Предикты развития молниеносной формы ретинопатии недоношенных

 

Обследовано 60 детей с ретинопатией недоношенных, которые были разделены на две группы: дети с классической формой РН и дети с «плюс» болезнью. Сравнение предикторов развития двух форм РН показал отчетливую разницу между группами, а именно в отношении гестационного возраста при рождении и во влиянии хронической внутриутробной гипоксии на плод.

 

Достижения современной неонатологии с разработкой и внедрением в практику современных технологий экстракорпорального оплодотворения, совершенствованием первичной реанимации и интенсивной терапии больных новорожденных, в том числе и недоношенных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, привели к увеличению показателей выживаемости ранее нежизнеспособных, глубоко недоношенных и тяжело пострадавших внутриутробно детей. Наряду с увеличением высокотехнологических вмешательств в уходе за недоношенными, растет и число различных грозных осложнений, не редко приводящих к тяжелой инвалидизации. Показатели частоты преждевременных родов в мире не стабильны и колеблются от 5 до 12 %. В развитых странах Европы встречаемость ретинопатии недоношенных (РН) достигает 12.2–24.7 на 100000 выживших недоношенных детей, причем статистические показатели в группе недоношенных детей составляют от 9 до 47,9 %, среди глубоко недоношенных (менее28 недель) и/или с массой тела при рождении менее 1000 г они достигают 69–90 % [2, 5, 6].

В структуре инвалидности по заболеванию органов зрения у детей РН составляет от 11до 18 %, среди дошкольников этот показатель достигает 20–30 %. США ежегодно регистрируют более 500 новых случаев слепоты у детей по причине РН [1].

В 1984 году в Чикаго Международный комитет принял классификацию РН, которая в 1987 году была расширена. В соответствии с ней активная фаза ретинопатии определена пятью стадиями развития, тремя зонами локализации протяженности выявленных изменений. В 75 % случаев ретинопатия недоношенных течет по “классическому” типу, проходя последовательно вышеописанные стадии. В клинике РН различают такую форму как “плюс” болезнь (или Rush –болезнь, молниеносная РН) [2].

«Плюс» болезнь — тяжелая форма РН характеризующаяся стремительным, молниеносным и злокачественным течением. Как правило, процесс при этой форме локализуется в I-II зонах глазного дна и характеризуется увеличением диаметра и извитостью сосудов заднего полюса, расширением сосудов сетчатки и радужки [3, 4], ригидностью зрачка, более интенсивной неоваскуляризацией и пролиферацией радужной оболочки, экссудацией в стекловидное тело [5]. У детей в возрасте 33 недель гестации обнаружение широких и извитых сосудов заднего полюса позволяет прогнозировать «плюс-болезнь» [6].

Прогноз молниеносной РН крайне неблагоприятный, у всех детей развивается 3-я (пролиферативная) стадия, отслойка сетчатки наблюдается в 40–50 % случаев, даже не смотря на проведение коагуляции сетчатки. Бурное течение заболевания, низкая эффективность общепринятых лечебных мероприятий ведут к быстрому развитию терминальных стадий заболевания [4].

Цель исследования: изучение материнских и неонатальных факторов риска развития классической и молниеносной форм РН.

Материал и методы. Под наблюдением находились 60 новорожденных с РН, поступивших в Республиканский Перинатальный Центр г. Ташкента в период с 2012 по 2015 годы, в возрасте от 4 недель до 3-х месяцев жизни. Гестационный возраст детей составлял от 26 до 34 недель, масса тела при рождении была от 750 до 2300 гр. (в среднем 1504,6±63,2 граммов).

Все дети при поступлении находились в тяжелом, угрожаемом жизни состоянии за счет дыхательной недостаточности, неврологической симптоматики. Из исследования были исключены дети с множественными врожденными пороками развития, наследственными хромосомными и генетическими заболеваниями.

Все дети в соответствии с целью и задачами исследования были разделены на 2 группы: в первую группу вошли 45 детей с классической формой ретинопатии недоношенных, во вторую группу 15 детей с «плюс» болезнью.

Достоверного различия полу у пациенты в группах исследования не установлено (табл.1).

Всем новорожденным проводились следующие обследования: визометрию, наружный осмотр, биомикроскопию, пупиллометрию до и после закапывания мидриатиков, моно- и бинокулярную офтальмоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ). Для достижения максимального мидриаза проводили однократные инсталляции 0,1 % раствора атропина сульфата за 30— 40 мин до осмотра.

 

Таблица 1

Общая характеристика наблюдаемых новорожденных по полу

Пол	I группа, n=45		II группа, n=15		Всего, N=60
	Абс.	%	Абс	%	Абс	%
Мальчики	19	42 %	6	40 %	25	41.7
Девочки	26	58 %	9	60 %	35	58.3

 

Проведен анализ анамнестических данных течения настоящей беременности, состояния новорожденных со всеми указанными клиническими и инструментальными обследованиями.

Результаты исследования: Молниеносная форма РН развилась у 15 детей, что составило 25 % среди детей с РН. При злокачественном течении манифестация заболевания наступала в возрасте от 34 до 42 недели гестации, средний гестационный возраст детей составил 33,9 ± 0,28 нед, что достоверно отличалось (р < 0,001) от аналогичного показателя детей с классической РН — от 31 до 42 нед гестации (в среднем 35,5 ±0,16 нед). У детей, родившихся на 33–34-й неделе, признаки тяжелой формы РН проявлялись уже через 2–3 нед после рождения.

Проведен сравнительный анализ акушерского и гинекологического анамнеза матерей, состояния здоровья групп детей с «классической» и молниеносной РН («плюс-болезнью») в раннем неонатальном периоде (табл. 2).

Сравнительный анализ материнских факторов риска в группах исследования показал, что у детей с «плюс- болезнью» РН, артериальная гипертензия матерей в I триместре, преэклампсия и эклампсия составили 80 % относительно 20 % больных с классической РН. У 73 % матерей был диагностирован «0» маточно-плацентарный кровоток, в следствии чего у них в экстремальном порядке на ранних сроках роды разрешались оперативным путем. Также у 33 %матерей этой группы детей выявлялись инфекционные заболевания: ОРВИ 62 %, токсоплазмоз 6.7 %, ЦМВ 6.7 %, герпес 24.6 %.

В группе детей с классической формой РН преобладающим фактором была анемия в 37 %, тогда как во второй группе этот показатель составил 33 %. Ягодичное предлежание плода нередко является фактором риска осложненного течения интранатального периода. В наших исследованиях ягодичное предлежание в группе РН с «плюс» болезнью составило 20 %, а в группе с классической формой их было 6 %.

 

Таблица 2

Влияние акушерско-гинекологической патологии матерей на развитие различных форм РН у детей

Акушерско-гинекологическая патология матери	РН с классической формой, n=45		РН с «плюс»–болезнью, n=15
	Абс	%	Абс	%
Артериальная гипертензия в I триместре, преэклампсия, эклампсия	10	24 %	12	80 %
«0» маточно-плацентарный кровоток.	8	18 %	11	73 %
Инфекционные заболевания матери во время беременности (ОРВИ, токсоплазмоз, ЦМВ, герпес)	10	24 %	5	33 %
Анемия	15	37 %	5	33 %
Ножное, ягодичное предлежание плода.	3	6 %	3	20 %

 

Проанализировано состояние здоровья новорожденных с «плюс болезнью» в сравнении с детьми с классической формой ретинопатии недоношенных (табл. 3).

 

Таблица 3

Влияние состояния здоровья детей на развитие различных форм РН

Состояние здоровья новорожденных	Дети с классической формой		Дети с «плюс –болезнью»
	Абс	%	Абс	%
ОША менее 6 баллов на 1 минуте	23	56 %	9	60 %
ОША менее 6 баллов на 5 минуте	15	36 %	9	60 %
ВЧК	22	47 %	6	40 %

 

Выявлены достоверные отличия между группами сравнения по состоянию новорожденных, при оценке по шкале Апгар (ОША). 56 % детей с классической формой РН рождались с низким баллом (< 6) на первой минуте. На пятой минуте состояние недоношенных улучшилось, и оценка «6 баллов и менее» сократилась до 36 %. Тогда как 60 % детей с «плюс» болезнью имели ОША ниже 6 баллов на первой минуте и на пятой минуте их оценка ниже 6 баллов стабильно сохранялась также у 60 %.

Статистически достоверное различие выявилось при сравнении групп по гестационному возрасту. В группе с «плюс» болезнью детей с гестационным возрастом менее 30 недель было 73 %, т.е. в 2 раза чаще относительно 37 % при классической форме.

Результаты осмотра глазного дна у недоношенных с «плюс-болезнью» показали своеобразные особенности в офтальмостатусе глазного дна (рис.1).

Рис. 1. Сравнение групп исследования по гестационному возрасту новорожденных.

 

Достоверно чаще (р < 0,01) у детей с молниеносной РН в первые недели после рождения отмечались следующие особенности глазного дна недоношенного: серый цвет диска зрительного нерва (ДЗН), серо-желтый фон глазного дна, извитые артерии и расширенные вены в центре сетчатки, извитые сосуды на ее периферии, тотальный ишемический отек сетчатки, множественные кровоизлияния на глазном дне, широкая аваскулярная зона, т. е. «плюс-болезни» предшествовало тяжелое гипоксическое поражение сетчатки в сочетании с глубокой морфологической незрелостью.

У всех наблюдаемых больных с молниеносной формой РН наблюдалось наличие широкой аваскулярной зоны. Процесс локализовался в большинстве случаев во II зоне — у 10 человек (67 %) и в III зоне — у 5 человек (33 %).

Таким образом, развитию молниеносной формы РН достоверно способствовали материнские факторы осложненного течения беременности на фоне гипоксических состояний у новорожденных.

Выводы.

1.    Недоношенность менее 30 недель увеличивает риск развития РН “плюс” болезни в 2 раза, является одним из значимых факторов риска развития РН и усугубляет тяжесть ее течение.
2.    Внутриутробная хроническая гипоксия, приведшая к перинатальной асфиксии в 1.7 раза увеличивает риск развития молниеносной формы РН.

 

Литература:

 

1.              Антонов А. Г. Профилактика развития ретинопатии недоношенных при лечении детей, находящихся в критическом состоянии / А. Г. Антонов, Е. Н. Байбарина // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: Материалы симп. М., 2000. — С. 17–19.
2.              Асташева П. Б. Диагностика и прогнозирование активной и рубцовой ретинопатии недоношенных: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2002.
3.              Барашнев Ю. И., Пономарева Л. П. Зрение и слух у новорожденных. Диагностические скрининг-технологии. — Москва: Издательство: Триада-X. — 2008. — 204 с.
4.              Катаргина Л. A., Хватова А. В., Коголева Л. B., Дементьева Г. М. Особенности ретинопатии недоношенных, протекающей как «плюс-болезнь» // Вестн. офтальмологии-2002. № 6. — С. 3–5.
5.              Ревта A. M. Оптимизация мониторинга ретинопатии недоношенных // Актуальные проблемы офтальмологии: Тез. докл. юбил симп., посвящ. 30-летию Г'У НИИ РАМН. — М, 2003. — С. 405–406.
6.              Wallace D. K. Kylstra J. A.. Chesnutt D. A. Treatment outcome in fellow eyes after laser photocoagulation for retinopathy of prematurity // J. AAPOS. -2000. — Vol. 4, N 4. — P. 224–229.