Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей. Травматологические и судебно-медицинские аспекты

Автор утверждает, что большинство летальных случаев, связанных с перелом проксимального отдела бедренной кости является причиной наличие сопутствующей патологии пожилого возраста, что подтверждается статистическими данными.

Ключевые слова: переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей, эндопротезирование, остеосинтез, травматическая болезнь, травматологические и судебно-медицинские аспекты.

Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых лиц являются наиболее частыми и тяжёлыми видами повреждений опорно-двигательного аппарата и встречаются в основном в виде переломов шеечной и вертельной областей. Рост пострадавших с такими переломами увеличивается с каждым годом в связи с ростом числа пожилых людей, наличием развивающегося у них остеопороза. Более 50 % с повреждением данной локализации находятся в возрасте более 60лет, 60–70 % составляют женщины. Системный остеопороз по данным ВОЗ, наблюдается у 96–100 % городских жителей старше 70 лет. Такая травма свойственна именно лицам пожилого и старческого возраста: в возрасте старше 60 лет встречаются в 20 раз чаще, чем у более молодых пациентов. Увеличение роли пожилых людей в популяции в развитых странах на 20 % за последние 10 лет делает очевидным огромное не только медицинское, но и социальное значение данного вида перелома бедренной кости. Мировой практикой подтверждена большая эффективность оперативного метода лечения переломов проксимального отдела бедра перед консервативным. Хирургическое вмешательство, которое показано более чем в 80 % случаев, заключается в открытой или закрытой репозиции костных фрагментов и их фиксация различными конструкциями. Несмотря на последние достижения, достаточно высоким остается процент неудовлетворительных исходов лечения переломов проксимального отдела бедра [1].

Хирургическое лечение переломов бедра у пожилых лиц как правило осуществляется в крупных медицинских учреждениях. Создание федеральных медицинских центров травматологии, ортопедии и эндопротезирования в рамках национального проекта «Здоровье» 2006 года позволило в полной мере масштабно решить оказание высококвалифицированной, высокотехнологичной медицинской помощи при переломах вообще, при переломах проксимального отдела бедра в частности. В таких медицинских учреждениях, как Зеленодольская центральная больница, хирургическое лечение данных переломов стало широко воплощаться в жизнь сравнительно недавно. В последние годы при переломах проксимального отдела бедренной кости в отделении травматологии ЦРБ проводятся такие операции как остеосинтез бедренной кости штифтом, пластиной, фиксатором, гвоздем и как «высший пилотаж» эндопротезирование тазобедренного сустава. Тем не менее часть больных с переломами проксимального отдела бедра в послеоперацоинном периоде, в единичных случаях во время операции, умирают от различных причин. Также от различных причин на различных сроках после травмы имеется летальность у пострадавших с подобными переломам, которым не была оказана хирургическая помощь. По архивным данным Зеленодольского судебно-медицинского отделения подобные случаи переломов бедренной кости у пострадавших, умерших в Зеленодольской ЦРБ за последние 5 лет, а также официальные данные травматологического отделения Зеленодольской ЦРБ нами были изучены и анализированы.

Цель исследования: определение особенностей развития травматической болезни, а также определение причин, которые вызвали смертельный исход у пожилых лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости после оперативного вмешательства и без оказания оперативной помощи.

Общее количество пожилых лиц, умерших в травматологическом отделении Зеленодольской ЦРБ с изолированными переломами проксимального отдела бедренной кости за последние 5 лет, составило 10, возрастной показатель которых колеблется от 58 до 87 лет (свыше 50 % — лица в возрасте 82–87 лет), из которых почти все женщины (9). В абсолютном большинстве случаев (8) со слов самих пострадавших или же сопровождавших их родственников переломы были получены дома («упала дома») и доставлены в лечебное учреждение в половине случаев в короткий промежуток времени (десятки минут и считанные часы) и через несколько дней (от 1-х суток до 13 дней). В лечебном учреждении у пострадавших были диагностированы: чрезвертельный перелом (50 %), перелом шейки бедра (20 %), диафизарный перелом проксимальной трети (20 %), подвертельный перелом (10 %). В большей половине случаев (6) пострадавшим была оказана хирургическая помощь на различных сроках после госпитализации (от 2-х суток до 7-и суток). Остальным пострадавшим хирургическая помощь не оказана (в 1-м случае отказ больной от предложенной операции, про остальных- сведений в медицинских картах нет). В большинстве заключений судебно-медицинских исследований трупов отмечено о наличии у пострадавших пролежней в крестцовой и ягодичной областей в разной степени выраженности и инфицирования.

Почти у всех пострадавших, судя по данным медицинской документации, имелись серьезные сопутствующие заболевания как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, церебральный атеросклероз в различных сочетаниях, у единиц- такие болезни как хронический бронхит и пиелонефрит, соответственно имели риск операции. У лиц, кому была оказана соответствующая хирургическая помощь (БИОС бедренной кости гамма штифтом, открытый остеосинтез пластиной LCP, синтез бедра фиксатором DHS), биологическая смерть наступила через 2, 3, 12 дней (3 случая) после операции, по данным судебно-медицинского исследования причиной смерти которых соответственно явились: острое нарушение кровообращения в миокарде при хронической ишемической болезни сердца с различной степени выраженности с последующим отеком легких и головного мозга (2 случая) и инфаркт миокарда (1 случай). После оказанной хирургической помощи (остеосинтез бедренной кости, БИОС бедренной кости гвоздем ДЕОСТ) биологическая смерть была констатирована также после 8 и 2 часов после операции (2 случая), причиной смерти у которых по результатам судебно-медицинского исследования явились соответственно тромбоэмболия легочной артерии и острое нарушение кровообращения в миокарде при хронической ишемической болезни сердца с последующим развитием отека легких и головного мозга. Во время операции (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава), на 15 минуте после начала операции (1 случай), произошла остановка сердечной деятельности, причиной смерти в данном случае по результатам судебно-медицинского исследования явилась тромбоэмболия легочной артерии.

По результатам судебно-медицинских вскрытий причиной смерти у остальных пострадавших, кому не было оказано оперативное вмешательство, явились:

          посттравматический хронический остеомиелит бедренной кости с последующей флегмоной нижней конечности на стороне перелома на приблизительно 20–30 днях после полученной травмы и неоднократных госпитализаций (1 случай).

Исходя из вышеуказанных данных следует, что больше в половине случаев пострадавшие с переломами проксимального отдела бедренной кости умирают от имевшегося при жизни заболеваний сердца (хроническая ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда), реже от тромбоэмболии легочной артерии, в единичном случае от остеомиелита кости с флегмоной мягких тканей.

Количество проведенных операций, как эндопротезирование тазобедренного сустава, по данным Зеленодольской ЦРБ, составляет: 2012 год- 22 случая, 2013 год- 20, 2014 год- 33. Возраст данных пациентов в 69 случаях (94 %) составлял старше 60 лет. В половом соотношении преобладал женский пол, что в абсолютных числах составлял- 52 (69 %). Количество летальных исходов составило: 2013 год- 1 случай, 2014 год- 2 случая, что соответствует 5 и 6 % летальности соответственно. В 2012 году случаев летального исхода не отмечено. Оценить выживаемость эндопротезов по имеющимся данным не представилось возможным в виду отсутствия каких-либо официальных данных и сравнительно короткого промежутка времени с момента начала проведения данной операции в районе.

Определение причин неблагополучных исходов при переломах у пожилых лиц вообще, при переломах проксимального отдела бедренной кости в частности, следует рассматривать с позиции патофизиологии расстройств функциональных систем и нарушений гомеостаза, согласно которой при тяжелой травме возникает патологический стресс. Отмечено, что при патологическом стрессе тяжелого ранения возбуждение высших вегетативных центров детерминирует стресс-реакцию, которая уже в первые часы после травмы вызывает стрессорные повреждения миокарда вследствие избыточной концентрации в них катехоламинов с последующей сердечной недостаточностью [2].

Проведенный анализ показал, что травматическая болезнь у пострадавших пожилого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости в корне отличается от течения болезни у молодых лиц с подобными травмами прежде всего из-за наличия сопутствующих соматических заболеваний, которые в посттравматическом периоде активизируются и могут обусловить смертельный исход как в ближайшее время после операции, так и в отдаленном периоде после травмы независимо от того, было или не было оказано оперативное вмешательство, от острого нарушения кровообращения в миокарде при хронической ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или же редко от гнойных осложнений перелома.

Литература:

1. Интернет-ресурс: belmapo.by/downloads/travmatalogia.../lekcii/proksimalnij_ otdel.doc.«Переломы проксимального отдела бедренной кости».
2. В. Ю. Шанин. Клиническая патофизиология/ В. Ю. Шанин.-Санкт- Петербург, «Специальная Литература» 1998. — 559 с.