Особенности течения острого вирусного гепатита С у лиц возрастной группы старше 50 лет

У лиц, страдающих ВГС, в возрасте старше 50 лет, более длительно держится интоксикационный и холестатический синдромы, регенерация печеночной мезенхимы происходит значительно дольше. Все это требует более тщательного и взвешенного подхода в проведении диагностики и лечения.

Ключевые слова: острый гепатит С, гипербилирубинемия, активность трансаминаз, холестаз, гепатомегалия.

In patients suffering from hepatitis C, in the age 50 years is longer holds intoxication and cholestatic syndromes. Liver regeneration occurs mesenchyme much longer. All this requires more careful and balanced approach to diagnosis and treatment.

Key words: Acute hepatitis C, hyperbilirubinemia, transamise activity, cholestasis, hepatomegaly.

Хронический гепатит С (ХГС) широко распространен по всему миру и является важнейшей проблемой здравоохранения многих стран. Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается до 500 млн. человек, больных вирусным гепатитом С [1,3,4]. Источниками HCV являются больные острым и хроническим гепатитом. Основным фактором риска заражения гепатитом С у пожилых людей являются проведенные ранее гемотрансфузии[2,5].Длительная бессимптомная персистенция вируса С, стертые клинические проявления заболевания приводят к позднему обращению больных к врачу, вследствие чего ХЗП выявляется у пожилых нередко в далеко зашедших формах. Течение ХГС постепенно прогрессирует в ЦП, а в ряде случаев – в ГЦК [6,7].

Цель работы: Выявить клинико-лабораторные особенности течения острого вирусного гепатита С у лиц старше 50 лет.

Mатериал и методы исследования. Комплексное обследование и динамическое наблюдение больных проводилось накафедре инфекционных болезней КРСУ, на базе Республиканской Клинической Инфекционной Больницы в период с 2005 по 20010 гг. Нами обследовано 43 больных острым гепатитом С возрастной группы старше 50 лет, у 38 из них была желтушная и у 5 безжелтушная форма болезни. Заболевание чаще протекало в среднетяжелой и легкой формах.

Всем больным проведены стандартные биохимические анализы: определение уровня билирубина крови и его фракций по Иендрашеку, определение активности трансаминаз АЛТ, АСТ. При необходимости исследовали кровь на протромбиновый индекс, свертывающую систему, белок и белковые фракции, щелочную фосфотазу и холестерин.

Маркеры гепатитов: HBsAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HВcIgG, и anti-HCV IgG исследовались методом иммуноферментного анализа (ИФА).

РНК вируса гепатита С (RNAHCV) и ДНК вируса гепатита В (DNAHBV) в сыворотке крови определяли с помощью полимеразной цепной реакции.

Для выявления портальной гипертензии проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости, допплеровское исследование. Степени фиброза печени определяли с помощью аппарата «Фиброскан».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием Statsoft «Statistica ». В случае нормального распределения признака для сравнения использовался параметрический метод – t-критерий Стьюдента, обозначался &#;. В случае, когда распределение признака не было нормальным, для сравнения использовался непараметрический метод – критерий Вилкоксона, обозначался &#;&#;. Различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Больные в стационар поступали в среднем на 7,0±0,5 день, для клиники болезни были характерны жалобы на потемнение цвета мочи (41 чел.), желтушность кожи и склер (38 чел.), снижение аппетита (29 чел.), боль в правом подреберье (18 чел.) и эпигастрии (8 чел.), тошноту (15 чел.) и рвоту (5 чел.), нарушение сна (8 чел.), кожный зуд (6 чел.). Средняя продолжительность преджелтушного периода – 6,5±0,6 дней. Протекал он чаще по диспепсическому (14 чел., 35,9%), гриппоподобному (7 чел., 17,9%), астеновегетативному (1 чел. – 2,6%) вариантам, смешанный вариант выявлен у 9 (23,1%) больных, начало болезни с желтухи проявлением было у 8 чел. (20,5%).

На момент поступления больных в стационар степень тяжести состояния оценена чаще как среднетяжелая (рис.1).

Рис.1. Тяжесть состояния при поступлении больных в стационар (абс. числа)

У половины больных (22 чел.) выявлялась желтуха средней степени выраженности, у 9 – низкой и у 2 выраженной. При обследовании у половины больных (21 чел.) имелась небольшая болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. У 42 из 43 больных пальпировалась увеличенная печень, у 16 – селезенка. Край печени выступал, в среднем, ниже реберной дуги на 3,5±0,4 см.

Желтушный период составлял 16,8 ± 0,2 дней. Продолжительность периода интоксикации составила 5,7± 0,6 дней. Учитывая возраст, все больные проходили ультразвуковое исследование органов брюшной полости при поступлении и через 4 недели (табл.1).

На первой неделе лечения отмечалось достоверное увеличение размеров правой и левой доли печени по сравнению с нормальными. Размер селезенки у больных на первой неделе достоверно отличался от нормы. Толщина стенки желчного пузыря на первой неделе достоверно отличалась от нормы (Р<0,01). На четвертой неделе сохранялась гепатомегалия, размер селезенки достоверно отличался от нормы.

Следовательно, выраженность и длительность сохранения явлений гепатоспленомегалии находятся в прямой зависимости от возраста пациента.

Толщина стенки желчного пузыря, косвенно отражающая воспалительные изменения желчевыводящих путей, достоверно изменяется у пациентов старшей группы.

Как показал анализ периферической крови, острая форма вирусного гепатита С сопровождается достоверным увеличением абсолютного количества лимфоцитов (1,9±0,2х10⁹/л) по сравнению с группой доноров (1,6±0,1х10⁹/л). Имеет место увеличение абсолютного количества моноцитов (13,9±0,7%) по отношению к норме.

Таблица 1

Ультразвуковые показатели у больных острым гепатитом С (М±m)

Содержание билирубина и его фракций у больных острым гепатитом С в возрастной группе старше 50 лет представлено в табл. 2.Как видно из табл. 2 и 3 в течение 3 недель лечения показатели всех фракций билирубина превышали показатели нормы.

Тимоловая проба была достоверно выше нормы (p<0,05) на первой неделе и составила 4,16±0,32 ед против 2,3±0,2 ед в норме. В последующем ее показатели не отличались от нормы. Следовательно, острая форма HCV-инфекции у больных этой возрастной группы сопровождается слабовыраженной мезенхимально-воспалительной реакцией.

В острую фазу гепатита С закономерно повышается активность трансаминаз. Повышение АЛТ часто предшествует клиническим проявлениям и служит первым основанием для целенаправленного обследования больного [Alberti A., etal., 1992].

Таблица2

Показатели гипербилирубинемии в динамике у больных острой формой HCV-инфекции (М±m)

Примечание: p– в сравнении с группой доноров

Таблица 3

Продолжительность периода гипербилирубинемии у больных острой формой HCV-инфекции (М±m)

При сравнении гиперферментемии АСТ и АЛТ получены следующие данные (табл.4) на первой неделе наблюдения отмечалось 19-кратный рост уровня активности АСТ, показатели активности АЛТ в 24 раза превышали показатели нормы.

На третьей неделе наблюдения замечено снижение активности печеночных трансаминаз: уровень активности АСТ составил 4,2 нормы, а АЛТ в 6,8 раз превышал активность фермента группы доноров.

Таблица 4

Показатели гиперферментемии в динамике больных острым вирусным гепатитом С в зависимости от возраста (М±m)

Примечание: p– в сравнении с группой доноров

При анализе биохимических показателей холестаза (табл.5) установлено отсутствие достоверного отличия от нормы уровня β-ЛП, достоверное повышение активности щелочной фосфатазы в первые 2 недели болезни и активности γ-ГТП на протяжении всего периода пребывания больных в стационаре.

Таблица 5

Биохимические показатели холестаза у больных острым вирусным гепатитом С (М±m)

Показатель	Неделя	Больные (n=43)	Доноры (n=40)
β-ЛП, ед./л	1	51,7±4,36 p>0,05	41,2±4,11
	2	45,2±4,24 p>0,05
	3	48,4±4,27 p>0,05
ЩФ, ед.	1	246,6±24,6 p<0,05	159,3±13,8
	2	194,3±18,7 p<0,05
	3	153,4±14,7 p>0,05
γ-ГТП, ед.	1	126,3±12,5 p<0,05	49,3±4,64
	2	98,7±8,23 p<0,05
	3	85,4±7,38 p<0,05

Примечание: p– в сравнении с группой доноров

Заключение. Таким образом, для больных возрастной группы старше 50 лет характерны преимущественно среднетяжелое течение заболевания, более частое наличие жалоб, отражающих интоксикационный и холестатический синдромы, более частое присутствие сопутствующей соматической патологии, более продолжительный преджелтушный период, чаще протекающий по диспепсическому и смешанному вариантам, как правило – более выраженная гепатомегалия, чаще отмечается спленомегалия, более длительный желтушный период и продолжительность интоксикационного синдрома, чаще присутствуют воспалительные изменения желчевыводящих путей с быстрой динамикой восстановления, достоверно больший уровень общего и прямого билирубина и более длительный период гипербилирубинемии, слабая мезенхимально-воспалительная реакция, менее выраженная гиперферментемия, но большая продолжительность периода повышения печеночных трансаминаз, чаще присутствуют биохимические маркеры холестаза.

Литература:

1. Волошина Н.Б. Вирусный гепатит С: Руководство для врачей; - СПб, 2008: С.22.
2. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парантеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗРФ, 2003.-384с.
3. Шахгильдян И.В. Вирусные гепатиты1Bs и С в России: эпидемиологическая характеристика' и основные направления их профилактики / И.В. Шахгильдян // Инфекции передаваемые половым путем. 2007. - №6. - С. 14-17.
4. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М.: «ГОЭТАР-Мед», 2002. - 864 с.
5. Horiike N., Masumoto T., Nakanishi К., et al: Interferon therapy for patients more than 60 years of age with chronic hepatitis C. J GastroenterolHepatol 1995, 10:246-249.

6. Poynard T., Bedossa P., Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in payients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR and DOSIVIR groups // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 825-832.

7. Serfaty L., Aumaitre H., Chazouilleres O. et al. Determination of outcome of hepatitis С virus-related cirrhosis // Hepatology. 1998. - Vol. 27. - P. 1435-1440.
8. Jorge A., Marrero and ANNA S.F. Lok Newer Marcers for Hepatocellular Carcinoma // Gastroenterology. 2004. - Vol. 127. - № 5 (suppl 1). - SI 13-S119.