В последние годы наметилась тенденция к нарастанию реактивных артритов (РеА) у детей. Частота РеА в структуре ревматических заболеваний в различных странах мира составляет от 8 до 41% [3]. В России среди ревматических заболеваний РеА у детей до 14 лет составляет 56%, у подростков 37%. Приведенные данные указывают на значимость РеА в детском возрасте и диктуют необходимость дифференцированного диагностического и терапевтического подхода к различным вариантам данной суставной патологии у детей.
Общим
клиническим признаком РеА является предшествующая инфекция.
К
моменту развития артрита клинические признаки инфекции, как правило,
проходят [2 ]. Возможно стертое, бессимптомное течение урогенитальных
инфекций. В отдельных случаях артрит развивается одновременно с
диареей, инфекцией мочевой системы, поражением глаз (конъюнктивит,
ирит, иридоциклит). В дебюте суставного синдрома часто отмечаются
субфебрилитет, слабость, снижение аппетита [ 1]. К клиническим
особенностям РеА относятся:
•
острый
характер суставного синдрома• асимметричность суставного
синдрома
• олиго- или моноартрит средних и крупных суставов
нижних конечностей
• возможность торпидного течения
суставного синдрома [5 ].
Для постэнтероколитического РеА характерно острое начало с типичной локализацией – в суставах нижних конечностей. Однако иногда в процесс могут вовлекаться лучезапястные суставы. При этом выражены общие реакции в виде лихорадки (380-390), лейкоцитоза, ускорения СОЭ до 40-45 мм/час. Для этого варианта РеА типично торпидное течение суставного синдрома, в среднем составляющее 3-5 месяцев. В отдельных случаях возможна трансформация в ЮРА. Урогенный РеА отличает торпидность течения в сочетании с высокой лабораторной активностью [4 ].
- На базе областной детской клинической больницы им. Н.Н. Силищевой обслуживающей территории г.Астрахани и Астраханской области, проведено обследование 73 детей с инфекционно-аллергическими артритами(ИА) отобранных методом простой рандомизации. Больные обследовались при поступлении в стационар и в динамике заболевания после курса проведенного лечения. В качестве контроля было обследовано 55 здоровых детей в возрасте от 3 до 16 лет.
У детей всех групп имелись неблагоприятные факторы пренатального и постнатального периодов жизни. Так токсикозы I и II половины беременности имелись у 52% - больных ИА, у54% больных была той иной выраженности родовая травма. В основном это были травмы центральной нервной системы, переломы ключиц, разрывы мышц.
Большинство детей родились доношенными, недоношенных было 20%, что практически не отличается от популяционного распределения.
Более половины обследуемых детей (60%) преимущественно находились на естественном вскармливании до 6 месяцев. Затем переводились на искусственное. На смешанном вскармливании с рождения наблюдалось 10% детей с ВСД, 14% детей. На искусственном вскармливании с рождения было 16% больных.
При сборе анамнеза выяснилось, чтосреди больных инфекционно-аллергическими артритами почти треть детей страдала атопическим дерматитом (35%), рахитом I-II степени (34%), заболеваниями желчевыводящих путей (38%) и частыми ОРВИ (26%).Десять процентов обследуемых этой группы перенесло корь, скарлатину, эпидемический паротит. Коклюш и кишечные инфекции неясной этиологии (КИНЭ) перенесли 15% обследуемых. Гепатитом А переболели 7% больных ИА.
Гастроэнтерологические заболевания были в анамнезе у 19% больных, поражение поджелудочной железы – у 7%, заболевания мочевыводящей системы – у 1% обследуемых данной группы.Бронхиальной астмой страдали 10% больных ИА, пневмонию перенесли 7% больных. Поражения суставов не было в анамнезе ни у одного ребенка данной группы.
Со стороны сердечно-сосудистой системы обследуемые предъявляли следующие жалобы. Вестибулопатии имелись у у10% детей с АИ. Плохая переносимость душных помещений и транспортных средств отмечалась у 11% детей. Ночные боли в ногах беспокоили 6% детей, повышенной потливостью страдали 40% детей с ИА.
- При обследовании во время первого осмотра детьми предъявлялись жалобы со стороны других органов и систем, помимо сердечно-сосудистой. Со стороны кожи жаловались на зуд 42% детей, гастроэнтерологические жалобы предъявляли 20% детей с ИА.
Большинство обследуемых детей (82%) имели повышенные психо-эмоциональные нагрузки: дополнительные занятия, злоупотребление компьютером, телевизором.
При непосредственном исследовании сердечно сосудистой системы у детей находившихся под наблюдением изменений перкуторных границ сердца ни у одного из пациентов не было выявлено. Аускультативные изменения имелись у 100% детей с ИА. Как правило, выслушивался негрубый систолический шум I – II степени, имевший «невинный» характер. Тоны сердца у всех детей были громкие. Тахикардия присутствовала у 24% детей,экстрасистолия зафиксирована у 6% детей.
У большинства артериальное давление было в пределах возрастной нормы. Склонность к гипертонии имелось у 20% больных, к гипотонии – также у 20% больных ИА.
У детей с инфекционно-аллергическими артритами в острый период заболевания отмечался лейкоцитоз до 10-12 тыс. у 15 детей, «нейтрофильный сдвиг» - у 18 детей, ускорение СОЭ до 36 мм/час – у 20 детей.
У детей младшей группы, страдающих инфекционно-аллергическими артритами, отклонения в ЭКГ отмечались всего в 50% случаев. Мы не обнаружили различий по половому признаку.
Наиболее часто встречались изменения регулярности и частоты сокращений, которые до лечения составляли 18,6% случаев в виде учащения ритма до 90-110 в 1 минуту у 56,6% детей, аритмии у 23,3% детей, что былосвязано с интоксикацией и температурной реакцией. Следует отметить, что явления тахикардии и аритмии у детей сочетались.
На втором месте были изменения характеристик ВР (12,2%), выражавшиеся в его миграции. Очагом возбуждения было предсердия (по синусовому узлу).
Изменения атриовентрикулярной проводимости наблюдались в 7,2% случаев в виде блокады 1 степени. Изменения комплекса QRST – у 3,2% больных в виде изменения конечной его части сегмента ST –T . Реже всего отмечались изменения внутрижелудочковой проводимости ЭОС и позиционные изменения (2,8%).
После лечения через 1 месяц после первого исследования оказалось, что у большинства детей произошла нормализация ЭКГ. Изменения характеристик ВР отмечались всего у 2,4% больных, изменения регулярности и частоты сокращений – в 3,6% случаев. Изменения атриовентрикулярной проводимости после курса проведенной терапии сократились до 1,3% случаев, а изменения комплекса QRST – до 1,1%. Изменения внутрижелудочковой проводимости ЭОС и позиционные изменения не отмечались после лечения ни у одного ребенка младшей группы.
У детей средней возрастной группы (7-12 лет) чаще всего встречались изменения внутрижелудочковой проводимости ЭОС и позиционные изменения(40,5%). У 34,5% детей наблюдались изменения атровентрикулярного проведения в виде блокады I степени.
Укорочение атровентрикулярной проводимости регистрировалось у 6% детей, феномен WPW – у 6% обследуемых.
Изменение характеристики ВР встречалось в 23,1% случаев. У всех обследуемых отмечалась миграция водителя ритма по синусовому узлу. У 72% отмечался эктопический предсердный ритм.
Изменения регулярности и частоты сокращений отмечалось у 21,2% детей с инфекционно-аллергическими артритами среднего возраста. У большинства детей регистрировалась тахикардия(68,3%). Брадикардия была у 17,2%, экстрасистолия – у 14,6% пациентов.
После лечения происходило восстановление нормальных показателей ЭКГ. Изменения характеристик ВР регистрировались у 1,3% реконвалесцентов, изменения регулярности и частоты сокращений – у 2,2%, изменения атриовентри-кулярной проводимости сохранялись у 1,6% детей, изменения внутрижелудочковой проводимости ЭОС и позиционные изменения – у 1,2% детей. Изменений комплекса QRST не было зарегистрировано ни у одного реконвалесцента данной возрастной группы.
У детей с инфекционно-аллергическими артритами старшей возрастной группы (12-16лет)до лечения изменения на ЭКГ регистрировались только в 66,7% случаев (Таб.6). У большинства детей (35,6%) регистрировались изменения водителя ритма. Большей частью это была миграция ВР по синусовому узлу(79,2%). У остальных 20,8% регистрировался эктопический предсердный ритм.
Изменения регулярности и частоты сокращений отмечалось у 19,2% больных при поступлении. Чаще всего отмечалась тахикардия(90,2%). В остальных случаях - экстрасистолия.
Остальные изменения на ЭКГ были у небольшого числа больных. Так, изменения атриовентрикулярной проводимости регистрировались у 5,2%, изменения внутижелудочковой проводимости ЭОС и позиционные изменения – у 3,7%, изменения комплекса QRST – у 4,3% больных старшей возрастной группы.
- После проведенного курса лечения изменения характеристик ВР регистрировались у 2,3% детей, изменения регулярности и частоты сокращений – у 1,2% детей. Остальные изменения параметров ЭКГ не регистрировались.
Таким образом, из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы:
У находившихся под наблюдением детей, страдающих инфекционно-аллергическими артритами, отмечены частые заболевания различных органов и систем, а также острые заболевания, которые имеют большое значение в плане изменения сердечно-сосудистой системы.
Выявлены различия отклонения ЭКГ у детей с ИА в динамике наблюдения (до и после лечения), а также в зависимости от возраста.
После прохождения курса лечения большинство изменений на ЭКГ купируются у основной части детей, больных инфекционными артритами.
Литература:
1. Алексеева Е.И. Реактивные артриты у детей. / Е.И.Алексеева, Е.С. Жолобова //Вопросы современной педиатрии, 2003г., Т.2. №1. с. 51-56.
2. Насонова В.А. Ревматические болезни/ В.А.Насонова, Н.В. Бунчук //Руководство по внутренним болезням. М. 2007.
3. Агабабова Э.Р. Некоторые неясные и нерешенные вопросы серонегативныхспондилоартропатий. /Э.Р.Агабабова //Научно-практ. ревматология, 2001, №4, с. 10-17.
4. Агабабова Э.Р. Реактивный артрит и синдром Рейтера./Э.Р.Агабабова //Ревматология, 2007, гл.11, с. 324-331.
5. Алиева Д.М. Клинические варианты реактивного артрита у детей./ Д.М.Алиева, С.В. Акбаров // Научно-практ. ревматология, 2001, №4, с. 74-79.
