Библиографическое описание:

Логинова А. А. Возможности прогнозирования длительной гипербилирубинемии в неонатальном периоде [Текст] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск: Два комсомольца, 2012. — С. 56-60.


Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, однако желтушность кожных покровов отмечается лишь у 60-70%детей (Берман Р.Е., 1991;Володин Н.Н.,2007),[1].

В последние годы обращает на себя внимание рост неонатальной желтухи неуточненного генеза, что требует углубленного безотлагательного изучения данного феномена. Продолжительность желтухи у каждого 3-4 новорожденного ребенка, переходит границы первого месяца жизни,[2,3].

Представляет несомненный практический интерес возможность прогнозирования аномально длительного течения гипербилирубинемии у ребенка.

Под нашим наблюдением находилось 155 детей в возрасте от 2 до 8 недель постнатальной жизни с момента поступления в стационар до момента выписки домой. В исследовании приняли участие 122 ребенка с затянувшейся неонатальной желтухой (Р59;МКБ-10):

-критерии включения в исследование: гестационный возраст к моменту рождения 37 недель и более, неконьюгированная гипербилирубинемия с клиническими проявлениями в виде желтухи, которая сохранялась более 3 недель постнатальной жизни;

-критерии исключения из исследования: дети, с гипербилирубинемией, вызванной повышением уровня конъюгированного билирубина (механическая и паренхиматозная желтуха), а также с желтухой, связанной с гемолитическим процессом;

Группу сравнения составили 33 ребенка, у которых период адаптации протекал без неонатальной желтухи. Идентичность включения детей в группу сравнения определялась сроком гестации и возрастом - рожденные в срок дети от 2 до 8 недель постнатальной жизни, а также отсутствием декомпенсированных форм соматических, инфекционных и метаболических заболеваний.

Цель исследования: разработать способ прогнозирования формирования пролонгированных форм неонатальной желтухи.

Отбор критериев для разработки прогностической матрицы осуществлялся на основании расчета информативности клинического признака (I), которая рассчитывалась по формуле:

I = c1/d1: c2/d2,

где c1- абсолютное количество детей, имеющих рассматриваемый признак среди детей с гипербилирубинемией,

c2 - абсолютное количество детей, имеющих рассматриваемый признак среди здоровых детей,

d1 - абсолютное количество детей, не имеющих рассматриваемый признак среди детей с гипербилирубинемией,

d2- абсолютное количество детей, не имеющих рассматриваемый признак среди здоровых детей.

Математическое прогнозирование риска затяжного течения гипербилирубинемии у ребенка выполнено с использованием метода нормирования интенсивных показателей Е.Н. Шигана, основанного на вероятностном методе Байеса и результат представлен в виде прогностических коэффициентов (Х). Для составления прогностической таблицы расчеты проведены в несколько этапов:

1.Расчет нормированного интенсивного показателя (N) по формуле:

N=m/М,

где m - относительный показатель анализируемого признака среди детей с гипербилирубинемией (%),

М - относительный показатель анализируемого признака среди всех обследованных детей (%).

  1. Расчет показателя относительного риска (R) по формуле:

R= N1/ N2,

где N1-нормированный интенсивный показатель в группе детей с гипербилирубинемией,

N2 - нормированный интенсивный показатель в группе здоровых детей .

3.Расчет прогностического коэффициента (Х) по формуле:

Х= N∙ R,

где N- нормированный интенсивный показатель,

R -показатель относительного риска.

По комплексу анализируемых данных, сгруппированных в логические системы данных, мы определили возможный диапазон значений риска развития пролонгированных форм гипербилирубинемии [4].

Для осуществления возможности прогнозирования формирования затяжной неонатальной гипербилирубинемии первоначально выбрано 37 факторов включающих данные семейного анамнеза, возраст матери, соматическое состояние матери до родов, гинекологический анамнез, течение настоящей беременности и родов, характер вскармливания ребенка, учтены особенности адаптации и отклонения в развитии ребенка, а так же состояние АСФП. Данные об информативности качественного признака (I) представлены в таблице 1.

После проведения расчета информативности качественного признака были исключены как малозначимые: наследственная предрасположенность к нарушению обмена веществ (мочекаменная, желчекаменная болезнь, гепатоз, нарушение углеводного и жирового обмена), возраст матери более 30 лет, соматические болезни беременной и наличие у нее хронических очагов инфекции, так же персистирующих специфических инфекции без признаков обострения (сифилис, туберкулез, вирусные гепатиты, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция), гипоксия и асфиксия плода, отклонения от физиологического течения родов (кесарево сечение, выходные акушерские щипцы, медикаментозная индукция родов), внутриутробную гипотрофию плода, постнатальную паратрофию ребенка, стигмы дизэмбриогенеза и пороки развития. Не оказывают существенного влияния на длительность гипербилирубинемии мужской пол ребенка, принадлежность его к «восточной национальности», перинатальное поражение нервной системы, за исключением синдрома снижения нервно рефлекторной деятельности, уровень гемоглобина, функциональные нарушения работы кишечника (дизбиоз и стеаторея). Во всех перечисленных случаях индекс информативности менее 2,0.

Таблица 1

Информативность качественных признаков у детей с гипербилирубинемией

Фактор риска пролонгированного течения неонатальной желтухи


I

1

Наследственная предрасположенность к нарушению обмена веществ

1,5

2

Отягощенный акушерский анамнез

3,7

3

Возраст матери более 30 лет

1,4

4

Диффузное изменение щитовидной железы у матери

5,0

5

Дисгормональные гинекологические заболевания

2,0

6

Соматические заболевания беременной

0,8

7

Острые инфекционные заболевания беременной женщины

2,3

8

Хронические очаги инфекции матери

0,6

9

Персистирующие специфические инфекции

1,6

10

Кандидоз половых органов матери

4,3

11

Урогенитальные инфекции, передающиеся половым путем

4,7

12

Состояния беременной провоцирующие хроническую гипоксию плода

0,3

13

Угроза прерывания беременности

4,7

14

Отклонения от физиологического течения родов

1,1

15

Интервал между родами у матери менее 2 лет

2,7

16

Асфиксия в родах

0,1

17

Скудный рацион питания матери

1,1

18

Исключительно грудное вскармливание

0,2

19

Изменение соотношения БЕЛОК/ ЖИР в грудном молоке

3,7

20

Низкий вес ребенка при рождении

0,9

21

Постнатальная гипотрофия ребенка

2,8

22

Паратрофия ребенка

1,2

23

Мужской пол ребенка

1,5

24

Принадлежность к «восточной» нации

1,0

25

ППЦНС с нарушением структуры вещества головного мозга

1,5

26

Вегето-висцеральные нарушения у ребенка

0,7

27

Синдром снижения нервно-рефлекторной деятельности у ребенка

2,8

28

Холестатический синдром

8,6

29

Запоры у ребенка

7,7

30

Стеаторея у ребенка

0,6

31

Дизбиоз кишечника у ребенка

1,4

32

Атопические состояния у ребенка

2,0

33

Полицетемия и секвестрация крови у ребенка

2,5

34

Анемия у ребенка

1,0

35

Антибактериальная терапия беременной женщины и (или) ребенка

5,0

36

Нарушение АСФП у ребенка

7,4

37

Множественные стигмы дизэмбриогенеза и аномалии развития ребенка

1,0

В результате анализа полученных при исследовании данных была разработана диагностическая шкала, позволяющая прогнозировать риск развития пролонгированной неонатальной желтухи. Факторы, имеющие индекс 2,0 и более были использованы для составления таблицы, которая представляет собой прогностическую матрицу. Она включает в себя все 16 отобранных для прогнозирования факторов с их градацией и значениями интегрированного показателя риска от силы влияния отдельного фактора (Х).Данные представлены в таблице 2.

На основании прогностической таблицы мы определили возможный диапазон значений риска по комплексу взятых факторов. Для расчета начального значения риска развития длительной гипербилирубинемии необходимо определить сумму минимальных прогностических коэффициентов:

∑ Хмин.=1,1+1,2+1,1+1,1+1,4+1,1+1,1+1,4+1,1+1,4+1,1+1,2+0,4+1,6+1,2+1,1=18,6.

Затем аналогичным способом находим сумму максимальных значений прогностических коэффициентов по каждому фактору:

∑ Хмакс=2,4+5,6+2,0+2,4+4,9+4,8+4,9+2,4+4,9+2,4+2,0+3,6+2,4+3,7+4,8+8,8=62,0.

Диапазон риска развития длительной неонатальной гипербилирубинемии находится в пределах 18,6-62,0 значений прогностического коэффициента. Чем выше величина нормативного показателя, тем вероятнее, что гипербилирубинемия примет затяжное течение. Для определения пороговых значений итоговых прогностических коэффициентов и групп риска мы разделили возможный диапазон на три равных интервала: слабая вероятность (18,6-33,0),средняя вероятность (33,1-47,5) и высокая вероятность(47,6-62,0).Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Значение поддиапазонов и группы индивидуального прогноза риска возникновения длительной неонатальной гипербилирубинемии

Поддиапазон

Размер подиапазона

Прогноз в отношении своевременного разрешения

неонатальной гипербилирубинемии

Слабая

вероятность

18,6-33,0

Благоприятный

Средняя

вероятность

33,1-47,5

Менее благоприятный

Высокая

вероятность

47,6-62,0

Неблагоприятный

Таблица 2

Прогностическая матрица для комплексной оценки риска возникновения пролонгированных форм неонатальной желтухи

Фактор риска пролонгированного течения неонатальной желтухи


Градация факторов

X

мин

макс

2


Отягощенный акушерский анамнез (аборты, выкидыши, бесплодие)

есть

1,1

2,4

нет

4

Дифузное увеличение щитовидной железы у матери

есть

1,2


5,6


нет

5


Дисгормональные гинекологические заболевания


есть

1,1

2,0

нет

7

Острые инфекционные болезни беременной женщины

есть

1,1

2,4

нет

10

Кандидоз половых органов матери


есть

1,4

4,9

нет

11

Урогенитальные инфекции

есть

1,1

4,8

нет

13

Угроза прерывания беременности


есть

1,4

4,9

нет

15

Интервал между родами у матери менее 2 лет

есть

1,1

2,4

нет

19

Изменение соотношения БЕЛОК/ ЖИР в грудном молоке


есть

1,4

4,9

нет

21

Постнатальная гипотрофия ребенка

есть

1.1

2,4

нет

27


Синдром снижения нервно-рефлекторной деятельности у ребенка

есть

1,1

2,0

нет

28

Холестатический синдром (аномальная форма желчного пузыря, неоднородное содержимое желчного пузыря)


есть

1,2

3,6

нет

29

Запоры у ребенка


есть

0,4

2.4

нет

32

Атопические состояния у ребенка

есть

1,6

3,7

нет

35

Антибактериальная терапия беременной женщины и (или) ребенка

есть

1,2

4,8

нет

36

Нарушение альбуминсвязывающей способности плазмы у ребенка

есть

1,1

8,8

нет


٭ Исследование грудного молока проводится в ММБУ ГДКБ№1 имени Н.Н.Ивановой г.о. Самара, соотношение белок /жир в физиологических условиях составляет 1:3-3,5

٭٭Исследование АСФП возможно при определении показателей общей и эффективной концентрации альбумина ,например при использовании коммерческих наборов «Зонд-альбумин» производства фирмы НИМВЦ «Зонд» и отечественный специализированный флуометр модели АКЛ-01(ТУ2488-91). Расчет индекса токсичности по формуле: ИТ=(ОКАЭКА)-1. Физиологические значения ИТ находится в диапазоне 0-0,1.

Прогностический риск развития затяжной неонатальной желтухи у ребенка соответствует сумме прогностических коэффициентов. Для иллюстрации приведем примеры по определению индивидуального риска развития пролонгированной формы неонатальной желтухи.

Пример 1.Новорожденный Антон Б. родился от 3 беременности, повторных родов:1 беременность – медицинский аборт(+2,4), 2беременность- роды,1 год 8 месяцев назад (+2,4). У матери во время беременности выявлен уреаплазмоз (+4,8), кандидозный кольпит (+4,9), болела ОРВИ в сроке беременности 37 недель( +2,4). Группа крови матери А (II) резус- положительная. Наблюдается у эндокринолога по поводу «ДУЩЖ. Эутирез »(+5,6) и мамолога «Диффузно-кистозная мастопатия»(+2,0).Во время беременности дважды находилась на стационарном лечении с угрозой прерывания беременности (+4,9).Роды произошли естественным путем. Вес при рождении 3200 грамм. На 3 сутки отмечено повышение уровня билирубина до 195 мкмоль/л. Получал фототерапию в роддоме. Выписан на 7 сутки с уровнем билирубина 170 мкмоль/л, вес 2850 грамм(+2,4). Осмотрен участковым педиатром в возрасте 15 суток. Желтуха сохранялась, появилась себорея волосистой части головы (+3,7) мама предъявляла жалобу на запоры(+2,4) и повышенную сонливость ребенка(+2,0), вес 3100грамм. При обследовании уровень билирубина- 167 мкмоль/л, ИТ-0,4 (+ 8,8). В грудном молоке соотношения БЕЛОК/ЖИР 1:3,1. При УЗИ брюшной полости выявлен желчный пузырь с S–образно изогнутой шейкой (+3,6).

Всего: ∑ Х=2,4+2,4+4,8+4,9+2,4+5,6+2,0+4,9+2,4+3,7+2,4+2,0+8,8+3,6= 52,3 баллов.

Заключение: высокий риск развития затяжной гипербилирубинемии. Коррекция гипербилирубинемии в условиях детской поликлиники трудна. Необходимо стационарное лечение с использованием фототерапии, метаболических средств, гипербарической оксигенации.

Пример 2.Мария К. осмотрена участковым педиатром в возрасте 21 день. При осмотре выявлена интенсивная желтуха, весовая прибавка за 3 недели составила 800грамм. Желтуха появилась в родильном доме. Уровень билирубина при выписке 145 мкмоль/л. Группа крови и матери и дочери О(I) резус-отрицательная. Мама жалуется на редкое отхождение стула (+2,4), периодическое появление папулезно- пятнистой сыпи на щеках (+3,7) . В анамнезе - ребенок родился от первой беременности первых родов. Беременность протекала без осложнений. Роды - плановое кесарево сечение (миопия высокой степени у матери). Ребенок активный. Мышечный тонус и рефлексы физиологичные. УЗИ печени - утолщена стенка желчного пузыря, содержимое желчного пузыря неоднородное(+3,6).Уровень билирубина 230 мкмоль/л, ИТ 0,1.Исследовано грудное молоко матери: соотношение БЕЛОК/ЖИР 1:4,6(+4,9).

Всего: ∑ Х= 2,4+3,7+3,6+4,9=14.6.

Заключение: низкий риск развития затяжной гипербилирубинемии. Легко корригируемая ситуация: необходима диета маме, назначение лактулозы и холекинетика ребенку.

Таким образом, своевременное выявление группы риска по развитию пролонгированных форм гипербилирубинемии позволяет в полном объеме реализовать профилактические мероприятия и немедикаментозные способы коррекции гипербилирубинемии, сократить число необоснованных госпитализаций. Полученные нами в ходе исследования данные позволили обосновать тактику ведения новорожденных и детей раннего возраста с затянувшимся вариантом течения гипербилирубинемии. Если прогнозируемый риск развития персистирующей гипербилирубинемии высокий необходимо незамедлительно начать лечебно- профилактические мероприятия.

Таким образом, при выявлении новорожденного ребенка с желтушным синдромом необходимо:

1. Провести дифференциальный диагноз между доброкачественной и патологической гипербилирубинемией (исключить паренхиматозную, механическую и гемолитическую желтуху);

2. Исключить возможность гипербилирубинемии как проявления симптома наследственной болезни (например, гипотиреоз, галатоземия и др.) или латентнотекущего инфекционного процесса;

3. Оценить риск развития пролонгированной формы неонатальной желтухи с помощью прогностических коэффициентов;

4.Дифференцировать клиническое наблюдение за ребенком:

а) при низком риске развиия персистирующей гипербилирубинемии достаточно организации профилактических мероприятий (прогулки, качественная и количественная адекватность питания, профилактика кишечно- печеночной циркуляции билирубина),

б) при среднем риске развития персистирущей гипребилирубинемии необходима дополнительно к профилактическим мероприятиям коррекция холекинетиками,

в) при высоком риске развития гипербилирубинемии лечебно- профилактические мероприятия должны быть дополнены метаболическими средствами и физиотерапевтическим воздействием (фототерапия, гипербарическая оксигенация и др.)


Литература:

1.Педиатрия. Руководство: В 8 кн. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ / Пер. с англ.; Под ред. Р.Е. Бермана. - М.: Медицина, 1991. -Кн.2. -527с.

2.Амзаракова Т.Ф. Выявление факторов риска затяжного течения неонатальных желтух/Т.Ф. Амзаракова, А.К. Душина// В мире научных открытий,2010,№4(10),Ч.9.-С. 95-98

3. Эрман Л.В.Состояние здоровья новорожденных детей Санкт-Петербурга/ Л.В. Эрман, В.К. Юрьев, Т.Л. Пирцхелава// Ремедиум Северо-Запад.-2001.- №1.-С.45-47

4.Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социальногигиенических исследованиях.-М.:Медицина,1986.-155с.


Обсуждение

Социальные комментарии Cackle