Структура и причины ненадлежащего оказания хирургической помощи по результатам экспертиз страховой компании

В последние годы увеличивается число жалоб населения на оказание медицинской помощи. Так за период с 2009 по 2013 г.г. в территориальный фонд обязательного медицинского страхования г. Архангельск [ФОМС] поступило 30 обоснованных жалоб населения на качество оказания медицинской помощи [1].

Преобладающая причина обращения граждан в судебные инстанции — некачественная медицинская помощь. Из общего числа жалоб недостатки в оказании стационарной помощи занимают 2-е место — 22.1 % и уступает лишь амбулаторно-поликлинической (64.0 %). При распределении обращений по основным специальностям доля, приходящаяся на жалобы по некачественному оказанию помощи врачами-хирургами, составляет 15,7 %, уступая лишь терапевтическому профилю (35,6 %). По данным обзора судебной практики по долгам о возмещении вреда жизни (здоровью) причиненного ненадлежащей медицинской услугой специальности хирургического профиля так же на втором месте (22,2 %) [2]. Соответственно и доля удовлетворенных исков по хирургическому профилю так же на втором месте — 24,4 %. Максимальный размер исков выставлен к врачам-хирургам до 590,6 тыс. рублей, минимальный к врачам терапевтического профиля — 229.9 тыс. руб. Выплаты по судебным решениям в среднем составили 120.1 тыс рублей, по хирургическим специальностям — 327,8 тыс. рублей.

В основном (74,8 %) это жалобы на конкретное ЛПУ (56,4 %) или его структурное подразделение (17,4 %) и лишь в каждом четвертом случае (25,2 %) конкретный медицинский работник. Основной причиной жалоб от 32,6 % — 42,5 %, по данным разных источников является качество оказания медицинской помощи. Из субъективных причин — ведущей причиной для судебных исков 78,9 % являются этические нарушениями со стороны медицинских работников. Особенности психики истца лишь в 5.6 % [2]. В рамках данного исследования мы обратились к ТФОМС для получения информации об обоснованных жалобах населения на оказание хирургической помощи населения на оказание медицинской помощи за 5 лет и выявлено 30 случаев, признанных как некачественное оказание медицинской помощи населению и анализ экспертных заключений плановых экспертиз 560 историй болезни хирургических стационаров города и области [1.3].

По всем жалобам населения в ТФОМС проводится экспертиза качества оказания медицинской помощи с привлечением врача-эксперта соответствующей специальности. Структура жалоб в ТФОМС представлена на рис. 1. Из 30: 97 % (29) жалоб на качество оказания медицинской помощи, 1 жалоба (3 %) на этику и деонтологию (рис. 1).

Рис. 1.

Всего 18-и лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) нашего города и области были адресованы эти жалобы. В 7 случаях это центральные районные больницы (ЦРБ), остальные 11 это городские, в том числе клинические больницы, многопрофильные ЛПУ, являющиеся базами хирургических кафедр СГМУ.

На хирургические специальности приходиться 63 % обоснованных жалоб населения (рис. 2).

Именно хирургия является основным объектом жалоб пациентов в структуре обоснованных жалоб 20,0 % от всех жалоб, далее травматология, терапия и неврологическая помощь по 13,3 %, офтальмология и отоларингология по 10,0 % в структуре обоснованных жалоб населения, гинекология и педиатрия по 6,7 и урология с кардиологической помощью по 3,3 %.

По результатам заключений экспертов по обоснованным жалобам пациентов на оказание медицинской помощи вынесены следующие заключения: в одном случае установлен случай нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации, ухудшение состояния здоровья — 18 случаев; ситуация, расцененная, как не повлиявшая на состояние здоровья застрахованного лица в 8 случаях и в одном случае приведшая к летальному исходу (рис. 3).

Рис. 2.

Рис. 3.

Учитывая данную ситуацию, было решено обратиться к анализу экспертных заключений плановых экспертиз по качеству оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях города, для выявления критических разделов работы врачей хирургических специальностей, что, по мнению экспертов, является наиболее слабым звеном в работе хирургов.

Конституция Российской Федерации гарантирует право пациента на бесплатную медицинскую помощь. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июня 1993 года (изменения 02.02.2006) защищают права граждан при оказании медико-социальной помощи (раздел VI., статья 30). Страховые компании, контролируя доступность и качество бесплатной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий, руководствуются в своей работе Федеральным законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», принятым Государственной думой 19 ноября 2010 года (одобрен Советом Федерации), а так же зарегистрированным в Минюсте РФ 28 января 2011 г. N 19614 приказом № 230 от 1 декабря 2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». В соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества применяются финансовые санкций.

Юридическим документом, являющимся основой для проведения экспертизы является история болезни пациента. Требования к оформлению которой утверждены еще 9 июня 1986 года. Основной документ, регламентирующий оформление медицинской документации на сегодняшний день, это приказ N 818 от 09.06.86 «О сокращении затрат времени на ведение медицинской документации и упразднение ряда учетных форм». Этот документ является действующим, кратким и конкретным. К нормативными документами, регламентирующими оформление медицинской документации приказ № 1775 Н, тарифное соглашение, заключаемое ежегодно.

Нами было проанализировано 560 историй болезни хирургического стационара. Экспертные заключения разделены на 2 группы: ЛПУ — базы клинических кафедр СГМУ — I группа 340 историй болезни и ЛПУ не являющиеся клиническими базами СГМУ — II группа 220 экспертиз

Замечания по законченным случаям на основании анализа медицинской документации были в 13,5 % случаев — 76 историй болезни из 560, лишь 2 случая из 560 (0,4 %) это дефекты оказания медицинской помощи. В первой группе — 13,8 %, во второй 13,2 %. Основными замечаниями, послужившими причиной для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества были следующие:

п 3.2.1. — Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица — 17 случая из 76–22,4 %

п 3.2.3. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) — 7;

п. 3.5 Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) -2;

п. 3.7. Госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара-1;

п.3.9 Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи-1;

п.4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)-50;

п 4.6.1. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией -1

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа были:

В 67,0 % случаев это только дефекты оформления медицинской документации.

В структуре выявленных дефектов разницы между двумя группами нет. Как в первой, так и во второй группе дефекты оформления медицинской документации составляют 66,0 %. Наибольшее число случаев связано с неисполнением требований приказа N 81 от 09.06.86 Министерства здравоохранения СССР «О сокращении затрат времени на ведение медицинской документации и упразднение ряда учетных форм, а именно отсутствие дневниковых записей у больных со средней степенью тяжести и тяжелых, в том числе в праздничные и выходные дни. Если госпитализация пациента приходится на рождественские или майские праздники, то судя по историям болезни тяжелых и средней степени больных вообще никто не наблюдает, не коррегирует лечение, не контролирует анализы (86,0 %). Остальные недочеты — нечитабельность подчерка, отсутствие протоколов операций все вместе 7 случаев из 50 — (14,0 %) (рис. 4).

В большинстве лечебных учреждений города и области хирургическая стационарная помощь оказывается на высоком профессиональном уровне, с соблюдением принципов преемственности. Койко-день соответствует утвержденным требованиям, случаи увеличения койко-дня обусловлены тяжестью основной и сопутствующей патологии, тяжестью перенесенной операции пролеченных больных, необходимостью применения современных, сложных методов диагностики. Имеющиеся недочеты ведения медицинской документации не влияют на качество оказания медицинской помощи, но приводят к применению штрафных санкций к учреждению.

Рис. 4.

Замечания и рекомендации по заключениям экспертов, как правило, одни и те же на протяжении нескольких лет, но значимой динамики в изменении ситуации нет.

Следует отметить, что заключения эксперта и окончательное решение страховой компании о применении штрафных санкций не всегда совпадают. По результатам экспертиз данных историй болезни страховая компания согласилась с экспертом в 99,3 % случаев, в четырех случаях (0,7 % экспертиз) страховая компания не согласилась с заключением эксперта и применила штрафные санкции к ЛПУ.

Выводы:

В результате проведенного исследования выявлено, что именно хирургия является основным объектом жалоб пациентов в структуре обоснованных жалоб (20,0 %) ТФОМС.

Только в 34,0 % случаев из всех обоснованных жалоб на оказание медицинской помощи дефекты оказания медицинской помощи не повлияли на состояние здоровья пациентов.

Вместе с тем, по данным плановых экспертиз оказания стационарной хирургической помощи, медицинская хирургическая помощь оказывается на высоком профессиональном уровне. Недочеты в работе, являющиеся основанием для применения штрафных санкций к учреждению касаются в 67,0 % случаев дефектов оформления медицинской документации.

Вместо того, что бы искать возможности разрешения данной ситуации, представители администрации ряда ЛПУ выбирают при обсуждении данных замечаний мотив избегания неудачи, что в результате приводит к тому, что данные замечания игнорируются, не анализируются в ЛПУ и повторяются от экспертизы к экспертизе.

В процессе подготовки врачей не уделяется должного внимания обучению молодых специалистов работе с медицинской документацией.

Причиной недочетов в работе ЦРБ является неукомплектованость во врачебном звене и необходимостью приглашать на работу врачей-совместителей, не владеющих особенностями работы в ЦРБ, а иногда и достаточным опытом работы по специальности.

Заключение:

Основаниями для отказа в оплате медицинской помощи со стороны страховых компаний в большинстве случаев являются недостатки по оформлению медицинской документации, а не качество оказания медицинской помощи, как таковое. Данная ситуация объясняется прежде всего кадровым дефицитом во врачебном звене и все возрастающим «бумагооборотом» в медицине. Кроме того, подготовке специалистов необходимо уделять больше внимания вопросам оформления медицинской документации с учетом современных требований.

Литература:

1.                  Ответ ТФОМС.

2.                  Цыганова О. А. Система обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи: медико-социальный анализ. 2012. Архангельск монография 310с.

3.                  Экспертные заключения по результатам экспертиз качества оказания медицинской помощи страховой компании СогазМед.