До настоящего времени не выяснены точные причины перерождения гепатоцитов, но наработанные данные позволяют определить основные механизмы поломки регулирования жирового обмена [2].
Процесс начинается с развития инсулинорезистентности (так называется сниженная чувствительность к гормону инсулину) [3,4]. Всем известно его сахароснижающее свойство, но мало кто обращает внимание на роль инсулина в иммунитете.
В данном случае «непослушные» клетки-киллеры (макрофаги), обязанные устранять чужеродные бактерии, действуют на гепатоциты и нарушают в них окисление жировых кислот. Кроме того, выделяются вещества, активно поддерживающие хронический воспалительный процесс и стимулирующие разрастание рубцовой ткани [1, 2, 3].
Доказана роль генетических причин в развитии стеатогепатита.
В результате в клетках печени при стеатогепатите появляются пузыри с жировыми включениями, которые сдавливают и не дают нормально работать клетке, а вокруг разрастается соединительная ткань перегородок. Чем выраженнее идет этот процесс, тем ближе состояние к циррозу печени.
В зависимости от определяющих основных причин принято выделять два вида стеатогепатита: алкогольный стеатогепатит и неалкогольная жировая болезнь печени [1,2]. Симптомы мало отличаются. Диагностика строится на основании расспроса пациента, биохимических тестов, данных УЗИ.
Основным методом диагностики стеатогепатита является гистологическое исследование биоптата печени. Гистологические изменения в печени характеризуются жировой дистрофией гепатоцитов, стеатонекрозом, внутридольковым воспалением и фиброзом. Заболевания печени и желчных путей. Стеатогепатит может быть выявлен также клинико-биохимическими и инструментальными (УЗИ) методами [4].
Строго специфичных морфологических признаков, которые позволяют дифференцировать алкогольный и неалкогольный стеатогепатит, не существует. Наличие телец Маллори позволяет лишь предположить в качестве более вероятного этиологического фактора этанол.
Цель исследования: оценить сравнительные характеристики и установить дифференциальный диагноз больным алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом.
Материалы иметоды исследования: для решения поставленных задач мы обследовали 48 больных отделения диагностики в клинике АГМИ с диагнозом алкогольный стеатогепатит (АСГ). У всех больных учитывались продолжительность злоупотребления алкоголем, проводилась ультразвуковая диагностика печени и селезенки, морфологическое исследование биоптатов печени. Из биохимических показателей анализировалась гамма-глютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, нитросинтотетразомид, трансаминазы, билирубин, холестерин, триглицериды. Доказано, что нарушения углеводного и липидного обмена являются патогенетическими механизмами, ведущими к развитию СГ.
Проведенные авторами биохимические исследования и регистрация нарушений (дисфункция углеводного, липидного обменов, повышение активности ферментов и др.) не привели к выявлению нарушений, которые были бы специфичны для алкогольного или неалкогольного стеатогепатита и позволили бы провести их дифференциальный диагноз.
Результаты исследования: Сущность предлагаемого способа дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита заключается в том, что у больного с установленным диагнозом стеатогепатита проводят определение концентрации уропорфирина (УП), копропорфирина (КП) в моче, а также содержание копропорфирина и протопорфирина (ПП) в кале и при:
− содержании КП в кале, превышающем 16 нмоль/г сухой массы, и/или содержании ПП в кале, превышающем 36 нмоль/г сухой массы, на фоне нормальной или повышенной концентрации УП и КП в моче диагностируют АСГ;
− концентрации КП в моче, превышающей 125 нмоль/сут, на фоне нормальной концентрации УП в моче (≤45 нмоль/сут,), нормального содержания КП (≤16 нмоль/г сухой массы) и ПП (≤36 нмоль/г сухой массы) в кале диагностируют НАСГ.
В случае, если анализы больного не укладываются в указанные критерии, то дифференциальную диагностику данным методом провести нельзя.
Было обследовано 24 больных (18 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 34 до 68 лет (средний возраст 52,4 года). У 19 больных диагноз «стеатогепатит» был поставлен на основе гистологического исследования печени, у 5 больных — клинико-биохимическими и инструментальными (УЗИ) методами. В разработку не включали больных с заболеваниями крови, вирусными поражениями печени, а также циррозом печени различной этиологии, хронической свинцовой интоксикацией, при которых могут возникать нарушения порфиринового обмена.
Диагноз АСГ был поставлен путем выявления признаков хронической алкогольной интоксикации с помощью экспресс-диагностики с использованием:
− модифицированного теста «Сетка Lego»,
− опросника CAGE (CongressonAlcoholandHealft, 1994),
− анкеты ПАС (Постинтоксикационный алкогольный синдром),
− теста для выявления скрытой алкогольной зависимости.
Привычку к употреблению алкоголя оценивали по рекомендациям Все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 5 больных с НАСГ. 2-ю группу составили 19 больных с АСГ.
У всех пациентов определяли уровень билирубина, активность аминотрансфераз, концентрацию в сыворотке крови общего холестерина и триглицеридов, уровень глюкозы натощак в капиллярной крови.
Экскрецию УП и КП в суточном объеме мочи определяли хроматографически-спектрофотометрическим методом с помощью тест-набора «Bio-systems» (Испания). Содержание КП и ПП в кале определяли элюционным спектрофотометрическим методом (Порфирии /Кузнецова Н. П., Панков Б. С., Чубарова А. С. и др. — М., 1981. — 192 с.). Количественный расчет фракций КП и ПП в кале осуществляли по спектрофотометрическому измерению оптической плотности на отечественном спектрофотометре СФ-24 с последующим использованием формул корреляционных коэффициентов Rimington.
Полученные данные оценивали дифференцированно и сравнивали с результатами обследования 22 практически здоровых лиц.
Приведенные ниже данные биохимического исследования больных свидетельствуют о нарушениях, регистрируемых при СГ.
Активность АлАТ от 0,8 до 3,4 мкмоль/л (в среднем 2,6±0,3 мкмоль/л, норма 0,4±0,2 мкмоль/л; р<0,001) зарегистрирована у 21 пациента (87,5 %), АсАТ от 0,6 до 2,3 мкмоль/л (в среднем 1,2±0,4 мкмоль/л, норма 0,3±0,1 мкмоль/л; р<0,001) — у 13 человек (54,2 %). Гипербилирубинемия от 36,6 до 52,2 ммоль/л (в среднем 41,8±2,2 мкмоль/л, норма 11,1±0,4 мкмоль/л; р<0,001) отмечена у 5 пациентов (20,8 %). Гипертриглицеридемия от 2,2 до 10,6 ммоль/л (в среднем 3,8±0,4 ммоль/л, норма 1,1±0,1 ммоль/л; р<0,001) выявлена у 19 больных (79,2 %). Уровень общего холестерина колебался от 5,8 до 8,9 ммоль/л (в среднем 6,8±0,2 ммоль/л, норма 4,3±0,3 ммоль/л; р<0,001). В целом по группе обследованных гиперхолестеринемия констатирована у 12 больных (50 %). Нарушения углеводного (сахарный диабет 2 типа, нарушенная толерантность к глюкозе) наблюдались у 11 больных (45,8 %).
Дифференцированная оценка показателей порфиринового обмена у 5 пациентов с НАСГ и 19 пациентов с АСГ показала следующую картину (см. табл.).
Таблица 1
|
Экскреция порфиринов смочой исодержание их вкале убольных сНАСГ иАСГ |
|
|||
|
Группы обследованных |
Содержание порфиринов вмоче, нмоль/сут |
Содержание порфиринов вкале, нмоль/г сухой массы |
|
|
|
УП |
КП |
КП |
ПП |
|
|
Норма (n=22) |
13±2,9 |
57±7,7 |
4,6±0,6 |
10,5±4,3 |
|
НАСГ (n=5) |
17,6±6,7 |
336,8±68,5 |
5,7±2,4 |
17,6±5,2 |
|
АСГ (n=19) |
150±43,8* |
126±22,9* |
32,4±5,8* |
69,7±9,4* |
|
Примечание. Условные обозначения: УП — уропорфирин, КП — копропорфирин, ПП — протопорфирин. |
||||
|
* — различия между группами НАСГ и АСГ статистически достоверны (р<0,05–0,001). |
||||
Разброс значений концентраций фракций порфиринов в группе здоровых был следующим:
− в моче: УП — от 0 до 45 нмоль/сут, КП — от 1,5 до 125 нмоль/сут;
− в кале: КП — от 0,2 до 16 нмоль/г сухой массы; ПП — от 6 до 36 нмоль/г сухой массы.
Верхние значения нормальной концентрации фракций порфиринов были взяты как критериальные для дифференциальной диагностики АСГ и НАСГ.
В группе больных с НАСГ у всех 5 пациентов значения концентрации УП в моче, содержание КП и ПП в кале не превышали верхней границы нормы, т. е. составляли: УП в моче ≤45 нмоль/сут; КП в кале ≤16 нмоль/г сухой массы; ПП в кале ≤36 нмоль/г сухой массы. Что касается концентрации КП в моче, то у всех 5 пациентов она превышала верхнюю границу, т. е. была выше 125 нмоль/сут.
В группе больных с АСГ у 13 больных из 19 содержание КП в кале превышало 16 нмоль/г сухой массы, у 17 больных из 19 содержание ПП в кале превышало 36 нмоль/г сухой массы, причем превышение верхней границы нормы по содержанию КП или ПП в кале наблюдалось у всех 19 больных. Что касается концентрации УП и КП в моче, то примерно у половины больных эти показатели были в пределах нормы, а у другой половины превышали верхнюю границу нормы.
Вывод. Основная профилактика стеатогепатитов направлена на устранение факторов их развития: умеренное употребление алкоголя сбалансированное питание своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие стеатогепатита осторожное применение токсичных для печени медикаментов с одновременным приемом гепатопротекторов.
Литература:
- Мансурова Х. Х., Мироджова Ф. Х. и соавт. (Клиническая медицина, 2005, № 4, стр.37–40)
- Мансурова Х. Х. и соавт. Некоторые показатели углеводного и липидного обмена при неалкогольном стеатогепатите. Клиническая медицина, 2005, № 6, с. 47–50.
- Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М., 1999. — С. 486–517.
- Калининой A. M. и соавт. Калининой A. M., Павлова Л. И., Корольков А. Е. и др. // Терапевтический архив. — 1988. — № 10. — С. 106–110.
