Библиографическое описание:

Шакирова Л. М., Кимсанбаева К. А., Акрамова Н. А. Рентгенография и магнитно-резонансная томография в диагностике асептического некроза головки бедренной кости [Текст] // Медицина и здравоохранение: материалы III Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2015 г.). — Казань: Бук, 2015. — С. 62-66.

У детей среди всех дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) встречается наиболее часто(1). АНГБК привлекает внимание ортопедов в связи с трудностью диагностики, частотой поражения (до 2,5 % среди всех заболеваний суставов у детей) и относительно малой эффективностью применяемых методов лечения. (2)

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) в медицинской литературе имеет большое количество синонимов: болезнь Пертеса, болезнь или синдром Легга — Кальве — Пертеса, остеохондропатия головки бедренной кости (ОГБК) и др.(3). Впервые, независимо друг от друга, подробно это заболевание описали в 1910 г. американский ортопед А. T. Legg, французский хирург J.Calve и немецкий хирург G. C. Perthes.

Болезнь Пертеса является наиболее распространенным заболеванием тазобедренного сустава у детей, причем в последние годы она стала встречаться гораздо чаще (4). В структуре ортопедической патологии ОГБК составляет 0,17–1,9 %, а среди заболеваний тазобедренного сустава у детей — 25–30 %. Мальчики болеют в 4–5 раз чаще девочек. В 7–20 % случаев процесс носит двусторонний характер. Заболевание протекает длительно, у 20–25 % детей образуется выраженная деформация головки бедренной кости, а в последующем развивается деформирующий коксартроз. (5)

Ведущими методами диагностики АНГБК являются лучевые методы исследования. Традиционным лучевым методом является рентгенография. Однако, сложный и многообразный характер морфологических и функциональных изменений в пораженном суставе делают метод традиционной рентгенографии недостаточно информативным (6). В последние годы в травматологии и ортопедии появились новые эффективные методы лучевой диагностики. Среди них — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгено-ангиография, сонография и другие методы исследования (7).

Ранняя диагностика возможна лишь с применением МРТ тазобедренного сустава и дает надежду на благоприятный исход заболевания с применением консервативного или хирургического лечения (8).

Целью настоящей работы является оценка возможностей использования методов рентгенографии и МРТ для визуализации зон поражений с АНГБК а также разделить их по стадиям.

Материалы и методы

Обследовано 35 детей с АНГБК при помощи обычной рентгенографии и МРТ. Из них 29 (82.8 %) дети с односторонними АНГБК и 6 (17.4 %) с двусторонним течением заболевания (Всего 70 суставов с АНГБК, 29 здоровых суставов). Дети в возрасте от 4 до 11 лет, из них 5 девочек и 30 мальчиков с разными стадиями АНГБК, но чаще встречались стадии уплотнения и фрагментации во время первого обследования.

Рентгенографию в прямой проекции проводили всем детям и дополнительно применяли проекцию по Лаунштейну с отведением ног. Для характеристики головки бедренной кости на рентгенограмме учитывали величину, форму головки, ровность ее контуров, взаимоотношение с вертлужной впадиной. Структуру костной ткани характеризовали по степени подчеркнутости костных балок, по наличию в головке участков просветления и склероза. МРТ было проведено на аппарате Magnеtom Open (Siemens, Германия), напряженностью магнитного поля 0.25 T, толщиной срезов 5 мм. На МР-томограммах оценивали конфигурацию суставных поверхностей, соотношение вертлужной впадины и головки бедренной кости. Для характеристики головки бедренной кости учитывали ее величину, форму, ровность контуров и ее структуру.

Результаты

По данным стандартной рентгенографии, у больных с установленным АНГБК выявлено, что поражение тазобедренных суставов было односторонним в 29 (82,2 %) наблюдениях, правостороннее поражение в 16 (55,1 %), левостороннее — в 13 (44,8 %) случаях. Двухстороннее поражение тазобедренных суставов выявлено у 6 больных (17,4 %), где имело место тотальное и субтотальное вовлечение в патологический процесс головки бедренной кости. Рентгенологическая картина АНГБК в разные стадии различна, мы придерживались 5-стадийной классификации по Рейнбергу. По стадиям заболевания больные распределены на группы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных с АНГБК по стадиям заболевания

Стадии

I

II

III

IV

V

n=41

3

7.3 %

12

29.2 %

18

43.9 %

6

14.6 %

2

4.8 %

 

По результатам стандартной рентгенографии установлено, что среди больных превалируют дети со II-III стадиями АНГБК.

Методом МРТ было обследовано 35 больных с АНГБК. Всего 41 пораженных суставов: 29 — с односторонним, 12- с двухсторонним поражением. В 14 суставах (34.4 %) было обнаружено наиболее ранние проявления патологического процесса в виде отека костного мозга в субхондральном отделе пораженного эпифиза, который имеет нечеткие контуры, МР-сигнал низкой интенсивности на Т1-ВИ и высокой интенсивности на Т2-ВИ и в режиме STIR. Кроме этого, на МР-томограммах в 11 случаях (суставах) в суставной сумке выявлялось жидкость и некоторая отечность периартикулярных мягких тканей, что позволило поставить 1 стадию АНГБК у больных с жалобами на коксалгию, беспокоящих в течение 1 года.

У пациентов со второй стадией — стадией некроза — при МРТ в 16 (39 %) суставах в Т1-ВИ выявлены единичные некротические фокусы или очаги низкой интенсивности, которые видны в субхондральном слое головки бедренной кости. Эти очаги несколько отделены двойной линией, состоящей из наружного слоя оссификации и внутреннего слоя ткани с повышенным кровоснабжением (гиперваскуляризованной грануляционной ткани).

В поздних стадиях на МРТ в 11(26.8 %) суставах выявлялись деформация головки, наличие субхондрально расположенного фрагмента, отделенного от головки бедра в виде линии высокой интенсивности на Т2-ВИ, а на ТИ-1 в виде низкоинтенсивной линии, что свидетельствует о преобладании признаков вторичных дегенеративных изменений в тазобедренных суставах в виде коксартроза.

Таким образом, МРТ является высокоинформативным методом для диагностики ранних стадий АНГБКс высокой чувствительностью (100 %).

Обсуждение

Целью рентгенологических осмотров детей, страдающих от АНГБК, является раннее выявление тех, кто нуждаются в лечении. MРТ доказала свою ценность в определении хрящевой ткани головки бедренной кости, были приведены его преимущества по сравнению с рентгенографией;

Рентгенография позволила определить анатомическое соотношение суставных поверхностей (41– 100 %), оценить ширину суставной щели (41- 100 %), уточнить структуру головки бедренной кости (38–92.6 %), выявить очаговые просветления или зоны уплотнения костной ткани (39–95.1 %) и ее контуры (41–100 %).

Рис. 1. Рентгенограмма I стадии, больной К., 9 лет, с жалобами на боли в области бедра. В рентгенограмме изменении не выявлено.

 

Рис. 2. МРТ-снимок того же больного. В снимке МР-сигнал в головке низкой интенсивности.

 

Недостатком метода являлось отсутствие визуализации параартикулярных мягких тканей, хрящевых структур сустава, невозможность оценки характера кистовидных включений, внутрисуставного скопления жидкости, а также невозможность проведения полноценного полипозиционного обследования больного при выраженном болевом синдроме. Возникающие дополнительные вопросы при рентгенографии разрешались с помощью метода МРТ.

Исходя из результатов данного исследования, можно сделать вывод о том, что с помощью МРТ можно выявит ранние признаки АНГБК и это поможет своевременно начать тактику лечения.

 

Литература:

 

1.         Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофическое поражение костно-суставного аппарата.- Л., 1961.

2.         Хамзабаев Ж. Х., Рахимжанова Р. И., Турмухамбетова А. А., Тлеубергенова Ж. А. Комплексная лучевая диагностика асептического некроза головки бедренной кости // Травматология ж/е ортопедия, 2002, № 2 ‑С.13–18.

3.         Catterall A. Legg-Calve-Perthes disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982.

4.         Catterall A. The natural history of Perthesdisease. J Bone Joint Surg [Br]1971; 53:37–53.

5.         Шевцов В. И., Макушин В. Д. Остеохондропатият азобедренного сутава: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Медицина», 2007.- 352 с.,

6.         Mitchell MD, Kundel HL, Steinberg ME, Kressel HY, Alavi A, Axel L. Avascular necrosis of the hip: comparison of MR. CT, and scintigraphy. AJR 1986; 147:67–71

7.         Дедушкин В. С., Бажанов Е. А., Тихилов Р. М. Количественная и качественная оценка комьютерно томографических признаков асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед., травматол.,протезир.— 1991.— № 3.— С. 22–26.

8.         Динулеску Й., Джиурия М., Бадила А. Современные проблемы диагностики и лечения аваскулярногонекроза головки бедра // Травматол. и ортопед. России.— 2002.— № 1.— С. 31–36.

Основные термины: головки бедренной кости, некроза головки бедренной, некроз головки бедренной, асептического некроза головки, характеристики головки бедренной, деформация головки бедренной, остеохондропатия головки бедренной, процесс головки бедренной, слое головки бедренной, ткани головки бедренной, структуру головки бедренной, головки бедра, и головки бедренной кости, магнитно-резонансная томография, тазобедренного сустава, асептический некроз головки, головки бедра в виде, Асептический некроз головки, поражение тазобедренных суставов, аваскулярногонекроза головки бедра

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle