Гипоплазия костного мозга: анемия (Hв - 76/л., эритроциты - 2.67*1012 /л.), лейкопения (лейкоциты 0.8*10в9/л), тромбоцитопения (тром/ц – единичн. в мазках крови). Миокардит. Вторичная кардиомиопатия с дилатацией полостей сердца. Бурая индурация легких. Гиперплазия коры надпочечников. Геморрагический синдром: кровоизлияния в слизистых оболочках ротовой полости, серозных оболочках брюшной и плевральных полостей. Эрозивный эзофагит. Двухсторонняя нижнедолевая полибактериально-грибковая пневмония. Отек легких. Сопутствующие заболевания: атеросклероз брюшной части аорты в стадии липосклероза, атероматоза. Таким образом представленное наблюдение лимфомы Ходжкина у мужчины 38 лет, с общей продолжительностью заболевания, по данным истории болезни, на протяжении 6 лет. Особенностью данного наблюдения является развитие склероза и гиалиноза опухолевой ткани под воздействием химиотерапевтического лечения во всех группах пораженных лимфатических узлов, опухолевых инфильтратах в легких, селезенке, костном мозге. При неизменных размерах опухолевая ткань исчезает, замещаясь на склерозированную и гиалинизированную ткань.

Несмотря на проведенное лечение и выраженный лечебный патоморфоз, масса лимфатических и опухолевых узлов оставалась увеличенной, что расценивалось как первичная резистентность к курсам полихимиотерапии. Осложнением ПХТ явилась панцитопения, вторичная кардиомиопатия, сердечная недостаточность и двухсторонняя нижнедолевая пневмония.

Литература:

1. Давыдов, М.И. Онкология: национальное руководство / М.И. Давыдов, В.И. Чиссов; ред. М.И. Давыдов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 576 с.
2. Роланд, Т. Скила Противоопухолевая химиотерапия: руководство / Т. СкилаРоланд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. –1032 с.
3. Блохин, Н.Н. Клиническая онкология / Н.Н.Блохин, Б.Е. Петерсон; ред. Н.Н.Блохин. – М., 1979. – 262 с.
4. Кэссиди, Д. Справочник по онкологии / Д. Кэссиди, Д. Биссет, Р.А.Дж. Спенс, М. Пэйн,; ред. В.А. Горбунова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 512 с.
5. Курс онкологии / Под ред. А.Ф. Романчишенова, Г.М. Жаринова. – СПбГПМА, 1999. - 252с.
6. Морфологическая диагностика лимфом / Под ред. Криволапова Ю.А., Леенмана Е.Е. С.-П.: Коста, 2006. - 203с.