Лечение параректального свища в сочетании с хроническим геморроем

 

Целью данной работы стало изучение взаимосвязь геморроя с хроническим парапроктитом и изучение эффективности симультанных операций при сочетанных заболеваниях аноректальной области. По литературным данным геморрой предшествует образованию острого парапроктита в среднем 30,7 % случаях, сочетание геморроя с параректальным свищом 36,9 %, анальной трещиной 60,7 %, анальным полипом 17,7 %, ректоцеле 2,0 % случаях. [1,14].

 

The aim of present article is study the interconnection of acute haemorrhoids with chronic periproctitis and study of simultant operations on diseases of anorectal region.On the literary data of haemorrhoids proceeds to formation of acute periproctitis on average 30.7 % cases, haemorrhoids with pararectal cyst 36,9 %, anal fissure 17.7 %, rectocele 2.0 %. [1,14]

 

Актуальность проблемы:В связи с широким распространением хронического геморроя и параректального свища среди лиц трудоспособного возраста, проблема лечения приобретает особую актуальность. Это обусловлено высокой частотой рецидивов заболевания, особенно это при экстрасфинктерных свищах достигающей до 30–78 % от общего числа оперированных по поводу данной патологии, а также недостаточностью анального сфинктера, развивающейся у 5–83 % пациентов. [13,15,18,19,20,21,22]

По данным ряда отечественных и зарубежных авторов, геморрой в структуре болезней прямой и ободочной кишки у взрослого населения занимает первое место. Удельный вес его среди болезней прямой кишки составляет около 40 %. Другим, наиболее часто встречающимся заболеванием дистального отдела прямой кишки, является параректальный свищ. По данным ряда авторов хронический парапроктит занимает 4 место среди заболеваний прямой и толстой кишки. Удельный вес ее среди прочих заболеваний толстой кишки по обращаемости составляет 10 %-14,9 %. [2,4,6,9,11,14]

Цель

Улучшение результатов лечения больных при сочетании хронического геморроя 2–4 стадии с параректальным свищом.

Материалы и методы исследования.

Для получения ответов на поставленные задачи нами были изучены в сравнительном аспекте результаты хирургического лечения 101 больных с хроническим параректальным свищом в сочетании с хроническим геморроем 2–4 стадии, которые составили основную группу. По 120 больных с хроническим геморроем и хроническим параректальным свищом, которые составили контрольную группу оперированных на базе хирургического отделения Ошской городской клинической больницы с 2009г. по 2014 г. Из 101 больных основной группы мужчин было 88 (87 %), женщин — 13 (13 %), и основную часть заболевших составили лица трудоспособного возраста. Средний возраст больных 38,5+2,3 лет.

Контрольная группа была разделена на две группы. Во вторую исследуемую группу включено 120 больных с хроническим геморроем, которым произведена геморроидэктомия и третью группу составили 120 больных с хроническим параректальным свищом оперированных путем рассечения или иссечения свищевого хода с ушиванием дна раны. Все три группы больных равнозначны по полу и возрасту и поэтому распределение больных по полу и возрасту в контрольной группе мы не стали давать в виде таблицы.

Среди больных основной группы интрасфинктерные свищи были у 4 % больных, транссфинктерные у 49 %, экстрасфинктерные у 37 % больных. По локализацию внутреннего отверстия свищевого хода в большинстве случаев диагностирован «задний» свищ — у 53 больного (52,5 %), передний — у 21 (21,8 %) и боковой — у 16 (15,8 %) больных, у 11 (9,9 %) больных внутреннее отверстия свищевого хода не было найдены.

С целью определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам у 50 (49,5 %)больных взяты гнойное отделяемое из раны. Анализ наших исследований показал, что в генезе парапроктитов решающую роль играют кишечная палочка (57,6 %) и золотистый стафилококк (31,0 %).

При сочетании хронического геморроя с параректальным свищом мы применяем следующую модификацию операций:

а)      при интра и транссфинктерных формах параректального свища, иссечение параректального свища производиться по типу Габриэля. Подслизистая геморроидэктомия (в зависимости от локализации внутреннего отверстия параректального свища, если свищ расположен на 6 часах — подслизистая геморроидэктомия на 7 часах, если свищ на 12 часах — подслизистая геморроидэктомия на 11 часах), пластика раны анального канала отсепарированным слизистым лоскутом. Ушивания дна раны вместе с рассеченными волокнами анального жома «Х» образными швами викриля. Промежностная часть раны оставляется открытыми.

б)     геморроидэктомия оставшихся узлов по Миллигану-Моргану во вторую модификации НИИ проктологии МЗ России с нашими видоизменениями.

в)      при экстрасфинктерных формах параректального свища, ликвидация внутреннего отверстия свищевого хода производиться с эллипсовидного иссечения слизистой оболочки анального канала вместе пораженными криптами. Ушивание раны производиться в два слоя с «Х» образными викриловыми швами, сначала мышечную стенку, сверху слизистую оболочку анального канала. Промежностная часть раны оставляется открытыми после иссечения свищевого хода до мышц анального жома. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во вторую модификации НИИ проктологии МЗ России с нашими видоизменениями.

Для сравнения результатов лечения основной и контрольной группы больных нами проанализированы сроки пребывания больных в стационаре, которым были выполнены сочетанные операции и изолированные операции (табл.1.)

Таблица 1

Сроки пребывания в стационаре

Тип операции	Число оперированных	Стат. показатели	Проведено к/дней	Степень достоверности
Геморроидэктомия	120	M2+m2	9,2+1,9	M1+ М2>0,05
Иссечение параректального свища	120	M2+m2	13,1+2,3	M1+ М3>0,05
Геморроидэктомия+иссечение параректального свища	101	M3+m3	14,9+2,3	M1+ М3>0,05

 

Как видно из таблицы, среднее пребывание больных в стационарном лечении при параректальном свище составляет 13,1+2,3 койко-дней, соответственно 9,2+1,9 и 14,9+2,1 койко-дней при геморрое и в сочетании двух заболеваний.

При обследовании в отдаленном периоде из 101 больных основной группы наступил рецидив заболевания у 14 (13,8 %) больных, а в контрольной группе у 23 (19 %) больных. Слабости функции мышц анального жома 1 степени в обеих группах по 2 больных.

Выводы: Предложенный способ оперативного лечения больных с экстрасфинктерными свищами является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения. Преимуществами этого способа являются малая травматичность операций, не приводящая к возникновению анальной недостаточности. Больной одновременно избавляется от двух взаимосвязанных, сочетанных заболеваний, самое главное от источника различных воспалительных заболеваний аноректальной области, это от геморроя.

 

Литература:

 

1.                Баталов М. Ю. Хирургическая тактика и восстановительное лечение при сочетании острого парапроктита и геморроя: Автореф. дис. … канд.мед.наук.-М.,1996.-15с.
2.                Благодарный Л. А., Шелыгин Ю. А., Ефремов А. В., Богомазов Ю. К. Подслизистая геморроидэктомия — пластическая операция на анальном канале // Сб. Новые технологии в хирургии. — Уфа, 1998. — С.116–117.
3.                Бородинец А. Л.,Забелло Т. Г.,Агеев В. П.,Беляев Е. И. Причины, лечение и профилактика хронического парапроктита. //Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996.-С.156–157.
4.                Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой. М: «Литтера» -2010. 193 с.
5.                Дрыга А. В. Лечение сложных форм острого и хронического парапроктита лигатурным методом. Авт.дис…канд.мед.наук. Челябинск,1993.-21с.
6.                Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктиты. Москва, 1981.-208с.
7.                Жуков Б. Н., Разин А. Н. Способ оперативной коррекции экстрасфинктерных параректальных свищей. // Сб. Международного объединенного Конгресса Ассоциации колопроктологов России и первого ESCP/ECCO регионального мастер-класса. — Москва, 2015. — С.22.
8.                Кузминов А. М., Минбаев Ш. Т., Королик В. Ю., Бородкин А. С., Богормистров И. С. Отдаленные результаты лечения экстрасфинктерных свищей методом сегментарной проктопластики. // Сб. Актуальные проблемы колопроктологии. — Смоленск, 2014. — С.23.
9.                Лаврешин П. М., Муравьев А. В., Гулиев А. Р. и др. Диагностика и лечение острого и хронического парапроктита.// Сб. науч. тр.-Ставрополь-1998-с330–332.
10.            Муравьев А. В., Малюгин В. С. Экстрасфинктерные свищи прямой кишки. Пластические операции или «лигатура»? // Сб. Международного объединенного Конгресса Ассоциации колопроктологов России и первого ESCP/ECCO регионального мастер-класса. — Москва, 2015. — С.34.
11.            Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. — М.: Медицина, 1976.
12.            Титов А. Ю., Костарев И. В., Фоменко О. Ю., Мудров А. А., Мусин А. И. Результаты лечения сложных свищей прямой кишки методом ушивания внутреннего свищевого отверстия с видеоассистируемой электрокоагуляцией свищевого хода. // Сб. Международного объединенного Конгресса Ассоциации колопроктологов России и первого ESCP/ECCO регионального мастер-класса. — Москва, 2015. — С.49–50.
13.            Тян Л. В., Туребаев Т. К., Осипов Д. П. Лечение хронического парапроктита в сочетании с хроническим геморроем при помощи ультразвукового скальпеля // Колопроктология, № 3 (37) приложение, с. 53. Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов 12–14 октября 2011г. Г. Белгород
14.            Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. Медицина. Москва, 1984.
15.            Шин И. П., Павленко В. В., Птахин А. В., Гзогян А. А. Симультанные операции при заболеваниях аноректальной области // Колопроктология, № 3 (37) приложение, с. 59. Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов 12–14 октября 2011г. Г. Белгород.
16.            Adams Т., Yang J., Kondylis L. A., Kondylis P. D. Long-term outlook after successful fibrin glue ablation of cryptoglandular transsphincteric fistula-in-ano // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 1488–1490.
17.            Davies М.,Harris D., Lohana P. et al. The surgical management of fistula- in-ano in a specialist colorectal unit // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 23. — P. 833–838.
18.            Davies М.,Harris D., Lohana P. et al. The surgical management of fistula- in-ano in a specialist colorectal unit // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 23. — P. 833–838.
19.            Fleshman J. Advanced technology in the management of hemorrhoids: stapling, laser, harmonic scalpel, and ligasure //J. Castrointest Surg. — 2002. — Vol.6. — N3. — P.299–301.
20.            Ommer A, Herold A., Berg Е. et al.Cryptoglandular anal fistulas //Dtsch. Arztebl. Int.- 2011. — Vol. 108, N 42. — P. 707–713.
21.            Sayfan J. Complications of Milligan-Morgan hemorrhoidectomy //Dig Surg. — 2001. — Vol.18. — N2. — P.131–133.
22.            Schwandner O., Stadler F., Dietl O. et al. Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn’s transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 23. — P. 319–324.