Изучение влияния вирусного гепатита С на фетоплацентарный комплекс



Ключевые слова: вирусный гепатит, беременность, фетоплацентарный комплекс.

Актуальность. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 185 миллионов людей во всем мире живут с ВГС. Согласно данным последних исследований, от заболеваний, связанных с ВГС, во всем мире ежегодно умирают около 700 000 человек [1]. Распространенность ВГС в Восточной Европе и Центральной Азии составляет, соответственно, 2,9 % и 3,8 %. В Республике Узбекистан заболеваемость вирусными гепатитами имеет тенденцию динамического снижения. В 2010 году по сравнению с 1990 годом заболеваемость вирусными гепатитами снизилась в 8,2 раза и составила 107,7 против 882,0 на 100 тыс. населения. В 2010 г. по сравнению с 2009 годом заболеваемость вирусными гепатитами снизилась на 18,6 %.

Однако, несмотря на это, мероприятия по борьбе с вирусными гепатитами нуждаются в дальнейшем совершенствовании, особенно в части раннего выявления больных, лабораторной дифференциальной диагностики, лечения больных острыми и хроническими формами гепатитов [15].

Рост заболеваемости ВГС неизбежно приводит к большему вовлечению в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста, и в том числе беременных [2, 5, 7, 9]. В связи с этим в настоящее время проблема вирусных гепатитов, особенно с парентеральным механизмом передачи возбудителей, не только остается актуальной, но и еще более обострилась [8].

Беременность при вирусных гепатитах чаще всего осложняется развитием анемии (84 %), фетоплацентарной недостаточности (52 %), угрозой прерывания беременности (56 %), преждевременными родами (54 %). В родах возрастает частота аномалий родовой деятельности и кровотечений в раннем послеродовом периоде [2].

У беременных женщин, страдающих вирусными гепатитом С, отмечено относительное увеличение отягощенного течения родов (60,5 %): учащение дородового излития околоплодных вод (29 %), слабость родовой деятельности (8 %), наличие плоского плодного пузыря (5,5 %) и др. [1, 3, 6, 9]. Причиной этих осложнений является способность вирусов поражать ткани плаценты с развитием эндотелиопатий и нарушением местного и общего иммунитета [10–12].

Вирусный гепатит C (ВГС) — одна из актуальных проблем здравоохранения в связи с высокой частотой формирования заболеваний печени. Остается недостаточно изученной и проблема влияния вирусного гепатита на течение беременности [2, 8].

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. При тяжелом течении ВГC у беременных наблюдается угнетение функции фетоплацентарной системы, выражающееся колебанием уровней фетоплацентарных гормонов, что обусловлено снижением антитоксической функции печени и плаценты. Степень тяжести указанных нарушений коррелирует с этиологией, длительностью инфекционного процесса и развитием акушерской и перинатальной патологии [2; 7].

Цель данного исследования — изучение состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с вирусным гепатитом С.

Материал и методы. Функциональное состояние ФПК определено у 54 беременных женщин. Основную группу составили 34 женщины, контрольную группу — 20 женщин. В основную группу были включены беременные женщины с вирусным гепатитом С с острым и хроническим течением. Группу контроля составили пациентки без вирусного гепатита.

Исследования включали: определение биофизического профиля плода (БФПП), ультразвуковое исследование (фетометрия), исследование гормонов плаценты. Изучение гистологической структуры плаценты выполняли стандартизированным методом. Забор материала проводили сразу после родов. Образцы тканей фиксировали в 10 % растворе формалина и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Статистический анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statistica 8.0. (Statsoft, США).

Результаты исследования. Возраст беременных женщин группы обследования находился в пределах от 17 до 39 лет, средний возраст составил 28±2,7 г.

Исследование проводилось на базе Андижанского Областного перинатального центра. Всем беременным проводилось стандартное общеклиническое обследование.

Угроза прерывания беременности в исследуемых группах встречалась в 48,02±1,37 % случаев, статистически значимо (р<0,001) превышая данный показатель в контрольной группе (20,72±1,28 %).

По данным зарубежных авторов, частым и грозным осложнением беременности является гестоз [4, 10, 11]. Частота гестоза среди беременных составляет от 7 до 16 % [11]. Нами получено, что преэклампсия, в том числе наиболее тяжелые ее проявления, достоверно чаще (р<0,0001) отмечался в основной группе исследования. Плацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода, по данным собственного исследования, составила 32 %. Нами были проанализированы исходы беременности и родов у всех пациенток, страдающих вирусным гепатитом С. Анализ исходов родов показал, что в основной группе частота осложнений достоверно выше (р<0,0001), чем в группе сравнения.

Проведенное УЗ-исследование показало, что в сроке 28–31 неделя отмечается достоверное снижение по сравнению с контролем таких параметров плода как бипариетальный размер, диаметр груди, диаметр живота, длина бедренной кости (БПР, ДГ, ДЖ и ДБ), выявленное у беременных с ВГС (табл. 1).

В сроке 35–38 недель беременности БПР плода достоверно (р<0,05) снижался у всех беременных с ВГС. ДЖ и ДБ плода в динамике беременности достоверно не различались, но прослеживалась тенденция к их уменьшению. При сравнении средних величин показателей массы плода в процессе гестации наблюдалась тенденция к отставанию данного параметра от показателя группы контроля.

Фетометрия у женщин с ВГС в III триместре беременности показала, что задержка внутриутробного развития плода трех степеней была диагностирована в основной группе пациенток, тогда как в группе контроля диагностирована только первая степень в 1,7 % случаев.

Изучение уровня плацентарного лактогена (ПЛ) показало, что в сроке 28–31 неделя в группе с ВГС происходит повышение уровня ПЛ до популяционных показателей.

В сроке 35–38 недель уровень ПЛ в группах с хроническим течением ВГС достоверных отличий от контроля не имел, но у пациенток с острым течением ВГС в 1,5 раза ниже показателя контроля.

На 18–22 неделях беременности установлено повышение уровня эстриола (Э3) в основной группе с ОВГС. В сроке 28–31 неделя у женщин с ХВГС средние показатели были ниже контрольных значений, тогда как при ОВГС отмечено повышение данного показателя. По мнению В. Л. Тютюнник и соавт. [12], резкое увеличение концентрации Э3 есть результат стрессовой реакции организма матери и плода на вирусную инфекцию. В сроках 35–38 недель во всех группах содержание Э3 в сыворотке крови продолжало повышаться без достоверных различий концентраций данного показателя. В то же время у беременных с ХВГС выявлено незначительное снижение уровня Э3 по сравнению с контролем.

Уровень Р-ХГЧ у пациенток основной группы был ниже по сравнению со здоровыми беременными практически на всех сроках беременности. Так, в сроке 28–31 неделя у женщин с ОВГС — на 11,6 % ниже показателя контроля.

Таким образом, изменение параметров ПЛ, Р-ХГЧ и Э3 при сочетании беременности и вирусного гепатита у беременных можно рассматривать как истощение компенсаторно-приспособительных механизмов и напряжённой функциональной активности фетоплацентарной системы [1, 3].

Морфологическое исследование плацент показало, что толщина плаценты в группе с ВГС имела тенденцию к уменьшению, максимально выраженную при ХВГС, снижались средние значения масс плацент. Макроскопически плаценты характеризовались выраженностью инволютивных проявлений — участков фибриноидного некроза и кальцификации, чаще встречались инфаркты и псевдоинфаркты. При оценке степени зрелости плацент в исследуемых группах отмечена тенденция к более раннему созреванию и «старению» плацент в основной группе. При сроке гестации 37–38 недель I степень зрелости плаценты наблюдалась в 50,0 % случаев у женщин с ОВГС против 20,0 % в контроле.

Результаты гистологического исследования показали выраженные поражения плацент, отмечались явления плацентита вирусной этиологии. Так, у женщин с острым течением ВГ выявлены воспалительные изменения: при ОВГС у 1 — плацентит. При ХВГС плацентит — у 1; децидуит — у 2, хориоамнионит — у 1.

Нарушение метаболизма фетоплацентарной системы, ее гормональная активность и наличие инфекционной патологии играют роль в задержке роста и развития плода при вирусных гепатитах у матери [6]. ФПН развилась у 77,3 % женщин с ВГ, риск ее развития был в 10,2 раз выше, чем в контроле.

ФПН диагностировалась как компенсированная у 4,5 % — с ОВГС, 10,6 % — с ХВГС.

Субкомпенсированная форма — ОВГС — 1,5 %, ХВГС -3,0 %. ЗВУР плода трех степеней была у 5,9 % с ХВГС, у 7,2 % — с ОВГС.

Вывод. На основании проведенного исследования, можно считать, что вирусный гепатит С у беременных приводит к нарушению функции фетоплацентарной системы, ее гормональной активности. Это, в свою очередь, может быть причиной акушерских и перинатальных осложнений. По этой причине женщины с вирусным гепатитом С должны пройти предгравидарную подготовку, быть осведомлены об осложнениях гестации, а также войти в группу риска по акушерским патологиям.

Литература:

1. Арямкина О. Л. Клинико-эпидемиологическая проблема хронических вирусных гепатитов и циррозов // Проблема инфекции в клинической медицине: мат-лы науч. конф. VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням. — СПб., 2002.— С. 21–22.
2. Безнощенко Г. Б., Сафонов А. Д., Яркое А. Н. Желтухи у беременных. — М.: Мед. книга, 2004. — 74 с.
3. Белозеров Е.С, Иоанниди Е. А. Вирусный гепатит. — М.: Элиста: Алл «Джангар», 2004. — 160 с.
4. Буданов П. В. Ведение беременных с вирусной инфекцией // Мать и дитя: мат-лы науч. форума. — Екатеринбург, 2010. — С. 47.
5. Венцковский Б. М., Запорожан В. Н., Сен-чук А. Я. и др. Гестозы. — М., 2005. — 312 с.
6. Ершова О. Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи и совершенствование профилактики этой инфекции: автореф. дис. д-ра мед. наук.- М., 2006. — С. 24–25.
7. Кастравец И. Ю. Беременность и роды при хроническом гепатите В. // Мать и дитя: мат-лы X юбил. Всерос. науч. форума. — М., 2009. — С. 85–86.
8. Макацария А. Д., Долгушина Н. В. Вирусные инфекции у беременных: рук-во для врачей. — М., 2004.— С. 47–63.
9. Онищенко ГГ Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году». — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. — 456 с.
10. Погромская М. Н. Сравнительная характеристика вирусных гепатитов В и С у беременных и их влияние на роды и здоровье новорожденного: автореф. дис....канд. мед. наук. — СПб., 2000. — 19 с.
11. Репина М. А. Преэклампсия и материнская смертность: монография. — СПб.: СПбмапо, 2005. -208 с.
12. Сидорова И. С., Макаров И. О., Матвиенко Н. А. Внутриутробные инфекции: учебное пособие. — М.: Мед. информ. агентство, 2006 -176 с.
13. Тютюнник В. Л., Михайлова О. И., Меджидова М. К., Курчакова Т. А., Кан Н. Е. Профилактика и лечение преждевременных родов. Фарматека, 2014. № 4. С. 62–67.
14. Zanetti A. R., Tanzi Е., Semprini А. Е. Hepatitis C in pregnancy and mother -to -infant transmission of HCV congenital and other related infectious disease of the newborn. Ed. Isa K. Mushahwar. — 2007. — P 153–171.
15. http://uzssgzt.uz/cgi-bin/main.cgi?lan=r&raz=4&god=2012&mes=2&id=2223