Игровая терапия при аутизме

Ребенок стал интересовать общество, как нечто отличное от взрослого и имеющее самостоятельную ценность относительно недавно – чуть больше двух веков назад. Известно, что в средневековье дети воспринимались, как маленькие взрослые, поэтому как только ребенок мог обходиться без постоянной заботы своей матери, он сразу «принадлежал к обществу взрослых» [3]. Позже французские просветители заинтересовались ребенком как таковым, увидев в нем замечательный объект воспитания – в то время торжествовали идеи доминирующего влияния среды на человека и общество. В девятнадцатом веке стали ценить не только обучаемость ребенка, но и качественное своеобразие его личности. «Романтизм установил культ ребенка и культ детства. С романтиков начинаются детские дети, их ценят самих по себе, а не в качестве кандидатов в будущие взрослые» [1]. Детство – золотой век отдельного человека, безвозвратно утерянный, но незабываемый.

Двадцатый век усилил значение детства, но снял романтический флер с него. З.Фрейд и неофрейдисты показали колоссальное значение комфортного, радостного детства для психического здоровья общества. Психические травмы, пережитые в детстве, незаметно для человека формируют его взрослую судьбу. Стало ясно, что воспитание и обучение – только бледные мазки на ярком полотне характера, бессознательных мотивов и потребностей, забытых эпизодов раннего детства. История целых народов во многом стала пониматься как следствие базовой структуры характера, который в свою очередь складывался в каждом поколении – под влиянием стиля жизни, устойчивых стереотипов отношений в семье. Кроме того, ребенок давно перестал восприниматься как безгрешный и почти святой – ребенок полон любых возможностей, в нем заложены самые разнообразные потенции – от благородных до безобразных. Внешняя среда вызывает к жизни то одни из них, то другие [2].

Детство неотделимо от игры. Чем больше значение детства в культуре, тем важнее игра для общества. В начале века критерий психического здоровья формулировался так: «Здоров тот, кто умеет любить и работать». В настоящее время работает другой постулат: «Здоров тот, кто умеет любить, работать и играть». Игровой элемент присутствует во всех популярных явлениях культуры, начиная от высокой моды, демонстрирующей маскарадные костюмы и кончая живописью и литературой, которые так далеки от реализма.

Игра является наиболее естественным способом проникновения в детство, для познания его и для воздействия на него. Игровая терапия ребенка – нередко единственный путь помощи тем, кто еще не освоил мир слов, взрослых ценностей и правил, кто еще смотрит на взрослый мир снизу вверх, но в детском мире фантазий и образов является повелителем.

Игровая терапия стала развиваться достаточно недавно. Одной из первых ее стала применять Анна Фрейд в работе с детьми, пережившими бомбежки Лондона во время Второй мировой войны. Стало очевидным то, что возможность выразить в игре свои переживания давало ребенку освобождение от страхов и пережитое не развивалось в психическую травму [5]. Игровая терапия стала осваиваться разными терапевтическими школами, причем игровой процесс строится в них практически одинаково, различия находятся в интерпретации психотерапевтом игры ребенка. Универсальным остается положение о том, что свободная игра сама по себе во многом целебна для детей, а терапевт создает и поддерживает условия для нее. Именно когда ребенок встречает истинное понимание и принятие своего состояния, он преодолевает свои внутренние конфликты, психологический дискомфорт, невротические состояния и становится способен к личностному развитию и росту.

Еще пятьдесят лет назад Джайнотт указывал важность того, какие игрушки выбирать для игровой терапии, и какова роль игрушки в этом процессе сама по себе [6]. Игрушка всегда носила базовую символическую функцию, ее выбор ребенком позволяет сразу обозначить круг тех чувств, которые она вызывает у него, какой смысл несет в себе. Для детей игрушка говорит следующее: «В игре будь самим собой», предоставляя широкие возможности в выборе средств экспрессии. Выбор игрушки – слова, а игра – его язык.

Отношения между терапевтом и ребенком основываются на способности терапевта понимать высказывания ребенка и создавать среду, которая позволяла бы ребенку высказываться свободно. Выбор игрушки и игрового материала, которые позволят разыграть сцены повседневной жизни, отыгрывать агрессию и способствовать творческому самовыражению, помогает установить ясную коммуникацию. Понятно, что помимо игрушек, ничто не может заменить эмоционального климата, возникающего как результат установок детского игротерапевта, влияние его индивидуальности и спонтанного взаимодействия с ребенком. Тем не менее, игрушки и материалы могут определять или структурировать тип и степень экспрессии ребенка и его психотерапию.

Итак, игра ребенка в игровом безопасном пространстве – это один из тех редких моментов, когда ребенок управляет собственным Я, тот случай, когда ребенок сам определяет, как использовать свое время и присутствующий взрослый не предпринимает никаких усилий, чтобы направлять его игровые действия. Терапевт не пытается формулировать цели, к достижению которых должен стремиться ребенок, но он ставит своей целью развитие терапевтических отношений с ребенком, ставя для себя следующие задачи: создавать для ребенка атмосферу безопасности; принимать мир ребенка таким, какой он есть; поощрять выражение эмоционального мира ребенка; создать ощущение дозволенности; облегчить ребенку принятие решений; обеспечить ребенку возможность принимать на себя ответственность и развивать чувство контроля, что помогает формированию позитивной самооценки [2].

Что же можно сказать о возможностях игровой терапии с детьми, имеющими психические отклонения в развитии? Известно, что психиатрическая практика накопила достаточно обширный эмпирический материал, отражающий нарушения игры при различных психических заболеваниях. Коснемся некоторых аспектов анализа игровой деятельности детей с аутистическим синдромом. В детской психиатрии выделен особый синдром «раннего детского аутизма», впервые описанный Л. Каннер в 1943 г. в работе «Аутистические нарушения аффективного контакта». С этого времени детский аутизм стал наиболее спорной и широко обсуждаемой проблемой детской психиатрии. К типичным симптомам детского аутизма относят отход ребенка от контактов с взрослыми и детьми, желание сохранения постоянства окружающей обстановки, страх перед любыми изменениями, отказ от использования речи либо своеобразную речь с нарушениями коммуникативной функции. В игре аутичных детей клиницисты отмечают однообразие действий, манипулирование руками, использование бытовых предметов, патологическое фантазирование.

В зарубежных исследованиях в качестве причин, вызывающих детский аутизм как болезненное явление, выдвигаются биологическая незрелость или повреждение нервной системы, патология познавательных процессов, регресс или задержка развития, действие механизма психологической защиты при неправильном воспитании [4].

Для исследования структуры игровой деятельности аутичных детей используются наблюдения за индивидуальной игрой каждого ребенка, поскольку больные дети либо отказываются от коллективной игры, либо, принимая в ней участие, пассивно подражают действиям партнеров. Все наблюдения за индивидуальной игрой ребенка необходимо проводить в специально оборудованной для этого комнате. В набор игрушек предпочтительнее выбирать предметно неоформленные, неструктурированные игрушки, позволяющие производить разнообразные действия (палочки, кубики, бруски, шарики), а также функциональные, специализированные игрушки (машины, мебель, посуда, куклы). Игрушки располагаются на ковре, где ребенок может свободно перемещаться, ползать, сидеть. Инструкция дается в свободной форме – ему сообщается, что он идет в специальную игровую комнату, где может играть так, как ему нравится.

Особенно важным моментом, различающим социализированную и аутистическую игру, является соотношение двух планов игры: плана, связанного с воспроизведением роли, и плана собственного поведения ребенка. Как известно, взяв на себя определенную роль, здоровые дети всегда понимают условность игры, у них сохраняется «взгляд со стороны». Известно, что чем правдивее и точнее изображается ребенком реальность, тем интереснее игра. Оказалось, что аутистические игры больных детей лишаются этого критического «взгляда со стороны». В них мы встречаемся не с разыгрыванием роли, а с перевоплощением в тот или иной игровой персонаж. Об этом говорят многочисленные факты потери детьми ощущения собственной индивидуальности. Спонтанная игра по аутистическим сюжетам характеризуется эмоциональной захваченностью, одержимостью; игра побуждается стойкими эмоциональными переживаниями, которые сами по себе не развиваются. Игра больных детей не становится той деятельностью, в которой предметные действия формируются, отрабатываются, наделяются социальными смыслами. Естественно было далее предположить, что такая искаженная деятельность оказывает отрицательное влияние на дальнейшее психическое развитие больных детей. В частности, можно ожидать, что описанная игра должна затруднять формирование у детей адекватных представлений о функциональных свойствах предметов.

Следовательно, психотерапевтическая работа должна, прежде всего, основываться на изучении уже сложившихся форм игровой деятельности и ее нарушений. И уже на этой основе необходимо нахождение адекватных приемов для формирования полноценной игры как бы в обход ядерных симптомов аномального развития. Опираясь на результаты исследований игры аутичных детей, можно указать общие задачи психотерапевтической работы. Необходима, прежде всего, разработка приемов для установления постоянного контакта, общения между ребенком и взрослым в процессе игры; формирования устойчивой совместной деятельности; расширения эмоционально значимых для ребенка сфер окружающей действительности; формирования адекватных представлений о функциональных свойствах предметов, развития действия с предметами в процессе игры.

Рассмотрим важнейший первый этап установления контакта. Несмотря на индивидуальность каждого ребенка, в поведении всех детей, прошедших игротерапию, на первых сеансах выделяется нечто общее. Детей объединяет отсутствие направленного интереса к игрушкам, отказ от контактирования с психологом, ослабление ориентировочной деятельности, страх новой обстановки. В связи с этим для установления контакта, прежде всего, необходимо создать условия для ослабления или снятия тревожности, страха. Внушить чувство безопасности, продуцировать стабильную спонтанную деятельность доступного ребенку уровня.

Хотя дети были неспособны к общению на нормальном для их возраста уровне, исследователи обнаруживали сохранность более ранних форм воздействия. Поэтому на первом этапе психотерапевтической работы необходимо выявить эти сохранные формы контактов и общение с ребенком строить на их основе. Для этого терапевтом используется тактика выжидания, отказ от речевых контактов, привлекаются мимические, ритмические, действенные формы взаимодействия. Отказ от речевых воздействий связан со снятием с общения определенного модуса поведения, что соответствует основной цели игротерапии – всемерному повышению самостоятельности, активности ребенка. В связи с этим на первом этапе коррекционной работы никаких речевых инструкций не дается, предоставляя ребенку полную свободу действий. В этот момент было важно, чтобы ребенок понял заинтересованность взрослого и одновременно нежелание мешать, ограничивать его активность. Многочисленные факты совершенно убедили нас в том, что ласковая, одобряющая улыбка, поощрительный кивок головы в описанной ситуации нужны ребенку больше всяких слов. Подчеркнем, что реализация такой тактики требует от терапевта исключительного такта, внимания к ребенку, большой выдержки и терпения. Даже в том случае, если ребенок в течение всего игрового сеанса остается неподвижным, не следует активно побуждать его к игре. Надо дать ему возможность осмотреться, прийти в себя, помня при этом, что большинству детей на это нужно довольно длительное время.

Часто можно отметить на первых сеансах с аутичными детьми патологические агрессивные влечения. Таким образом, к подобным начальным игровым сеансам следует относиться еще и как к диагностическим. Нередко они дают возможность выявить и оценить доступный ребенку уровень игровой деятельности, войти в мир его переживаний, обнаружить скрываемые страхи. В дальнейшем, оставаясь дружелюбным, внимательным и одновременно ненавязчивым, психолог может активнее включаться в деятельность ребенка. Здесь невозможно дать какие-то однозначные рекомендации. Игротерапевту необходимо следовать за ребенком, повторяя все его действия. Весьма эффективным способом продуцирования речевых контактов оказывается называние предметов и действий. Например, ребенок перебирает игрушки, что-то неясно шепчет при этом, рассматривает некоторые из них, держит в руках. Терапевт берет в руки один за другим все заинтересовавшие ребенка предметы и внятно, но тихим голосом называет их. Подчеркнем, что изменение поведения детей вовсе не связано с тем, что психолог имеет возможность проводить с ребенком больше времени. Педагоги и врачи отделений общаются с детьми практически ежедневно, а психолог – только несколько раз в неделю. Существо дела заключается в использовании наиболее адекватных ребенку, доступных его уровню развития форм взаимодействия.

Решение задач игротерапии второго этапа требует применения иной тактики. Теперь терапевт, оставаясь внимательным и дружелюбным к ребенку, активно включается в его деятельность, всячески давая понять, что лучшая форма поведения в игровой комнате – это совместная игра со взрослым. Усилия взрослого направляются в этот момент терапии на попытку уменьшения беспорядочной двигательной активности, ликвидацию навязчивостей, ограничение эгоцентрической речевой продукции или, наоборот, на стимуляцию речевой активности. Особенно важно подчеркнуть, что формирование устойчивой совместной деятельности проводилось не в нейтральной, а в мотивированной (пусть даже патологической) игре. Предлагаются привлекающие детей яркие, зажигающиеся предметы, звуковые игрушки, в игру включались глина, вода, песок. Использование этих предметов создает условия для обеспечения насыщенного эмоционального общения между психологом и ребенком, обогащает фонд положительных переживаний. Созданию разнообразных положительных эмоций в процессе игровых занятий придается особое значение.

В результате проведения игровых занятий в ряде случаев удаётся, возможно, незначительно, но изменить поведение детей. Прежде всего, это выражается в отсутствии всякого опасения или страха. Дети чувствуют себя естественно и свободно. Они становятся более активными, подвижными, эмоциональными. В поведении появляются черты заинтересованности. Однако главное изменение заключается, конечно, в том, что дети контактируют с партнером по игре, могут регулироваться инструкциями. Многие дети, проявляющие аутизм, начинают пользоваться простой речью. Расширяется число используемых игрушек, обогащается действенный план игры за счет увеличения предметных игровых действий.

Завершая описание некоторых аспектов игротерапии с детьми, страдающими аутизмом, необходимо отметить, что изложенный материал, безусловно, не исчерпывает психотерапевтического потенциала игровой деятельности. Игра может быть полезным инструментом для диагностики и психотерапии практически любых нарушений детского развития.

На данный момент наметилось еще одно важное направление изучения игры. Воспитание ребенка, развивающегося аномально, вызывает значительные перестройки во всей сложной системе внутрисемейных отношений. Давно известно, что всякая эффективная психотерапевтическая работа с аномальными детьми требует включения в процесс родителей ребенка. Игра как метод психотерапии родительских позиций создает условия для перестройки неадекватных отношений к детям, разрушает ригидные способы общения, изменяет понимание и оценку воспитательных задач, значительно расширяет арсенал воспитательных средств родителей. Терапия детско-родительских отношений не требует от родителей абсолютных изменений, в действительности работа взрослых с терапевтом – это часто погружение в свой собственный мир детских воспоминаний, доигрывание своих игр, что дает новое осознавание собственного внутреннего ребенка, приносит удовлетворение и расширяет эмпатические реакции по отношению к своим растущим детям. Теперь яснее становится эпиграф нашего материала – нужно играть, и это лекарство исцеляет не только в мире детей, но и в мире взрослых!

Литература:

1. Берковский, Н.Я. Романтизм в Германии - Л., 1973.

2. Винникотт, Д. Игра и реальность – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002.

3. Кон И.С. В поисках себя: личность и ее самосознание – М.: Политиздат, 1984.

4. Спиваковская, А.С. Психотерапия: игра, детство, семья. Том 2 – М.: ЭКСМО-Пресс, 2000.

5. Freud, A. (1946). The psychoanalytic treatment of children. London: Imago.

6. Ginott, H. (1961). Group psychotherapy with –children. The theory and practice of play therapy. NY: McGraw-Hill.