Библиографическое описание:

Полякова Н. В., Будневский А. В., Кожевникова С. А. Легочная программа реабилитации и рофлумиласт в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией // Молодой ученый. — 2017. — №9. — С. 149-154. — URL https://moluch.ru/archive/143/40215/ (дата обращения: 24.05.2018).



Одно из широко распространенных заболеваний бронхолегочной системы во всем мире — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), как нозологическая единица оформившееся несколько десятилетий назад [7,8].

По данным ВОЗ ХОБЛ встречается среди мужчин в 9,34 случаях на 1 тыс. населения, среди женщин в 7,33 случаях на 1 тыс. населения у лиц в возрасте старше 40 лет [5,11].

По данным международных клинических исследований распространенность ХОБЛ в возрасте старше 40 лет достигает 9,0–10,0 %, среди курящих мужчин и женщин — 15,4 % случаев [9,10].

В настоящее время ХОБЛ рассматривается как системный воспалительный синдром и мнение о том, что данное заболевание — это заболевание легких оспаривается. Лежащее в основе ХОБЛ воспаление, проявляется и в бронхоальвеолярном тракте и носит системный характер [1,2].

Опираясь на определение ХОБЛ, даваемое «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2016), в увеличении тяжести течения ХОБЛ, влиянии на качество жизни, прогноз и выживаемость играет существенную роль сопутствующие заболевания [6].

Среди многочисленных сопутствующих заболеваний рассматривается сахарный диабет 2 типа (СД) [3].

На современном этапе большое внимание уделяется изучению патогенетических механизмов, лежащих в основе высокой частоты встречаемости СД при ХОБЛ. Среди потенциальных механизмов выделяют — хроническое системное воспаление, оксидативный стресс, хроническую гипергликемию [1,4].

Согласно Консенсусных положений, ХОБЛ — заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Согласно GOLD (2016), меры профилактики и лечения должны включать прекращение курения, вакцинацию против вирусной и бактериальной инфекции, повышение осведомленности пациентов о назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, правильную технику выполнения ингаляций, адекватную медикаментозную терапию индивидуально подобранными дозами длительнодействующих ингаляционных бронхолитиков в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами или без них, а также патогенетическую терапию — ингибиторами фосфодиэстеразы 4-го типа (иФДЭ-4), индиивидуальное или групповое обучение, дозированные физические тренировки, консультации по питанию [6,8].

Целью и задачей исследования было применение иФДЭ-4 — рофлумиласта, обучения и физических тренировок у пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий, снижения числа и тяжести обострений ХОБЛ.

Материалы и методы. Было включено 90 человек с диагнозом ХОБЛ (GOLD 3) и СД 2 типа (47 мужчин, 43 женщины, средний возраст 47,830,43 лет).

Диагноз ХОБЛ был выставлен на основе интегральной оценки симптомов, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2016.

Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответствии с классификацией ВОЗ (1999–2013), клиническими рекомендациями «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (7-ой выпуск, 2015), на основании клинико-лабораторного обследования.

Методом случайных чисел было рандомизировано 2 группы: 1-я группа — 45 человек получала только стандартное лечение заболеваний, 2-я группа  45 человек, которые принимали иФДЭ-4 — рофлумиласт и прошли курс легочной реабилитации на фоне стандартного лечения ХОБЛ и СД.

Рофлумиласт (Даксас, Такеда ГмбХ, Германия) назначали по схеме: 500 мкг независимо от приема пищи 1 раз в день, запивая достаточным количеством воды, в течение 2-х месяцев 2 раза в год в осенне-весенний период.

Была разработана легочная программа реабилитации для пациентов с ХОБЛ и СД, включающая групповое обучение пациентов, дозированные физические тренировки, диетические рекомендации.

Групповое обучение пациентов проводилось в течение 2-х недель — 10 семинарских занятий в группах по 4–5 человек продолжительностью 1 ч 30 мин. с перерывом на 10 мин. со строгой последовательностью тематики занятий. 1-я неделя — вопросы этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики ХОБЛ. 2-я неделя — вопросы этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики СД. Всем пациентам раздавали образовательные книги, брошюры, листовки, информационные буклеты.

Дозированные физические тренировки включали курс лечебной гимнастики, который проводился после группового обучения в течение 8 недель, а затем пациентам рекомендовалось продолжить занятия дома.

До проведения легочной программы реабилитации и через 12 месяцев наблюдения была проведена комплексная оценка соматического, лабораторного, инструментального статуса пациентов:

  1. Оценка тяжести течения ХОБЛ по показателям «число обострений, вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП), госпитализаций за последние 12 месяцев»;
  2. Оценка выраженности клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель, мокрота) по результатам 10-бальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ);
  3. Оценка выраженности клинической симптоматики ХОБЛ с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета — modified British Medical Research Council (mMRC);
  4. Оценка степени влияния симптомов ХОБЛ на состояние здоровья пациентов с помощью клинического опросника по ХОБЛ — Clinical Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Questionnaire (CCQ);
  5. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) по общепринятой методике с регистрацией петли «поток-объём» с оценкой форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ (% от должного), жизненной емкости легких — ЖЕЛ (% от должного), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1 (% от должного), индекса Тиффно — ОФВ1/ЖЕЛ (% от должного), пиковой объемной скорости — ПОС (% от должного), максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75 %, 50 %, 25 % ФЖЕЛ — МОС 75,50,25 (% от должного), прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы (мл);
  6. Оценка уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) с помощью биохимического анализ венозной крови по стандартной методике;
  7. Оценка активности системного воспалительного ответа — провоспалительные цитокины (интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α)) и противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) с помощью специальных тест-систем для ИФА-БЕСТ сыворотки крови (Россия);
  8. Оценка профиля адипоцитокинов — орексигенный гормон (лептин) и анорексигенный гормон (адипонектин) с помощью специальных тест-систем для ИФА сыворотки крови (Германия);
  9. Оценка толерантности к физическим нагрузкам (ФН) по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ);
  10. Оценка степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов с помощью теста оценки ХОБЛ — COPD Assessment Test (CAT);
  11. Оценка КЖ с помощью опросника The Short Form Medical Outcomes Study 36 (SF-36) с оценкой 8 параметров: физическая активность — ФА, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности — РФ, боль — Б, общее восприятие здоровья — ОЗ, жизнеспособность — ЖС, социальная активность — СА, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности — РЭ, психическое здоровье — ПЗ;
  12. Оценка КЖ у больных респираторными заболеваниями с помощью респираторного опросника больницы Святого Георгия — Saint George Respiratory Questionnaire hospital (SGRQ).

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1.

Результаты иобсуждение.

На фоне приема рифломиласта и легочной программы реабилитации у пациентов с ХОБЛ и СД через 12 месяцев получена достоверно положительная динамика ряда исследуемых показателей, говорящая о выраженных изменениях клинико-лабораторного статуса, параметров КЖ, тогда как у пациентов с ХОБЛ и СД, которые получали только стандартную медикаментозную терапию заболеваний, значимой динамики показателей получено не было (p > 0,05).

Так, во 2-ой группе пациентов достоверно снизилось число обострений заболевания с 2,51±0,11 до 1,40±0,07 раз, т. е. в 1,8 раз (F=92,83; p=0,0000), число вызовов бригад СМП с 3,17±0,12 до 1,91±0,06 раз, т. е. в 1,6 раз (F=67,82; p=0,0000), число госпитализаций с 2,04±0,09 до 1,60±0,09 раза, т. е. в 1,3 раза (F=10,65; p=0,0016) (табл. 1).

Таблица 1

Динамика числа обострений, вызовов бригад СМП, госпитализаций

Показатели, раз вгод

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12 месяцев

исходно

рофлумиласт реабилитация

Обострения

2,53±0,12

2,86±0,09

2,51±0,11

1,40±0,07*

Вызовы бригад СМП

2,91±0,08

2,95±0,11

3,17±0,12

1,91±0,06*

Госпитализации

2,07±0,11

2,16±0,10

2,04±0,09

1,60±0,09*

В табл. 2 продемонстрирована значимая положительная динамика субъективной оценки степени выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ по ВАШ у пациентов 2-ой группы: одышка — с 5,77±0,16 до 3,97±0,12 раз, т. е. в 1,5 раза (F=77,52; p=0,0000), кашель — с 5,93±0,11 до 3,84±0,15 раз, т. е. в 1,5 раза (F=153,80; p=0,0000), мокрота — с 3,84 до 2,20±0,08 раз, т. е. в 1,7 раза (F=90,58; p=0,0000).

Таблица 2

Динамика выраженности симптомов ХОБЛ

Показатели,

баллы

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12

месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

Одышка

5,86±0,16

6,11±0,14

5,77±0,16

3,97±0,12*

Кашель

5,96±0,18

5,60±0,13

5,93±0,11

3,82±0,13*

Мокрота

3,64±0,12

3,71±0,15

3,84±0,15

2,20±0,08*

У пациентов 2-ой группы получена значимая положительная динамика степени тяжести одышки по шкале mMRC с 2,96±0,10 до 1,98±0,09 баллов, т. е. в 1,5 раза (F=54,26; p=0,0000) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика выраженности одышки по шкале mMRC

Показатель,

баллы

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12

месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

Одышка mMRC

2,93±0,42

2,84±0,08

2,96±0,10

1,98±0,09*

По результатам опросника CCQ у пациентов 2-ой группы статистически значимо изменились показатели «Общий показатель» с 3,99±0,72 до 2,63±0,31 баллов, т. е. на 1,36 баллов (F=45,78; p=0,0000), «Симптомы» — с 4,15±0,48 до 3,02±0,22 баллов, т. е. на 1,13 баллов (F=110,21; p=0,0020), «Функциональный статус» — с 3,84±0,31 до 2,67±0,69 баллов, т. е. на 1,17 баллов (F=37,23; p=0,0000), «Психический статус» — с 3,48±0,36 до 2,15±0,54 баллов, т. е. на 1,33 балла (F=33,19; p=0,0001) (табл. 4).

Анализ показателей ФВД у пациентов 1-ой и 2-ой группы достоверных различий спирометрии не выявил (p > 0,05) (табл. 5).

Анализ результатов биохимического анализа сыворотки крови у пациентов 1-ой и 2-ой группы достоверных различий уровня HbA1c не выявил (p > 0,05). Следует подчеркнуть, у пациентов 2-ой группы получена динамика исследуемого показателя с тенденцией к статистически значимой с 7,51±0,08 до 7,36±0,05 %, т. е. на 0,15 % (F=3,70; p=0,0575) (табл. 6).

Таблица 4

Динамика выраженности симптомов по опроснику CCQ

Показатели, баллы

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12

месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

Общий показатель

4,18±0,84

4,25±0,38

3,99±0,72

2,63±0,31*

Симптомы

4,21±0,77

4,38±0,66

4,15±0,48

3,02±0,22*

Функциональный статус

3,98±0,22

4,02±0,50

3,84±0,31

2,67±0,69*

Психический статус

3,37±0,48

3,51±0,11

3,48±0,36

2,15±0,54*

Таблица 5

ФВД

Показатели

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12 месяцев

исходно

Рофлумиласт реабилитация

ФЖЕЛ, %

67,21±1,89

66,88±1,02

68,86±1,47

73,25±1,59

ЖЕЛ, %

61,98±1,99

62,41±1,06

60,23±1,46

62,55±1,43

ОФВ1, %

59,68±1,27

57,61±1,89

59,44±1,32

59,62±1,47

Индекс Тиффно, %

60,29±1,89

59,55±1,22

59,29±1,66

58,32±1,11

ПОС, %

51,40±1,59

50,99±1,22

52,31±1,80

53,24±1,87

МОС25, %

35,55±1,87

36,40±1,44

35,99±1,63

34,94±1,25

МОС50, %

33,54±1,69

33,14±1,75

32,74±1,43

32,35±1,69

МОС75, %

35,02±1,57

36,46±1,66

36,62±1,28

36,21±1,87

Прирост ОФВ1 после бронхолитической пробы, мл

61,36±1,59

62,63±1,87

60,19±1,42

61,24±1,56

Таблица 6

Оценка углеводного обмена

Показатель,%

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12

месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

HbA1c

7,48±0,07

7,58±0,06

7,51±0,08

7,36±0,05

У пациентов 2 группы получено значимое изменение показателей провоспалительного профиля: ИЛ-6 — с 12,84±0,20 до 10,07±0,19 пг/мл соответственно, т. е. в 1,3 раза (F=100,04; p=0,0000), ИЛ-8 — с 13,84±0,17 до 11,26±0,30 пг/мл соответственно, т. е. в 1,2 раза (F=54,21; p=0,0000) и ФНО-α — с 28,60±0,22 до 23,76±0,19 пг/мл соответственно, т. е. в 1,2 раза (F=281,43; p=0,0000) (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей провоспалительного профиля

Показатели, пг/мл

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12

месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

ИЛ-6

12,75±0,21

12,93±0,19

12,84±0,20

10,07±0,19*

ИЛ-8

13,97±0,17

13,68±0,18

13,84±0,17

11,26±0,30*

ФНО-α

28,31±0,23

28,86±0,25

28,60±0,22

23,76±0,19*

У пациентов 2-ой группы получено значимое изменение показателей противовоспалительного профиля: ИЛ-4 — с 4,06±0,14 до 6,11±0,13 пг/мл соответственно, т. е. в 1,5 раза (F=107,14; p=0,0000), ИЛ-10 — с 1,51±0,08 до 3,04±,11 пг/мл соответственно, т. е. в 2,0 раза (F=125,29; p=0,0000) (табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателей противовоспалительного профиля

Показатели, пг/мл

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12

месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

ИЛ-4

3,95±0,13

3,82±0,14

4,06±0,14

6,11±0,13*

ИЛ-10

1,58±0,09

1,48±0,09

1,51±0,08

3,04±0,11*

Анализ профиля адипоцитокинов у пациентов 2-ой группы показал значимое изменение исследуемых показателей: лептина — с 35,64±1,23 до 28,73±1,21 нг/дл, т. е. в 1,3 раза (F=67,15; p=0,0002), адипонектина — с 1,68±0,09 до 2,91±0,09 мг/мл, т. е. в 1,7 раз (F=125,29; p=0,0000) (табл. 9).

Анализ данных ТШХ у пациентов 1-ой и 2-ой группы достоверных различий исследуемого показателя не выявил (F=1,54; p=0,2185), (F=1,25; p=0,2664) (табл. 10).

У пациентов 2 группы отмечена достоверная положительная динамика результата CAT с 27,11±0,35 до 21,22±0,30 баллов, т. е. на 5,89 баллов (F=55,26; p=0,0000) (табл. 11).

Таблица 9

Показатели профиля адипоцитокинов

Показатели

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12

месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

Лептин, нг/дл

35,57±1,24

35,68±1,21

35,64±1,23

28,73±1,21*

Адипонектин, мг/мл

1,64±0,08

1,58±0,07

1,68±0,09

2,91±0,09*

Таблица 10

Толерантность кФН

Показатель, м

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12

месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

ТШХ

292,42±2,35

288,71±1,85

291,60±1,66

294,16±1,57

Таблица 11

Динамика результата теста оценки ХОБЛ

Показатель, баллы

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через 12

месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

САТ

27,20±0,42

27,67±0,45

27,11±0,35

21,22±0,30*

У пациентов 2-ой группы получена достоверная динамика показатели физического и психосоциального статуса по результатам опросника SF-36: ФА на 15,38 баллов (F=34,77; p=0,0000), РФ на 12,06 баллов (F=28,21; p=0,0001), Б на 16,58 баллов (F=101,34; p=0,0000), ОЗ на 18,40 баллов (F=95,67; p=0,0020), ЖС на 18,48 баллов (F=26,11; p=0,0004), СА на 13,11 баллов (F=88,32; p=0,0003), РЭ на 14,70 баллов (F=65,91; p=0,0000), ПЗ на 12,57 баллов (F=65,72; p=0,0000) (табл. 12).

Во 2-ой группе пациентов статистически значимо улучшились средние значения шкал опросника SGRQ: «Симптомы» — с 83,960,15 до 69,46±0,89 баллов, т. е. на 14,50 баллов (F=67,23; p=0,0001), «Активность» — с 81,040,44 до 70,14±0,23 баллов, т. е. на 10,90 баллов (F=23,14; p=0,0001), «Влияние заболевания» — с 81,940,59 до 68,53±0,38 баллов, т. е. на 13,41 балла (F=122,71; p=0,0004), «Общее КЖ» — с 80,030,35 до 65,84±0,71 баллов, т. е. на 14,19 баллов (F=47,01; p=0,0000) (табл. 13).

Таблица 12

КЖ по результатам опросника SF-36

Показатели,

баллы

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через

12 месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

ФА

44,28±1,24

43,11±1,68

45,01±1,34

60,39±1,24*

РФ

62,44±1,34

60,94±1,05

63,18±1,15

75,24±1,43*

Б

63,15±1,84

62,15±1,32

61,22±1,48

77,80±1,29*

ОЗ

40,13±1,40

41,11±1,66

39,91±1,34

58,31±1,65*

ЖС

52,48±1,35

50,17±1,24

51,34±1,55

69,82±1,64*

СА

60,46±1,55

60,13±1,67

74,13±1,94

61,02±1,39*

РЭ

48,32±1,93

47,27±1,18

49,04±1,21

63,74±1,09*

ПЗ

42,44±1,25

40,18±1,99

41,54±1,27

54,11±1,56*

Таблица 13

КЖ по результатам опросника SGRQ

Показатели,

баллы

1-я группа, n=45

2-я группа, n=45

исходно

через

12 месяцев

исходно

рофлумиласт

реабилитация

Симптомы

84,250,15

85,360,15

83,960,15

69,46±0,89*

Активность

80,110,19

82,440,51

81,040,44

70,14±0,23*

Влияние заболевания

81,320,27

80,240,36

81,940,59

68,53±0,38*

Общее КЖ

80,840,31

81,150,24

80,030,35

65,84±0,71*

Выводы. Патогенетическая терапия и легочной программа реабилитации для больных ХОБЛ, разработанная с учетом сопутствующего СД 2 типа способствует достоверной положительной динамике показателей клинического, лабораторного статуса пациентов: уменьшению числа обострений, вызовов бригад СМП, госпитализаций, снижению выраженности клинической симптоматики основного заболевания и степени ее влияния на здоровье пациентов, снижению активности системного воспаления, улучшению параметров профиля адипоцитокинов, повышению КЖ пациентов. В схемы лечения пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа целесообразно включать препараты с патогенетическим механизмом действия — иФДЭ-4 (рофлумиласт), а также легочные программы реабилитации, разработанные с учетом сопутствующего СД с целью повышения эффективности лечебно-профилактического процесса, улучшения КЖ пациентов.

Литература:

  1. Биомаркеры как предикторы исходов хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) / А. В. Будневский и др. // Молодой ученый. — 2014. — Т.5, № 64. — С. 125–128.
  2. Верткин А. Л. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких: роль хронического системного воспаления и клинико-фармакологические ниши рофлумиласта // А. Л. Верткин, А. С. Скотников, О. М. Губжокова. — Лечащий врач. — 2013. — № 9. — С. 34–39.
  3. Взаимовлияние ХОБЛ и сахарного диабета 2 типа: факторы риска и механизмы развития / С. А. Недомолкина и др. // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № 2. — С. 34–38.
  4. Визель А. А. Рофлумиласт: истина рождается в споре / А. А. Визель, И. Ю. Визель // Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. — 2013. № 3. — С. 39–43.
  5. Гершевич В. М. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в амбулаторных условиях / В. М. Гершевич. — Омск, 2011. — 13 с.
  6. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) Available at: http://www.goldcopd.org.
  7. Гнатюк О. П. Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита и ХОБЛ: медико-социальные и организационно-методические аспекты: автореф. дис. … док. мед. наук / О. П. Гнатюк. — Хабаровск, 2012. — 404 с.
  8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / А. Г. Чучалин и др.. — 2014. Available at: http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php?clear_cache=Y.
  9. ECLIPSE, ICGN, and COPD Gene Investigators. Genome-wide association analysis of blood biomarkers in chronic obstructive pulmonary disease / D. K. Kim [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. — 2012. — N 186. — P. 1238–1247.
  10. Epidemiology of clinical trials in respiratory diseases in Europe and Italy / B. Roberta [et al.] // European Respiratory Journal. — 2015. — Vol. 46, N 59. — P.1154–60.
  11. Rogers D. F. Therapy for Chronic Obstructive Pulmonary disease in the 21st century / D. F. Rogers // Drugs. — 2013. — Vol. 63, N 19. — P. 1973–98.
Основные термины (генерируются автоматически): пациентов 2-ой группы, хронической обструктивной, хронической обструктивной болезни, симптомов ХОБЛ, тяжести течения ХОБЛ, обструктивной болезни легких, клинических симптомов ХОБЛ, 2-ой группы достоверных, 2-ой группе пациентов, chronic obstructive, пациентов 1-ой, КЖ пациентов, for chronic obstructive, группы достоверных различий, данным ВОЗ ХОБЛ, chronic obstructive pulmonary, obstructive pulmonary disease, основе ХОБЛ воспаление, исследований распространенность ХОБЛ, тяжести обострений ХОБЛ.


Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос