Библиографическое описание:

Волков В. П. Морфологические особенности нейролептической кардиомиопатии [Текст] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск: Два комсомольца, 2012. — С. 33-36. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/52/2417/ (дата обращения: 13.12.2017).

Антипсихотическая терапия психических заболеваний оказывает серьёзное повреждающее действие на миокард, обусловленное побочным кардиотоксическим эффектом нейролептиков [4, 7, 14, 18], вплоть до развития так называемой нейролептической кардиомиопатии (НКМП) [3, 4, 7, 18]. По своим клиническим проявлениям и электрокардиографическим признакам эта патология практически идентична идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) [3] и характеризуется, диффузным поражением миокарда с резким снижением его сократительной функции и прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью, точно так же, как ДКМП [2, 10, 17]. НКМП относится к группе вторичных (метаболических) кардиомиопатий [15] и вполне заслуживает выделения в качестве самостоятельной нозологической единицы [3, 15]. Однако для этого, наряду с клинической характеристикой заболевания, необходимо подробное изучение его морфологической основы. С этой целью проведён анализ 830 протоколов вскрытий умерших больных шизофренией в ГКУЗ Тверской области «Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М. П. Литвинова» с 1952 по 2007 гг. Первый период наблюдений (1952-55 гг.) принципиально отличается от остальных лет тем, что в это время нейролептическая терапия шизофрении ещё не проводилась [9].

Кроме того, изучены показатели массы сердца, а также его размеров и величины клапанных отверстий у 100 больных в возрасте от 18 до 82 лет, умерших в ГБУЗ «Областная клиническая больница» (г. Тверь) от некардиальных причин (мужчин – 50, женщин – 50). Возраст 54% из них на момент смерти находился в пределах 25 – 55 лет. Из исследования исключались умершие с выраженными отклонениями массы тела в ту или иную сторону. Полученный показатель средней массы сердца (СМС) принят за условную норму (УН).

Проведен сравнительный анализ показателей массы сердца больных шизофренией в «донейролептическом» периоде и в последние годы. Исследованный материал разделен на 4 группы:

1) все умершие больные шизофренией (валовый секционный материал); 2) умершие с умеренно пониженной массой тела; 3) умершие от кахексии, обусловленной различной патологией (туберкулезом, онкозаболеваниями и т.д., в том числе и шизофренией как таковой); 4) умершие от кахексии, развившейся вследствие только самой шизофрении (церебральной и алиментарной из-за отказа от пищи). Полученные результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1

Средняя масса сердца умерших больных шизофренией

Характер

материала

Годы

Пол

Масса сердца [г]

р

1952-55 гг.

1988-07 гг.

Валовый

секционный

материал

муж.

245±4

330±3

<0,01

жен.

218±8

325±6

<0,01

оба пола

227±5

328±4

<0,01

Умершие с

пониженной

массой тела

муж.

272±6

315±4

<0,01

жен.

226±9

293±5

<0,01

оба пола

243±8

304±5

<0,01

Умершие от

кахексии

вообще

муж.

223±6

276±6

<0,01

жен.

194±11

262±7

<0,01

оба пола

203±8

269±7

<0,01

Умершие от

«шизофренной»

кахексии

муж.

224±9

227±7

>0,05

жен.

190±11

212±9

<0,01

оба пола

202±10

222±8

<0,01

СМС, независимо от пола и общего состояния организма умерших, заметно и статистически значимо меньше в начальном периоде наблюдений, чем в последнее время. Исключение составляет лишь группа мужчин, умерших от «шизофренной» кахексии. Здесь различия СМС статистически недостоверны (p>0,05).

В валовом секционном материале среди умерших больных шизофренией преобладает масса сердца не выше 350 г (69,8%), в то время как в сочетании с НКМП этот показатель статистически значимо (p<0,05) снижается, составляя лишь 53,8%. Вместе с тем, при НКМП также достоверно чаще (p<0,05) встречается увеличение массы сердца умерших больных шизофренией до уровня, превышающего 400 г (32,3% против 17,8% в валовом секционном материале при шизофрении).

Следовательно, показатели СМС умерших больных шизофренией при наличии у них НКМП заметно и статистически значимо возрастают. Однако в целом они далеко не достигают значений, характерных для идиопатической ДКМП, развившейся у психически здоровых людей. В этом проявляется морфологическое своеобразие НКМП при шизофрении, по-видимому, изначально обусловленное конституциональными особенностями (определённым недоразвитием) сердечно-сосудистой системы у лиц, предрасположенных к данному заболеванию [5, 13, 19].

Таким образом, морфологический субстрат НКМП существенно отличается от классической макроскопической картины, наблюдаемой при ДКМП. Это касается, прежде всего, частого отсутствия выраженной кардиомегалии и увеличения массы сердца, служащих отличительной особенностью ДКМП [2, 17].

СМС у 100 лиц, умерших от некардиальных причин, принятая в данном исследовании за УН, составляет, по нашим данным, 300±3 г. Аналогичный показатель у больных шизофренией при развитии НКМП равен 356±7 г. Разница приведённых величин статистически значима (p<0,001).

При НКМП СМС достоверно превышает УН даже при наличии у больных кахексии, а при обычном питании или повышенной массе тела разница ещё значительнее. Так, в первом случае СМС составляет 339±9 г, а во втором – 382±13 г. Оба показателя статистически значимо (p<0,05) отличаются от значения, принятого за УН (300±3 г). При этом различия обеих величин СМС между собой также статистически достоверны (p<0,001).

В то же время, изучение массы сердца при латентном течении НКМП в сравнении с НКМП, осложнённой застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), показало несущественное (p>0,05) различие показателей СМС в обеих группах (355±9 г и 360±11 г соответственно). Нужно полагать, что с развитием качественно нового состояния сердца, обусловленного побочным кардиотоксическим действием антипсихотических препаратов, – НКМП, процесс ремоделирования, в основном, уже закончился.

Это предположение подкрепляют результаты исследования размеров сердца и величины клапанных отверстий в обеих упомянутых группах наблюдений. Так, поперечник сердца, как при латентной НКМП, так и при НКМП, осложнённой ХСН, составил 10,7±0,2 см. Совершенно одинаковы в обеих группах оказались и значения периметров отверстий атриовентрикулярных клапанов: трикуспидального – 12,3±0,1 см, митрального – 10,6±0,1 см. Вместе с тем, все три указанных показателя статистически значимо (p<0,05) превышают УН.

Таким образом, появление и прогрессирование ХСН при НКМП связано, скорее всего, не с дальнейшими изменениями макроскопических параметров сердца и геометрии его желудочков (ремоделированием), а с нарастанием повреждений микроструктуры миокарда, обусловливающих прогредиентность миокардиальной дисфункции, вызывающей нарастание ХСН миокардиального генеза. Это положение соответствует принципу сохранения признаков патологического процесса на различных уровнях морфологического исследования, в своё время постулированного Г. Г. Автандиловым [1].

Действительно, морфометрическое изучение миокарда при НКМП показывает существенные отличия от таковой в случаях отсутствия патологии сердца. Выявленные патологические сдвиги микроструктуры сердечной мышцы, отражают глубокие тканевые изменения компенсаторно-приспособительного, дистрофически-дегенеративного и склеротического характера, развертывающиеся в миокарде по ходу процесса формирования клинико-морфологической картины НКМП (таблица 2).

Проведено морфометрическое исследование гистологических препаратов миокарда левого желудочка. Соответствующие объекты изучались в 10 разных полях зрения микроскопа при необходимых увеличениях.

Для определения удельного объёма (УО) различных структур миокарда (паренхимы, стромы, сосудов) применялся метод точечного счёта. Степень кардиосклероза определялась путём расчёта стромально-паренхиматозного отношения (СПО), выраженного в процентах. Оценивалась (также в процентах) частота выявления интерстициального отёка (ЧИО).

Таблица 2

Морфометрические показатели миокарда при НКМП

Г р у п п а Внеклеточный матрикс Микро-циркуляторное русло Кардиомиоциты
СПО [%] M±m
ЧИО
[%] M±m
ЗПД [мкм] M±m
ИК
M±m
Гипер- троф-ные [%] M±m Атро-фич- ные [%] M±m Дистро- фич- ные [%] M±m Диа-метр ядер [мкм] M±m
I 8,1±5,0 7,1±4,6 111,3±17,9 1,22±0,10 10,2±5,0 4,8±3,6 2,2±2,6 5,2±1,3
II 58,8±5,3 60,7±5,1 246,5±70,8 1,62±0,18 25,8±4,9 35,2±5,3 25,3±4,7 7,7±4,4
р <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05

Для количественной характеристики взаимосвязи паренхимы миокарда и обменного звена микроциркуляторного русла определялась величина зоны перикапиллярной диффузии (ЗПД) – отношение диаметра капилляров к их УО. Этот показатель характеризует площадь ткани, которую кровоснабжает один капилляр и отражает степень нагрузки на капиллярное русло [8]. Для оценки состояния микрососудов и их пропускной способности вычислялся индекс Керногана (ИК) – отношение толщины стенки артериол к радиусу их просвета. Проведена также карио- и гистометрия кардиомиоцитов (КМЦ) и определен удельный объём гипертрофированных (УОГК) и атрофированных (УОАК) КМЦ, а также изучена методом поляризационной микроскопии выраженность и распространённость их дистрофически-дегенеративных изменений – удельный объём дистрофичных КМЦ (УОДК). Описание методик выполненного морфометрического исследования подробно изложено в соответствующей литературе [1, 6, 8, 11, 20].

Степень выраженности фиброза сердечной мышцы при развитии НКМП существенно и статистически значимо нарастает, что служит отражением уменьшения массы функционально активной составляющей миокарда – КМЦ. Так, расчеты СПО демонстрируют выраженное и достоверное увеличение этого показателя при НКМП.

В ходе морфогенеза НКМП крупные изменения претерпевают количественные характеристики взаимосвязи паренхимы миокарда и обменного звена микроциркуляторного русла. Так, ЗПД (площадь ткани, которую кровоснабжает один капилляр) значительно и достоверно увеличивается при наличии у больных НКМП, что является прямым следствием кардиотоксичности нейролептиков. Ещё более демонстративны изменения ИК, являющегося показателем пропускной способности микроциркуляторного русла. Достоверное нарастание ИК при НКМП свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции в миокарде вследствие кардиотоксичности антипсихотических препаратов.

С указанными гемодинамическими сдвигами тесно связано прогрессирование интерстициального отека миокарда, так же, как и миофиброз, серьёзно расстраивающего трофику КМЦ [5, 11]. По нашим данным, частота его обнаружения в миокарде при НКМП значительно и статистически значимо выше, чем при отсутствии таковой.

В ходе морфогенеза НКМП выраженным изменениям подвергаются непосредственно КМЦ, представляющие собой активно функционирующую часть миокарда. В этом вопросе данные, полученные на нашем материале, согласуются с фактами, известными из литературы и касающимися, в частности, ДКМП [2, 17].

На нашем материале при формировании НКМП количество гипертрофированных КМЦ резко возрастает, но в ещё большей степени увеличивается число атрофированные КМЦ. Одновременно прогрессирует процесс дистрофически- дегенеративных изменений КМЦ. Эти повреждения четко выявляются с помощью поляризационной микроскопии [8, 12, 16]. К ним относятся сегментарные и субсегментарные контрактуры, внутриклеточный миоцитолизис, глыбчатый распад миофибрилл, цитолиз [2, 8, 11, 12, 16].

Для НКМП, как видно из результатов нашего исследования, характерны полиморфизм и, отчасти, увеличение размеров ядер клеток сократительного миокарда. Так, средний диаметр ядер КМЦ при развитии НКМП имеет тенденцию к нарастанию, но статистически недостоверную (p>0,05). Однако обращает на себя внимание значительное (в 5,5 раз) увеличение среднеквадратичного отклонения (сигмы – δ) показателя диаметра ядер, подтверждающее усиление ядерного полиморфизма в КМЦ при НКМП. Аналогичный феномен, выявляющийся при ДКМП, расценивается как предиктор нарушения биосинтеза белков, ведущего к уменьшению объёмной плотности миофиламентов и другим дистрофическим клеточным изменениям [2, 16, 17, 20, 21].

Таким образом, НКМП имеет свою достаточно чётко очерченную морфологическую характеристику. При данной патологии часто отсутствует выраженная кардиомегалия и увеличения массы сердца. Однако СМС достоверно превышает УН даже при наличии у больных кахексии.

С развитием НКМП процесс ремоделирования, в основном, уже заканчивается. Появление и прогрессирование застойной ХСН вследствие НКМП связано не с дальнейшими изменениями макроскопических параметров сердца и геометрии его желудочков (ремоделированием), а с нарастанием повреждений микроструктуры миокарда, обусловливающих прогредиентность миокардиальной дисфункции, вызывающей нарастание ХСН миокардиального генеза.

Патологические нарушения микроструктуры сердечной мышцы отражают глубокие тканевые изменения компенсаторно-приспособительного, дистрофически-дегенеративного и склеротического характера, развертывающиеся в миокарде по ходу процесса формирования клинико-морфологической картины НК.


Литература:

  1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. – М.: Медицина, 1990. – 384 с.

  2. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. – Киев: Книга плюс, 1999. – 424 с.

  3. Волков В.П. Фенотиазиновая дилатационная кардиомиопатия: некоторые аспекты клиники и морфологии // Клин. мед. – 2009. – № 8. – С. 13-16.

  4. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. и психофармакотер. – 2010. – Т. 12, № 2. – С. 41-45.

  5. Гиляровский В.А. Спорные вопросы в современном учении о шизофрении // Неврология, психиатрия и психогигиена. – 1936. – Т. 5, № 10. – С. 1595-1623.

  6. Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю. Практическая морфометрия органов и тканей. – Томск: Томский ун-т, 1988. – 136 с.

  7. Дробижев М.Ю. Кардиологические проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиат. и психофармакотер. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 13-17.

  8. Казаков В.А. Тканевые, клеточные и молекулярные аспекты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией / Автореф. дисс. докт. – Томск, 2011. – 27 с.

  9. Кувшинов В.А. К истории Калининской областной психиатрической больницы № 1 имени М. П. Литвинова // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 90-летию больницы им. доктора М. П. Литвинова (25 октября 1974 г.). – Калинин, 1974.

  10. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. – СПб.: Фолиант, 1997. – 320 с.

  11. Морфометрия сердца в норме / Кирьякулов Г.С., Яблучанский Н.И., Шляховер В.Е. [и др.]. – Киев: Выща школа, 1990.- 152 с.

  12. Непомнящих Л.М. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце. – Новосибирск: Наука, 1991. – 352 с.

  13. Рохлин Л.Л. К изучению сосудистых изменений у больных шизофренией / Проблемы шизофрении. – под ред. проф. Л. Л. Рохлина. – М., 1962. – С. 284-293.

  14. Стоянов П. Лекарственные поражения сердечно-сосудистой системы / Лекарственная болезнь. – под ред. Г. Маждракова и П. Попхристова. – София: Медицина и физкультура, 1973. – С. 360-378.

  15. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Сердечная недостаточность. – 2001. – Т. 3, № 2.- С. 58-60.

  16. Целлариус Ю.Г., Семенова Л.А. Гистопатология очаговых метаболических повреждений миокарда. – Новосибирск: Наука, 1972. – 212 с.

  17. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. – Тверь, Триада, 2003. – 448 с.

  18. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study / Coulter D.M., Bate A., Meyboom R.H.B. [et al.] // Br. Med. J. 2001.- V. 322. – P. 1207-1209.

  19. Lewis N.D.C. Research in Dementia Precox. – New York, 1936.

  20. Relation of myocardial histomorphometric features and left ventricular contractile reserve assessed by high-dose dobutamine stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy / Otašević P., Popović Z.B., Vasiljević J.D. [et al.] // Eur. J. Heart Failure. – 2003. – V. 7, N 1. – P. 49-56.

  21. The Role of Interstitial Myocardial Collagen on the Overlife Rate of Patients with Idiopathic and Chagasic Dilated Cardiomyopath / Nunes V.L., Ramires F.J.A., Pimentel W.S. [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. – 2006. – V. 87, N 6. – P. 693-698.

Основные термины (генерируются автоматически): больных шизофренией, массы сердца, умерших больных шизофренией, повреждений микроструктуры миокарда, развитии НКМП, увеличения массы сердца, взаимосвязи паренхимы миокарда, ходе морфогенеза НКМП, макроскопических параметров сердца, сердца больных шизофренией, НКМП связано, микроструктуры сердечной мышцы, массы сердца умерших, нарастание ХСН миокардиального, валовом секционном материале, СМС умерших больных, ХСН миокардиального генеза, нарастанием повреждений микроструктуры, диффузным поражением миокарда, НКМП СМС.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос