Библиографическое описание:

Кожевникова С. А. Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // Молодой ученый. — 2014. — №17. — С. 161-165.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющих значительную медико-социальную проблему. В последние годы распространенность ХОБЛ заметно возросла, отмечен рост количества тяжелых форм заболевания и уровня смертности; сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов [2,4,5,11,13].

Вышеуказанные неблагоприятные тенденции при бурном развитии современных методов лечения заболевания объясняются недостаточным контактом медицинского персонала с больными, низкой комплаентностью и низким уровнем знаний пациентов о своем заболевании, неумением пользоваться имеющимися знаниями на практике. Отсутствие у пациента осознанной мотивации к лечению и профилактике — наиболее значимый неблагоприятный фактор, влияющий на прогноз ХОБЛ [4,8,9].

Как результат, первый пункт ведения больных с ХОБЛ — это их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью. Кроме того, обучение пациентов рассматривается как нетрадиционная форма психологической и психотерапевтической помощи [6,10].

Физическим тренировкам также отводится определенная роль в ведении больных ХОБЛ, т. к. физические нагрузки (ФН), с одной стороны, могут усугублять течение заболевания, с другой стороны, при ограничении физической активности растет распространенность и тяжесть ХОБЛ [8,10,13].

Организация реабилитации пациентов с ХОБЛ с акцентом на образовательные программы и физические тренировки позволяет повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания, восстановить социальный и профессиональный статус, улучшить КЖ пациентов, снизить уровень смертности [2,4,13].

Согласно данным многочисленных исследований, имеет место высокая встречаемость сочетания ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии, в частности, гипертонической болезни (ГБ) (6,8–76,3 %), причем ряд научных публикаций свидетельствует о наличии многочисленных и сложных патогенетических связей между ними, приводящих в большинстве случаев к возникновению феномена взаимоотягощения, который может служить ограничительным фактором в достижении стабилизации ХОБЛ и снижать вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни [1,3,7,12,14–16].

Однако «закономерность» такого сочетания, патогенетические взаимосвязи и прогностическая значимость изучены недостаточно, а полученные результаты часто противоречивы. Недостаточно данных по комплексной оценке влияния ГБ на психосоматический статус пациентов с ХОБЛ, эффективности комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ, разработанных с учетом сопутствующей ГБ.

Целью и задачей исследования было на основе системного подхода повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий у больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе пульмонологического отделения БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1» и городской пульмонологической школы г. Воронежа. Было включено 60 человек (45 мужчин, 15 женщин) с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии в сочетании с ГБ II стадии, артериальной гипертензией II степени, риском ССО 3 (высоким) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 59,62±0,83 лет), составивших первую группу, и 30 человек (23 мужчины, 7 женщин) с аналогичным диагнозом ХОБЛ без сердечно-сосудистой патологии в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 54,77±0,21 лет), составивших вторую группу. Средняя длительность ХОБЛ составила 9,8±0,74 и 8,4±0,61 лет соответственно, средняя длительность ГБ - 10,1±0,43 лет. Из первой группы было сформировано две подгруппы, сопоставимые по ряду социально-демографических показателей: первая подгруппа — 30 человек наряду со стандартной медикаментозной терапией ХОБЛ прошли курс реабилитации, вторая подгруппа - 30 человек получала стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ.

С учетом международного и отечественного опыта была разработана комплексная реабилитационная программа для больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ, ключевыми моментами которой являлись образование пациентов и физические тренировки.

Образовательная часть включала: обучение пациентов — цикл занятий из пяти семинаров по 1 ч 30 мин с перерывом на 10 мин в течение одной недели для группы из четырех или пяти человек (четыре семинара касались вопросов этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики ХОБЛ, один семинар - теме ГБ), печатные материалы — образовательные брошюры и листовки, посвященные ключевым вопросам ХОБЛ и ГБ, консультации с врачом — индивидуальный подход при решении проблем каждого пациента, телефонную связь — оперативное получение информации и помощи относительно ХОБЛ и ГБ для каждого пациента. Физические тренировки включали комплексы лечебной гимнастики (30-дневный курс после обучения) для больных ХОБЛ с учетом сопутствующей ГБ и методические рекомендации по их выполнению.

Комплексное исследование соматического и психологического статуса пациентов на этапе включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения включало:

1.    Качественную оценку клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель, отхождение мокроты, нарушение сна, общая слабость) с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы.

2.    Оценку толерантности к ФН по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

3.    Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант» и регистрацией ЖЕЛ вдоха, ФЖЕЛ выдоха, ОФВ1, индекса Тиффно, ПОС, МОС25–75, прироста ОФВ1 после проведения пробы с ингаляционным бронходилататором.

4.    Оценку реактивной (ситуативной) и личностной (активной) тревожности (Тр и Тл) с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, а также оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г. И. Балашовой.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1.

Результаты и обсуждение. Обследование лиц первой и второй группы выявило достоверные различия по исследуемым показателям. Количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных первой группы было достоверно больше в 1,8 и 1,7 раза соответственно по сравнению со второй группой и составило 3,6±0,17; 1,8±0,08 и 1,9±0,26; 1,1±0,10 раз соответственно (F=54,45; p=0,0001), (F=31,62; p=0,0000).

Выявлена большая выраженность основных клинических симптомов ХОБЛ у пациентов первой группы. Так, одышка и кашель беспокоили их в 2,5 и 1,7 раза больше соответственно по сравнению со второй группой и составили 5,9±0,11; 4,9±0,29 и 2,4±0,05; 2,8±0,07 баллов соответственно (F=122,31; p=0,0000), (F=27,90; p=0,0000); затруднение отхождения мокроты, нарушение сна и общего самочувствия в большей степени также были характерны для больных ХОБЛ в сочетании с ГБ (p < 0,05).

Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к ФН у больных с сочетанной патологией по сравнению с больными без ГБ — 367±0,91 и 402±0,76 м соответственно (F=21,62; p=0,0000).

Выявлены достоверные различия показателей ФВД в исследуемых группах: у больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с больными ХОБЛ без изучаемой сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ФВД

Показатели

Первая группа, n=60

Вторая группа, n=30

F

p

ЖЕЛ, %

80,46±1,27

89,24±1,31

8,79

0,0000

ФЖЕЛ, %

77,86±1,24

84,15±2,34

9,95

0,0031

ОФВ1, %

65,25±2,73

71,69±2,91

95,60

0,0000

Индекс Тиффно, %

60,35±1,22

69,98±2,11

79,93

0,0000

ПОС, %

56,05±2,25

64,39±1,45

18,67

0,0001

МОС25, %

54,35±1,21

62,42±1,89

47,68

0,0000

МОС50, %

44,38±2,23

52,88±2,01

10,11

0,0004

МОС75, %

46,63±1,09

54,44±1,98

179,13

0,0000

Прирост ОФВ1, мл

69,8±1,21

78,6±2,23

48,38

0,0000

Примечание. Здесь и в последующих таблицах данные представлены в виде М±m, где М — выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней.

Более высокие значения Тр, Тл и УД у лиц первой группы по сравнению со второй группой свидетельствуют о негативном влиянии ГБ на психологический статус данной категории пациентов — 44,9±1,58; 47,1±2,52; 41,8±2,75 и 38,6±1,48; 41,9±1,69; 35,8±1,65 баллов соответственно (F=27,25; p=0,0001), (F=8,79; p=0,0001), (F=112,38; p=0,0000).

В результате применения комплексной реабилитационной программы у больных с сочетанной патологией через 12 месяцев наблюдения выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей.

Так, в подгруппе больных, прошедших курс реабилитации, достоверно снизилось количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ (табл. 2).

Таблица 2

Динамика количества обострений и госпитализаций

Показатели

Первая подгруппа, n=30

Вторая подгруппа, n=30

до реабилитации

через 12 месяцев

исходно

через 12 месяцев

Обострения

3,6±1,70

2,0±1,05

3,4±0,6

3,5±0,7

F=129,88; p=0,0000

F=24,17; p=0,2781

Госпитализации

1,9±2,61

1,0±0,35

1,8±0,6

1,9±0,7

F=7,31; p=0,0090

F=4,38; p=0,1012

После курса реабилитации пациенты отметили достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов ХОБЛ (табл. 3).

Анализ данных ТШХ выявил достоверную положительную динамику толерантности к ФН в подгруппе больных, прошедших курс реабилитации (табл. 4).

Таблица 3

Динамика основных клинических симптомов ХОБЛ

Симптомы

Первая подгруппа, n=30

Вторая подгруппа, n=30

до реабилитации

через 12 месяцев

исходно

через 12 месяцев

Одышка

5,9±0,11

2,6±0,57

6,0±1,01

5,7±0,45

F=12,29; p=0,0007

F=6,71; p=0,0783

Кашель

4,9±0,92

2,4±0,63

5,1±0,87

5,6±1,01

F=57,33; p=0,0000

F=9,27; p=0,1124

Отхождение мокроты

4,2±0,10

2,4±0,78

4,1±0,94

4,3±0,88

F=33,87; p=0,0000

F=9,02; p=0,0981

Нарушение сна

6,1±0,83

3,2±0,69

6,2±1,10

6,4±0,83

F=142,61; p=0,0000

F=6,78; p=0,9017

Общая

слабость

5,9±0,92

3,1±0,72

5,8±0,82

5,7±0,92

F=29,90; p=0,0000

F=3,45; p=0,8234

Таблица 4

Динамика толерантности к физической нагрузке

Показатели

Первая подгруппа, n=30

Вторая подгруппа, n=30

до реабилитации

через 12 месяцев

исходно

через 12 месяцев

ТШХ

367±3,21

414±2,86

368±3,82

370±2,77

F=50,42; p=0,0000

F=5,57; p=0,1348

Нужно также отметить, что анализ ФВД через 12 месяцев не выявил достоверных различий ее показателей (p > 0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели ФВД

Показатели

Первая подгруппа, n=30

Вторая подгруппа, n=30

до реабилитации

через 12 месяцев

исходно

через 12 месяцев

ЖЕЛ, %

80,46±0,27

81,81±1,87

80,54±1,91

78,39±1,67

ФЖЕЛ, %

77,86±1,43

78,75±1,32

77,64±1,35

75,44±1,82

ОФВ1, %

65,25±1,30

66,26±1,85

65,32±1,46

64,41±1,07

Индекс Тиффно, %

61,35±0,89

62,13±1,42

61,20±2,01

60,88±1,92

ПОС, %

56,05±1,51

57,11±1,36

55,75±1,86

55,66±1,70

МОС25, %

54,35±2,10

56,44±1,56

53,95±1,32

52,16±1,37

МОС50, %

44,38±1,93

45,25±1,30

44,08±1,51

42,78±1,12

МОС75, %

46,63±1,92

47,39±1,51

46,13±1,01

45,41±1,31

Прирост ОФВ1, мл

69,8±1,11

70,3±1,66

70,1±2,02

70,1±1,39

Положительные изменения психологического статуса после курса реабилитации состояли в достоверном снижении уровня Тр по сравнению со второй подгруппой (табл. 6). Ни у одного пациента не были зафиксированы высокие значения Тр, тогда как до начала реабилитационного курса данная категория доминировала — 21 пациент (70,0 %); 7 пациентов (23,3 %) — лица с низкой Тр (до реабилитации они отсутствовали); на 23,3 % снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл, депрессия не была диагностирована ни у одного пациента, а до начала курса реабилитации лица с легкой депрессией ситуативного (невротического) генеза составляли 16,7 % — 5 пациентов.

Таблица 6

Динамика уровней тревожности и депрессии

Показатели

Первая подгруппа, n=30

Вторая подгруппа, n=30

до реабилитации

через 12 месяцев

исходно

через 12 месяцев

Тр

44,9±0,58

34,7±1,62

44,1±1,63

46,5±2,05

F=15,62; p=0,0072

F=26,71; p=0,1367

Тл

47,1±1,21

43,2±1,13

47,3±1,54

47,2±1,57

F=3,87; p=0,1541

F=7,13; p=0,2488

УД

41,8±0,75

36,9±2,04

42,1±0,96

42,3±1,69

F=44,68; p=0,2189

F=4,01; p=0,0843

Выводы. ГБ оказывает негативного влияния на течение ХОБЛ и психологический статус пациентов. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, способствует достоверной положительной динамики показателей клинико-психологического статуса пациентов с ХОБЛ: уменьшению количества обострений заболевания, снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности, снижению выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ, повышению толерантности к ФН, улучшению психосоциальной адаптации пациентов. Необходимо включать в схемы лечения пациентов с ХОБЛ комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом сопутствующей соматической патологии, с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса, улучшения КЖ пациентов и снижения материальных затрат, связанных с ХОБЛ.

Литература:

1.             Авдеев С. Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Пульмонология. — 2008. — № 1. — С. 5–13.

2.             Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2008. — Т. 7, № 4. — С. 910–912.

3.             Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких — проблемы выбора терапии / В. С. Задионченко [и др.] // Лечащий врач. — 2012. — № 7. — С. 9–12.

4.             Будневский А. В. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике / А. В. Будневский, В. О. Лукашов, С. А. Кожевникова // Прикладные информационные аспекты медицины. — 2011. — Т. 14, № 1. — С. 105–111.

5.             Будневский А. В. Система мониторинга больных хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский, Л. В. Трибунцева, С. А. Кожевникова, Ю. В. Алтухова // Материалы V Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. — Благовещенск, 2013. — С. 75–78.

6.             Епифанов В. А. Восстановительная медицина: учебник / В. А. Епифанов. — 2013. — 304 с.

7.             Клинико-функциональные характеристики артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Т. В. Адашева // Сердце. — 2009. — № 6. — С. 345–351.

8.             Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2011. — Т. 10, № 1. — С. 148–151.

9.             Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т. 11, № 2. — С. 464–468.

10.         Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. — Т. 1. — 800 с.

11.         Трибунцева Л. В. Система мониторинга лечебно-диагностического процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких (краткое сообщение) / Л. В. Трибунцева, А. В. Будневский // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. Т. 20, № 4. — С. 50–53.

12.         Шойхет Я. Н. Клинико-функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при наличии хронической сердечной недостаточности / Я. Н. Шойхет, Е. Б. Клестер // Пульмонология. — 2008. — № 2. — С. 62–67.

13.         Bourbeau J. Making pulmonary rehabilitation a success in COPD / J. Bourbeau // Swiss. Med. Wkly. — 2010. - Vol. 140, N 13. - P. 67–70.

14.         Finkelstein J. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity / J. Finkelstein, E. Cha, S. Scharf // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. — 2009. — N 4. — P. 337–349.

15.         High prevalence of undiagnosed airflow limitation in patients with cardiovascular disease / J. B. Soriano [et al.] // Chest. — 2010. — N 2. — P. 333–340.

16.         Man S. F. Vascular risk in chronic obstructive pulmonary disease / S. F. Man, S. van Eeden, D. D. Sin // Canadian Journal of Cardiology. — 2012 — N 6. — P. 653–661.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle