Библиографическое описание:

Турсуметов А. А., Тошпулатов З. Ф., Ахмедов А. И. Взаимосвязь инфицированности helicobacter pylori с функциональным состоянием желудка при его сочетанных и вторичных язвах // Молодой ученый. — 2016. — №8. — С. 446-449.



Helicobacter pylori (НР) принимают участие в развитии как сочетанных, так и вторичных язв желудка, однако на их дальнейшее течение наряду с НР оказывают влияние и другие факторы, в частности состояние моторики и секреторная активность желудка, что необходимо учитывать при диагностике, а также при планировании и проведении терапевтических мероприятий и хирургических вмешательств. Представленные данные указывают на важность проведения антихеликобактерной эрадикационной терапии в предоперационном периоде. Это будет способствовать уменьшению воспалительных явлений в области язвы, снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, многочисленные исследования существенно расширили наши представления об этиологической структуре заболевания и его патогенетических особенностях. Однако, до сих пор высоким остается удельный вес хирургических вмешательств, выполненных по поводу осложнений язвенной болезни, а существующие способы хирургического лечения не всегда оказываются эффективными и сопровождаются рядом отдаленных негативных последствий [6, 7, 9].

Сочетание язвы желудка и 12-перстной кишкивстречаются в 6,2–13,4 % всех случаев гастродуоденальных язв [5]. Они обнаруживаются обычно у мужчин в возрасте 40–60 лет, при этом язва 12-перстной кишки выявляется, как правило, в ее луковице, тогда как язвенные поражения желудка могут быть в любом его отделе. Последовательность развития и присоединения сочетанных язв желудка и 12-перстной кишки друг к другу может быть различной. Чаще всего (77,4 %) первой возникает дуоденальная язва (1-й вариант сочетания), значительно реже (12,9 %) наблюдается первоначальное возникновение язвы желудка и последующее присоединение язвы луковицы 12-перстной кишки (2-й вариант сочетания) и еще реже (9,7 %) — одновременное возникновение язв желудка и 12-перстной кишки (3-й вариант сочетания) [3, 7, 9].

Течение язвенной болезни при разных вариантах сочетания язв может быть различным. Второй вариант сочетания в ряде случаев характеризуется осложненным течением предшествующей язвы желудка. Напротив, в тех случаях, когда вторичная язва желудка (обычно с локализацией в области тела) возникает спустя много лет после начала дуоденальной язвы, часто на фоне длительного безрецидивного («светлого») периода, нередко наблюдается достаточно благоприятное течение заболевания. У таких пациентов о прежнем существовании дуоденальной язвы напоминают только относительно высокие показатели кислотообразующей функции желудка и стойкая рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки. Обострения язв желудка и 12-перстной кишки при их сочетании могут возникать как одновременно, так и поочередно [4, 7].

Общеизвестна роль Helicobacter pylori (НР) в развитии гастродуоденальных заболеваний. Этот патоген чаще всего обнаруживают у больных с хроническими гастритами типа В (в 60–95 % случаев), язвой желудка (40–70 %), язвой 12-перстной кишки (70–95 %), а также при эрозиях слизистой оболочки желудка (СОЖ), неязвенной диспепсии, дуоденитах, неукротимой рвоте, лимфоме и карциноме желудка и некоторых других заболеваниях. У лиц с отсутствием клинических и гистологических признаков гастодуоденальной патологии HP выявляются в 3–6 %. В желудке HP сначала поселяются в антральном отделе желудка, потом распространяются на фундальный отдел. В 12-перстной кишке эти микроорганизмы обнаруживаются только в участках метаплазированного желудочного эпителия. Локализуются в надэпитеальной слизи, на эпителии и в подэпителиальных структурах. Патогенность HP характеризуются рядом факторов. К ним относятся ферменты (уреаза, протеазы, липолитические ферменты, ДНК-аза), специфические гемагглютинины и др. Некоторые штаммы продуцируют вакуолизирующий цитотоксин VacA и цитотоксинассоциированный антиген CagA, являющиеся маркерами их особой вирулентности. Цитотоксичные CagA(+) штаммы вызывают наиболее выраженное воспаление и высокий уровень секреции цитокинов. Предполагается, что при транслокации хеликобактерного протеина CagA в клетки желудочного эпителия происходит нарушение функции цитоплазматической тирозин-фосфатазы, что и способствует в дальнейшем развитию рака желудка. НР индуцирует воспалительную реакцию и повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, она нарушает систему межклеточных взаимоотношений, регулирующих систему гастрина, так как при образовании вокруг нее «щелочного облака» из ионов аммония снимается существующее в норме торможение в кислой среде секреции гастрина G-клетками. В то же время, воздействие на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны факторов агрессии и снижение функционирования факторов защиты является основной патофизиологической детерминантой в развитии язвенной болезни. Поэтому противоязвенная терапия должна включать как антисекреторные препараты, так и препараты, предназначенные для эрадикации НР [1, 2, 4, 7, 8, 11].

Остается нерешенным вопрос об оптимальной лечебной тактике при ассоциированной с НР осложненной язвенной болезни и послеоперационных патологических расстройствах. Существующие немногочисленные данные по этому вопросу крайне противоречивы [3, 7, 10]. Поэтому, исследования направленные на изучение роли инфицированности НР у пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки как до, так и после хирургического лечения, а также с атипичными формами язвенной болезни, несомненно, представляют значительный научно-практический интерес.

Вышеизложенное и обусловило целесообразность выполнения настоящей работы, целью которой явилось определение роли НР при сочетанных и вторичных язвах желудка, взаимосвязи инфицированности НР с моторно-эвакуаторной и секреторной функциями желудка.

Материал иметоды

Нами обследовано на НР-инфицированность 90 больных, из них 32 составили пациенты с сочетанными, 38 — с вторичными язвами желудка и 20 — с обычными язвами желудка. В качестве материала для исследования использовали биоптаты слизистой оболочки желудка (СОЖ) и пробы желудочного сока. Биоптаты получали при гастрофиброскопии и интраоперационно, желудочный сок отбирали утром натощак при фракционном изучении желудочной секреции (нулевая порция). В лаборатории материал микроскопировали по Граму, тестировали на уреазную активность и высевали на кровяной хеликобактерный агар. Чашки с посевами помещали в микроаэрофильные условия и инкубировали при 37º С в течение 4–6 суток. К НР относили грамотрицательные изогнутые палочки, растущие только в микроаэрофильных условиях и обладающие каталазной, оксидазной и уреазной активностью. Чувствительность выделенных культур НР к антимикробным препаратам определяли модифицированным методом диффузии в агар [1].

Результаты иих обсуждение

Результаты инфицированности пациентов хеликобактерами представлены в таблице 1. Как видно из этой таблицы, НР при сочетанных язвах обнаружены у 30 (93,8 %) обследованных больных, при вторичных язвах — у 28 (73,7 %) (Р<0,05). Обсемененность хеликобактерами при сочетанных язвах составила 4·105±104 КОЕ/мл, при вторичных язвах — 4,2·104±1,2·103 КОЕ/мл (Р<0,001). При этом, если в первой группе НР чаще всего выявлялись в монокультуре, то во второй группе — преимущественно в ассоциациях с грибами рода Candida. Полученные результаты определения НР находились в определенной взаимосвязи с моторно-эвакуаторной функцией и секреторной активностью желудка. При вторичных язвах желудка наблюдаются явления гастростаза, что способствует застойным явлениям в желудке и развитию условно-патогенной микрофлоры, что ухудшает условия жизнедеятельности НР и в результате снижается степень обсемененности ими СОЖ.

Лабиринт В таблице 2 представлены данные о секреторной активности желудка при сочетанных и вторичных язвах желудка. Из нее следует, что секреторная активность желудка при вторичных язвах была существенно выше таковой сочетанных язв. Однако более высокий уровень моторно-эвакуаторной деятельности желудка при сочетанных язвах создает более благоприятные условия для персистенции НР, о чем свидетельствуют более высокие показатели их обнаружения и обсемененности (табл. 1).

Таблица 1

Частота обнаружения Helicobacter pylori при сочетанных, вторичных иобычных язвах желудка

Показатель

Группа

Больные ссочетанными ЯЖ (n=32)

Больные со вторичными ЯЖ (n=38)

Больные собычными ЯЖ (n=20)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1

Наличие H. pylori

30

93,8

28

73,7

14

70,0

2

Наличие Candida spp.

5

15,6

20

52,6

6

30,0

3

КОЕ/мл

4·105 ±104

4,2·104±1,2·103

6·104 ±104

Таблица. 2

Секреторная активность желудка при сочетанных ивторичных язвах желудка

Уровень кислотности

Количество больных,%

Сочетанные ЯЖ

Вторичные ЯЖ

Гипосекреция

43,5

12,5

Нормосекреция

56,5

75,0

Гиперсекреция

0

12,5

Изолированные от больных всех трех групп штаммы НР имели типичные свойства: культивировались только в микроаэрофильных условиях, на кровяном хеликобактерном агаре давали рост на 4–6 сутки инкубации при 37º С в виде мелких прозрачных колоний, были грамотрицательны, имели спиралевидную форму в нативном материале и палочковидную в чистой культуре, в старых культурах приобретали кокковидную форму, обладали оксидазной, каталазной, уреазной активностью. Изученные штаммы НР были чувствительны к большинству испытанных антимикробных препаратов, в частности, к метронидазолу, пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, тетрациклинам, нитрофуранам и др. Резистентность хеликобактеров отмечена к ристомицину, налидиксовой кислоте, колистину и амфотерицину В. Тестирование чувствительности культур к антимикробным препаратам, применяемым для эрадикации НР, показало, что все испытанные штаммы сохраняли высокую чувствительность к амоксициллину, кларитромицину, метронидазолу, тетрациклину, азитромицину, фуразолидону, де-нолу.

Таким образом, НР принимают участие в развитии как сочетанных, так и вторичных язв желудка, однако на их дальнейшее течение оказывают влияние наряду с НР и другие факторы, в частности состояние моторики и секреторная активность желудка, что необходимо учитывать при диагностике, а также при планировании и проведении терапевтических мероприятий и хирургических вмешательств. Представленные данные указывают на необходимость проведения соответствующих антихеликобактерных мероприятий, в частности, целенаправленной антимикробной терапии в предоперационном периоде. Это будет способствовать уменьшению воспалительных явлений в области язвы, снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Основной задачей планового оперативного лечения при язвенной болезни является создание в послеоперационном периоде условий для ликвидации факторов агрессии в гастродуоденальной области с одновременным снижением летальности и максимальным уменьшением побочных эффектов. При язве желудка — это воздействие на зону язвенного инфильтрата, что в дальнейшем позволяет нормализовать трофические нарушения и создать условия для стабилизации гистоструктурных изменений в СОЖ [3, 7, 10].

Неотъемлемым этапом подготовки больного к операции является проведение курса противоязвенной терапии, способствующего не только уменьшению раздражающего действия на слизистую желудка и 12-перстной кишки кислотно-пептического фактора, но и направленного на ликвидацию хеликобактерного обсеменения [6].

В предоперационном периоде хеликобактерное заселение слизистой оболочки антрального отдела желудка нами было выявлено в 93,8 % случаев при сочетанных и 73,7 % вторичных язвах желудка. Установлено, что НР-обсемененность после операции не только соответствует исходному уровню, но и имеет тенденцию к нарастанию в антральном отделе и в своде желудка. Сохранившаяся бактериальная инвазия в послеоперационном периоде снижает физиологическую резистентность покровного эпителия, затрудняет репаративные процессы, способствует развитию эрозивного антрального гастрита и дуоденита, других осложнений. Поэтому весьма важную роль играет предоперационная эрадикация НР с использованием стандартных схем, учитывая достаточно высокую чувствительность выделенных культур к противохеликобактерным препаратам [3, 10].

Выводы

  1. Уровень пораженности хеликобактерами при сочетанных язвах (93,8 %) достоверно превышает таковой при вторичных язвах (73,7 %). Обсемененность СОЖ хеликобактерами при сочетанных язвах (4·105±104 КОЕ/мл) также достоверно была выше, чем при вторичных язвах (4,2·104±1,2·103 КОЕ/мл).
  2. Helicobacterpylori принимает участие в развитии как сочетанных, так и вторичных язв желудка, однако на их дальнейшее течение наряду с НР оказывают влияние и другие факторы, в частности состояние моторики и секреторная активность желудка, что необходимо учитывать при диагностике, а также при планировании и проведении лечебных мероприятий, включая и хирургические вмешательства.
  3. У больных с сочетанными и вторичными язвами желудка целесообразно проведение антихеликобактерной эрадикационной терапии в предоперационном периоде, что способствует уменьшению воспалительных явлений в области язвы, снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Литература:

  1. Баженов Л. Г., Перепелова И. Н. Выделение и идентификация Хеликобактер пилори при гастродуоденальной патологии: Методические рекомендации. — Ташкент, 1994. — 14 c.
  2. Баженов Л. Г. Helicobacter pylori при гастродуоденальной патологии: выделение, микроэкология и чувствительность к антимикробным факторам: Дисс. … д-ра мед. наук. — Ташкент, 1998. — 222 с.
  3. Беляева Н. А. Инфицированность Helicobacter pylori и эффективность эрадикации в хирургии желудка: диссертация... кандидата медицинских наук: Саранск, 2004. — 120 с.
  4. Ермашкевич С. Н. Влияние Helicobacter pylori инфекции на развитие постгастрорезекционного анастомозита у больных, оперированных по поводу гастродуоденальных язв. Новости хирургии, 2008 — № 4. — С.35–40.
  5. Турсуметов А. А. Пути оптимизации хирургического лечения сочетанных и вторичных язв желудка: Автореф. Дисс. …д-ра мед. наук.Ташкент 2009; 30с.
  6. Хайбуллин А. М. Профилактика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у хирургических больных: диссертация... кандидата медицинских наук: Уфа, 2008. — 103 с.
  7. Циммерман Я. С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. М.: МЕДпресс — информ.-2013.-224с.
  8. Basso D., Plebani M., Kusters J. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter, 2010, Vol.15, Issue Suppl.1, P.14–20.
  9. Blomgren L. G. M. Perforated peptic ulcer: long-term results after simple closure in the elderly.// World. J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 412–416.
  10. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht 3–2005 Consensus Report.// Europen Gastroeterology Review. — 2005. — P.59–62.
  11. Tucker T., Gray B., Eaton K., Merchant L. Helicobacter pylori Induction of the Gastrin Promoter Through GC-Rich DNA Elements. Helicobacter, October 2010, Volume 15, Issue 5, P. 438–448.
Основные термины (генерируются автоматически): язв желудка, вторичных язвах, вторичных язв желудка, helicobacter pylori, секреторная активность желудка, вторичных язвах желудка, слизистой оболочки желудка, язвенной болезни, 12-перстной кишки, язвы желудка, язвами желудка, вторичными язвами желудка, сочетанных язвах, язвенной болезни желудка, Обострения язв желудка, возникновение язв желудка, Сочетание язвы желудка, возникновение язвы желудка, частоты послеоперационных осложнений, язвенной болезнью желудка.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос