Половое созревание — генетически детерминированный процесс, обеспечивающий переход морфофункционального состояния организма от детства к зрелости. На сроки начала и темпы полового созревания оказывают влияние как генетические, так и множество разнообразных эндо- и экзогенных факторов. Их чрезмерно сильное или продолжительное воздействие может привести к нарушениям процесса полового созревания в течение этого важного периода онтогенеза. Одной из форм таких нарушений, представляющих значительные трудности для практикующих врачей, является преждевременное половое развитие (ППР). Для пациенток с полной, истинной формой ППР характерно опережение физического развития и костного возраста более чем на 2 года. [2, 8]
Преждевременным половым развитием является появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет, что принято в европейских популяциях и подтверждено исследованиями в узбекской популяции.
Распространенность преждевременного полового развития зависит от нозологического варианта, пола и возраста. Гонадотропин зависимые формы ППР встречаются у девочек значительно чаще, чем у мальчиков. По данным мировой литературы распространенность центральных форм ППР у девочек до 2 лет составляет 0,5 случаев: 10000 детского населения, от 2 до 4 лет — 0,05:10000, от 5 до 9 лет — 8:10000. Среди мальчиков ППР встречается реже вне зависимости от возраста — 0,05:10000.
В некоторых странах, в частности в США, половое созревание расценивается преждевременным при наличии любых его признаков у девочек белой расы до 7 лет и негроидной расы до 6 лет жизни [1].
В основу классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию патогенетического процесса в системе гипоталамус — гипофиз — гонады — надпочечники.
Выделяют истинные или центральные формы заболевания, патогенез которых обусловлен преждевременной активностью центральной части гонадостата: гипоталамо-гипофизарной системы. Повышение секреции половых стероидов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами. [1, 3]
Ложные или периферические формы ППР обусловлены преждевременной секрецией половых гормонов опухолями половых желез или надпочечниками, независимой от секреции гонадотропинов.
Помимо этого, выделяются так называемые парциальные (неполные) формы ППР, характеризующиеся изолированным развитием вторичного оволосения (преждевременное пубархе) и изолированным увеличением молочных желез у девочек (преждевременное телархе) [10].
Классификация ППР (по ESPE, 2007 г.):
- Гонадотропинзависимое ППР обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы:
Гипоталамическая гамартома (эктопия гипоталамической ткани, вызванная патологией миграции нейронов в эмбриональном периоде).
Объемные образования головного мозга (глиомы и арахноидальные кисты хиазмально-селлярной области и дна 3 желудочка).
Органическое поражение ЦНС.
Идиопатическое ППР.
- Гонадотропин-независимое преждевременное половое развитие обусловлено активацией стероидсекретирующих элементов гонад без участия гонадотропинов:
у девочек
синдром МакКьюна-Олбрайта-Брайцева
персистирующие фолликулярные кисты
у мальчиков
ХГЧ-секретирующие опухоли (герминомы)
тестотоксикоз
- Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной секрецией половых стероидов надпочечниками или опухолью.
Изосексуальное ППР обусловлено секрецией андрогенов у мальчиков, эстрогенов у девочек
у девочек
эстрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников
у мальчиков
андрогенпродуцирующие опухоли яичек или надпочечников
врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы или 11β-гидроксилазы
Гетеросексуальное ППР обусловлено повышенной секрецией андрогенов у девочек, эстрогенов у мальчиков
у девочек
андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников
врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы или 11β-гидроксилазы
у мальчиков
эстрогенпродуцирующие опухоли яичек или надпочечников.
- Изолированные формы преждевременного полового развития:
Изолированное преждевременное телархе
Изолированное преждевременное адренархе.
Клиническая картина. Истинное гонадотропинзависимое преждевременное половое развитие всегда бывает полным, т. е. у девочек после увеличение молочных желез и ускорения темпов роста появится половое оволосение и наступит менархе, а у мальчиков наряду с увеличением гениталий и ускорением роста будет происходить рост яичек. При ложном половом развитии у мальчиков по тем или иным причинам происходит андрогенизация, однако нет стимулирующего воздействия ФСГ на гонады, вследствие чего не отмечается роста объема яичек. У девочек при изосексуальном ложном половом развитии эстрогенизация не приводит к наступлению менархе. Возможны менструалоподобные кровотечения при кистах яичников или при синдроме МакКьюна–Олбрайта-Брайцева, обусловленные резкими колебаниями уровня эстрогенов, но которые никогда не бывают циклическими [4, 5, 6].
Диагностика ППР происходит поэтапно. На первом этапе необходимо констатировать наличие преждевременного полового развития, выделить группу неполных форм, т.н. преждевременным половым развитием необходимо установить нозологический вариант с целью определения тактики лечения, а также стимуляционные пробы с гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ) позволяет дифференцировать гонадотропинзависимые формы ППР от гонадотропин-независимых и от изолированного телархе у девочек [7, 9].
Цель и задачи исследования. Исследования эпидемиологии истинных форм ППР и качества оказания диагностической и терапевтической помощи в РУз:
1. Изучить распространенность и заболеваемость истинных форм ППР у детей, подростков и взрослых по ретроспективным данным.
2. Оценка качества диагностики у детей, подростков и взрослых с истинными формами ППР.
3. Анализ ведения и качества лечения детей, подростков и взрослых с истинными формами ППР.
Методы исследования. Исследование планируется провести у детей, подростков и взрослых с истинным ППР, получавших стационарное лечение в отделении детской эндокринологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эндокринологии в 2014-2016 гг., и амбулаторное лечение в кабинете педиатра эндокринолога поликлинике РСНПМЦЭ, а также из архивных материалов историй болезней РСНПМЦЭ за последние 10 лет и ежегодные отчеты областных эндокринологических диспансеров.
- Создание протокола исследования для регистрации и мониторинга детей, подростков и взрослых с истинным ППР.
- Выкопировка данных архивных материалов историй болезней за последние 10 лет в РСНПМЦЭ и ежегодные отчеты областных эндокринологических диспансеров.
- Обследование больных согласно разработанной анкете с учетом анамнеза и клинических (рост, вес, с расчетом SDS, расчет скорости роста, с занесением в листы росто-весовых перцентильных кривых, ИМТ); гормональных (ЛГ, ФСГ, эстрогены, пролактин, 17ОНР, ДГЭА/ДГЭАс,); инструментальных (рентгенографии кистей с определением костного возраста, УЗИ, МРТ гипофиза, КТ надпочечников); консультации (невропатолога, гинеколог / уролог, генетик); определение кариотипа.
- Стимуляционные пробы с гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ); проба с диферилином.
Литература:
- И. И. Дедовисоавт., 2002; Quigley С.А., 1997; Herter L. Det al., 2002; Wales J. K. H. et al.,2003. — с. 17-22.
- Prete G., Couto-Silva A., Trivin. C. et al. Idiopathic central precocious puberty in girls: presentation factors // PMC. 2008.
- Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекология детей и подростков. СПб, 1988. 295 c.
- Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. 232 с.
- Jospe N. Precocious Puberty. MD, 2012. www.merckmanuals.com.
- Kotwal N., Yanamandra U., Menon A. S. et al. Central precocious puberty due to hypothalamic hamartoma in a six-month-old infant girl // PMC. 2012.
- Upreti V., Bhansali A., Mukherjee K. K. et al. True precocious puberty with vision loss // PMC. 2009.
- Pagon R. A., Adam M. P., Bird T. D. et al. GeneReviews™, Russell-Silver Syndrome. University of Washington, Seattle, 1993–2013.
- Stephen M. D., Zage P. E., Waguespack S. G. Gonadotropin-Dependent Precocious Puberty: Neoplastic Causes and Endocrine Considerations // PMC. 2011.
- Berberoglu M. Precocious Puberty and Normal Variant Puberty: Definition, etiology, diagnosis and current management // J. Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009, June, 1(4): 164–174.
