Автор: Барабанов Родион Евгеньевич

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Опубликовано в

II международная научная конференция «Медицина: вызовы сегодняшнего дня» (Москва, декабрь 2013)

Дата публикации: 10.12.2013

Статья просмотрена: 2892 раза

Библиографическое описание:

Барабанов Р. Е. Восстановление голоса после ларингоэктомии. Нейрореабилитационный аспект [Текст] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы II Междунар. науч. конф. (г. Москва, декабрь 2013 г.). — М.: Буки-Веди, 2013. — С. 12-16.

Введение.

Удаление (экстирпация) гортани при злокачественной опухоли нарушает естественный дыхательный путь и лишает полностью голоса при сохраненных артикуляционном аппарате и нейрофизиологических механизмах речи. С удалением гортани создается тяжелая психотравмирующая ситуация. Человек лишается коммуникативных возможностей, возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и соматическая ослабленность после операции и лучевого лечения. Все это вызывает не только естественные реакции на болезнь, но и собственно психические нарушения, обусловленные заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений очень разнообразна и полиморфна.

Общим для всех лиц с удаленной гортанью является сознание собственной неполноценности, бесперспективности и страха за свою дальнейшую жизнь. Подавляющее большинство нуждается в лечении у психиатра. Удаление гортани влечет за собой целый ряд патологических изменений — человек лишается возможности общения с окружающими, изменяется дыхание, возникают психологические изменения. Люди, перенёсшие такие операции, становятся инвалидами, отходят от трудовой деятельности и активной социальной жизни. Восстановление голоса возвращает утраченную коммуникативную функцию, часто позволяет вернуться к труду, ускоряет процесс психологической и социальной реабилитации, что делает проблему на сегодняшний день весьма актуальной. Занятия по восстановлению голоса переключаются на активную деятельность, появляется возможность вернуться к общественно полезной работе, создается социальная доминанта, значимость которой способствует тому, что проявления витальных чувств отходят на второй план.

Проблема восстановления голоса после удаления гортани существует с тех самых пор как была разработана сама операция — экстирпация гортани. Полностью оправдывающая себя с онкологических позиций — она совершенно неудовлетворительна в социальном аспекте. Приведенные выше факты обуславливают актуальность настоящего исследования.

Цельюданной работы является анализ и изучение методов восстановления голосовой функции после удаления гортани.

Объектомисследования является голосовая функция после экстирпации гортани.

Предметомисследования является специфика развития голосового аппарата у людей с ларингоэктомией гортани.

В соответствии с целью, предметом и объектом исследования были определены следующие задачи:

1.                 Описать историю вопроса, состояние на сегодняшний день;

2.                 Определить теоретические основы восстановления голоса после экстирпации гортани с помощью пищевода;

3.                 Обозначить практические анатомо-физиологические механизмы восстановления голоса после удаления гортани с помощью пищевода;

4.                 Рассмотреть наиболее распространенные современные методики восстановления голоса после ларингоэктомии;

5.                 Выявить основные недостатки наиболее распространенных методов восстановления голоса;

6.                 Проанализировать нейрореабилитационный аспект в ходе восстановления голоса после ларингоэктомии.

История вопроса. Состояние на сегодняшний день:

Первое удаление гортани было произведено в 1873 году. С этого момента возникла необходимость искать заместительный механизм для образования голоса. Таким механизмом мог стать пищевод, обладающий достаточно подвижными стенками и инервируемый веточками возвратного нерва. Голос, замещающий фонацию, получил название эзофагальный, то есть пищеводный. В начале прошлого века механизм и приёмы пищеводного голоса описал М. Seeman.

В России С. Л. Таптапова в 1963 году провела клинико-экспериментальное изучение данного контингента и разработала методику обучения пищеводному голосу больных после удаления гортани.

В настоящее время проблема лечения злокачественных новообразований является не только актуальной в медицине, но и касается многих аспектов социальной жизни оперированных больных.

В мире ежегодно заболевает злокачественными новообразованиями около 6 млн. человек и наблюдается значительная тенденция к увеличению числа онкологических заболеваний.

В России ежегодно диагностируется около 55000 больных с раком гортани, которым необходимо удаление гортани. Эта операция, необходимая с онкологических позиций, приводит больного к тяжёлой инвалидизации, наносит ему серьёзную психическую травму, лишает его полноценного общения с окружающими и является основной причиной отказа больного от хирургического вмешательства.

Теоретические основы восстановления голоса после экстирпации гортани с помощью пищевода:

Восстановление голоса у лиц без гортани возможно только при создании компенсаторного органа голосообразования. Этим органом может быть физиологическое сужение в пищеводе на уровне IV—VI шейных позвонков, называемое псевдоголосовой щелью. При фонации происходит смыкание стенок пищевода протяженностью до 3,5 см. Ниже псевдоголосовой щели находится воздушный пузырь, который и является энергетической базой голосообразования. Образующийся таким способом голос принято называть пищеводным или псевдоголосом. Однако им могут овладеть только 40 % больных. Курс восстановления голоса при этом состоит из четырех этапов:

Первый этап — подготовительный. Выясняется состояние психики больных, проводится рациональная психотерапия, консультация и лечение психиатра. Для тренировки верхнего и среднего отделов пищевода применяется упражнение «дутье в губную гармошку» по 30 секунд за прием 10–12 раз в день. В этот же период обучающийся приступает к занятиям лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому.

Второй этап — формирование псевдоголосовой щели и вызывание пищеводного голоса. Специальные упражнения способствуют усилению первого сужения пищевода и образованию компенсаторного механизма.

Упражнения:

-          Стоя, слегка наклонив корпус вперед, опустив руки, задержав дыхание при открытом рте, имитировать рвотное движение 3 раза подряд.

-          Лежа, задержав дыхание и втянув живот, при открытом рте имитировать рвотное движение 3 раза подряд. После нескольких тренировок появляется пищеводный звук, который нужно использовать, чтобы успеть сказать короткое слово, начинающееся со звуков к или т. Например: как, каток, тапки и т. д. Продолжительность занятий не должна превышать 5 минут. Дома самостоятельные тренировки можно проводить 5–8 раз в течение дня.

Третий этап — автоматизация пищеводного голоса. Обучающимся предлагаются для произнесения короткие фразы: Кот катает клубок. Кате купили куклу. Постепенными тренировками достигается плавность и внятность речи. Одновременно со специальными голосовыми упражнениями начинается употребление обиходных слов. Речевой материал усложняется, включается произнесение скороговорок, коротких стихотворений, гласных звуков и их сочетаний.

Четвертый этап завершает формирование пищеводного голоса. Его упражнение расширяют диапазон, увеличивают модуляцию и улучшают тембр. Используются для этого вокальные упражнения. Для мужского голоса они проводятся в малой октаве, а для женского — в первой. Диапазон упражнений — квинта. Продолжительность занятия по обучению пищеводному голосу 2–4 месяца.

Практические анатомо-физиологические механизмы восстановления голоса после удаления гортани с помощью пищевода:

Создание механизма звучной фонации у больных после ларингоэктомии открывают сложную картину этого феномена. На уровне верхнего сужения пищевода появляется новая голосовая щель — неоглоттис — генератор безгортанного голоса, который может действовать только во взаимосвязи с функционированием артикуляционных органов, мышц гипофаринкса и передней стенки шеи, пищевода в целом, с появлением нового состояния дыхания с сочетанием действия диафрагмы. Феномен фонации без гортани несколько сходен со сложным процессом нормального голосообразования, ибо в обоих случаях генерация звука принадлежит действию импульсов того же возвратного нерва, дополнительные веточки которого отходят в шейный отдел пищевода и гипофаринкса, а кроме того, образуются новая голосовая щель и воздушная струя.Всвязи с этим работа над формированием пищеводного голоса после удаления гортани начинается с создания новой функциональной основы, не связанной с лёгочным дыханием.

Приступают к этой работе обычно через 10–15 дней после операции. Функцию удалённой гортани берёт на себя сфинктер (жом) в области входа (устья) в пищевод. Функцию воздушной камеры вместо лёгких выполняет верхняя треть пищевода. Объём этой воздушной камеры намного меньше, чем объём лёгких. Больному показываются способы введения воздуха из полости рта и глотки в пищевод и выдавливания его из воздушной камеры пищевода в полость рта. Этот воздух используется для нового механизма речевого процесса. Благодаря систематическим тренировкам, сфинктер в области входа в пищевод приобретает способность произвольно сокращаться и расслабляться. Вместе с сокращениями мышечных стенок воздушной камеры пищевода этот сфинктер принимает участие в образовании основного тона, который в последующем становится более высоким, формируемым в глотке, и используется для произношения вначале отдельных слов, а в последующем и предложений.

Пищеводный голос обладает коммуникационной функцией и имеет необходимые качественные особенности, присущие нормальному человеческому голосу, хотя его звуковые сигналы претерпевают изменения в количественном отношении. Звуковые сигналы у больных после ларингоэктомии образуются посредством новой голосовой щели, заложенной в перстнеглоточной мышце верхнего сужения пищевода и частично в его нижней части.

В процессе реабилитации пациент обучается производить отдельные звуковые импульсы при помощи новой голосовой щели. Сначала с большим трудом получаются отдельные звуки: ведь сфинктер верхнего сужения пищевода для этого не приспособлен. По мере обучения новый генератор начинает испускать серии импульсов, частота следования которых остаётся в значительной мере случайной. Речь становится достаточно громкой и разборчивой. Вначале интонационные свойства речи мало выражены, но по мере усовершенствовании нового голоса больной начинает точнее управлять фазой следования импульсов.

Наиболее распространенные современные методики восстановления голоса после ларингоэктомии:

Наряду с вышеописанной методикой по восстановлению голоса с помощью пищевода и образования псевдоголоса существуют также и другие методы голосовой реабилитации. Наиболее известные из них это:

-          голосовые аппараты (электрогортань). К сожалению, они не решают общей проблемы. Больной обретает «голос робота». Он скептически воспринимается окружающими.

-          трахеопищеводное шунтирование. С развитием современной медицины появился относительно новый метод восстановления голосовой функции — трахеопищеводное шунтирование с клапанным протезированием (ТПШП).

Данная операция представляет собой модифицированную хирургическую методику создания соустья между трахеей и пищеводом с использованием специального силиконового клапана — голосового протеза. Клапан пропускает воздух в сторону пищевода, но не пропускает содержимое пищевода в трахею. Таким образом, человек, закрыв трахеостому, может перенаправить поток воздуха из легких в пищевод. Стенки пищевода при этом вибрируют, и тогда создается вполне громкий, ровный и управляемый голос. Для получения этого голоса достаточно слегка прикрыть пальцем трахеостому.

Для большего удобства созданы специальные воздушные фильтры, которые кроме собственно фильтрационной функции имеют также и клапанные приспособления для закрытия трахеостомы. В последнее время разработаны фильтры позволяющие говорить не придерживая наружный клапан рукой — так называемые «hands-free» фильтры.

Одним из перспективных направлений в голосовой реабилитации после удаления гортани на данный момент является — собственно голосовое протезирование. Наиболее совершенными по качеству и акустическим характеристикам являются эндопротезы Provox (Швеция) и Singer-Blom (США). Протезирование осуществляется как во время операции по удалению гортани, так и через какое-то время после этого вмешательства. Протезы изготовлены из биологически инертных видов медицинского силикона, по тембру и акустическим характеристикам голос больного напоминает его прежний. Для каждого больного подбирается индивидуальный протез. Оценить функциональные возможности больного, рекомендовать необходимый вид и размер протеза, установить его или заменить может лишь специально обученный персонал. Обычно такую операцию выполняют специалисты из академии хирургии новообразований головы и шеи. Стоимость голосового протеза на 2012 год — 500 долларов США. Здесь важно сказать, что в практическом плане не все больные могут себе позволить приобретение такого вида протеза и поэтому на территории РФ до сих пор ведущим остается метод реабилитации голоса с помощью пищевода.

Основные недостатки наиболее распространенных методов восстановления голоса:

Пищеводный голос — представляет собой по сути виртуозное извлечение воздуха из желудка. Недостатками метода являются неудовлетворительное качество голоса, скандированность, прерывистость речи, что требует длительного фонопедического курса, при этом часты осложнения связанные с забросом желудочного содержимого в пищевод (больные страдают изжогой). К недостаткам можно также отнести далеко не стопроцентную обучаемость пищеводной речи. По данным разных авторов процент обучившихся составлял от 40 % до 60 % перенесших операцию.

Электрогортань — представляет собой генератор звука который прикладывается к подчелюстной области и создает таким образом несущие колебания. Артикулируя, больной создает модуляции на этой несущей частоте. Однако при использовании аппаратов этого типа голос получается монотонным, сопровождающийся постоянным шумом с металлическим, роботоподобным оттенком. Речь не всегда разборчива. И сами больные, как правило, предпочитают не пользоваться аппаратом.

Трахеопищеводное шунтирование. Имеет существенные недостатки: протекание пищи и жидкости из пищевода с попаданием в дыхательные пути с развитием пневмонии. Шунт часто рубцуется.

Нейрореабилитационный аспект в ходе восстановления голоса после ларингоэктомии:

Результат работы с таким контингентом пациентов на протяжении многих лет показал, что больше половины обратившихся за помощью для восстановления волоса обнаружили психические нарушения, представляющие собой результат суммарного воздействия соматогенных и психогенных факторов.

Наличие психопатологических расстройств требует существенных модификаций методики нейрореабилитационного восстановления голоса. Для фонопедического курса реабилитации необходимы замедленность темпа логотерапии, введение подготовительных упражнений, уменьшение ежедневной нагрузки.

Нейрореабилитация больного имеет в виду также его многообразные социальные связи в семье, в быту, его взаимоотношения с окружающей средой в широком смысле слова. В связи с этим существенное значение имеет отношение к таким больным со стороны их ближайшего окружения. В этом большую роль играет уровень состояния голоса наряду с особенностями физического состояния и поведения больного.

В процессе работы и катамнестических наблюдений во многих работах были выявлены различные факторы и условия, как способствующие, так и препятствующие успешной реабилитации больных; в соответствии с этим определился и комплекс мероприятий, сочетающихся с созданием и развитием голоса. Эти мероприятия могут быть обозначены как краткая нейрореабилитационная программа. Она складывается из следующих составных элементов:

1.      Фонопедические занятия;

2.      Психотерапия — варьируемая в зависимости от состояния больного и этапа восстановительной логотерапии;

3.      Работа с родственниками и близкими больного по выработке у них правильного отношения к его заболеванию, к необходимости восстановления голосовой функции, при возможности, возвращению к прежней трудовой деятельности;

4.      Рекомендации больному по режиму труда и отдыха, а также непосредственного его поведения в социальной среде;

5.      Физиотерапия.

Успех работы напрямую зависит при этом от выбора оптимальных способов коррекционного воздействия, рациональных путей реабилитации, позволяющих в наиболее короткие сроки достичь возможно более полного восстановления голосовой функции. Главное, чтобы все они были направлены на восстановление единства взаимодействия артикуляционной, дыхательной, голосовой функций организма, а также на нормализацию психоэмоционального состояния пациентов.

Нейрореабилитацию данного контингента больных необходимо рассматривать как систему логопедического, психологического, психотерапевтического и социального воздействия, направленную не только на сохранение или восстановление здоровья, но и личностного и социального статуса пациента.

На первый план в ходе реабилитации после хирургического лечения выдвигаются психолого-педагогические мероприятия по профилактике и коррекции стресс-реакций, система целенаправленной работы по совершенствованию психосоциальной адаптации. Воля, настойчивость и стимул к работе пациентов также играют решающую роль. Если пациент заинтересован в достижении положительного результата, то время реабилитации укорачивается.

На базе Московской онкологической больницы № 62 за время написания представленной работы было проанализировано 35 больных, которым производилась операция по удалению гортани с последующим нейрореабилитационным курсом по восстановлению голосовой функции. Все больные, прошедшие курс восстановительного обучения на данный момент свободно общаются с окружающими во всех общественных местах. 10 наиболее молодых пациентов вернулись к труду, не испытывая никаких трудностей.

Литература:

1.         Антонова М. М.- Воспитание звучной речи у больных с экстерпированной гортанью Вестник оториноларингологии.- 1945.- № 5. 36

2.         Буков В. Адреннова К. А., Об участии верхних дыхательных путей человека в регуляции дыхания. Архив патологии. 1951, № 2. 4. Блёскина Д. П. Методические указания по воспитанию псевдоголоса у больных, подвергшихся операции удаления гортани. В кн.: Методические материалы по лечению расстройств речи. Л. 1966. 63–67.

3.         Вртичка К.. Принципы фониатрической работы с больными после ларингэктомии. Вестник оториноларингологии. № 6.-1965. 126 Соотношение фонации и дыхания при пищеводной речи Вестник отолоарингологии. № 2.

4.         Герасименко В. Н. Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина, 1977. -143 с.

5.         Доброгаев СМ. Речь у больных с экстирпированной гортанью. Л. 1

6.         Дмитриев Л. Б. Телеляева Л. М., Таптапова Л., Ермакова И. И. Фониатрия и фонопедия. М.:Медицина. 1990. 272с.

7.         Иванов А. Ф. Голос и речь без гортани Вестн. уш. горл, и носовых болезней. № 3. 1910.

8.         Кацуг Н. Г. Влияние личностных особенностей и социального окружения на реабилитацию онкологических больных.- М.: МГУ им. М. В. Ломоносова. 1990. 20 с.

9.         Каплан В. М. Приспособление для дыхания через нос после трахеотомии и после полного удаления гортани Вестник оториноларингэктомии. № 3. 1967. 53–55.

10.     Крапухин А. В. Восстановление звучной речи у лиц с удалённой гортанью. Сборник научных трудов. МГПИ им. В. И. Ленина. М. 1980. С 78 86.

11.     Лебединский М. С. Психотерапия при нарушениях речи. Невропатология и психиатрия. т. 14. № 6

12.     Максимов И. Фониатрия. М. Медицина. 1987. 235

13.     Психогенные реакции у онкологических больных Методические рекомендации. Л.- 1983. 33 с. Попова М. С. Неврозоподобные расстройства, возникающие у больных после экстирпации гортани по поводу злокачественного новообразования — М. 1971. 88. 215–219. 33.

14.     Правдина О. В. Голос и его нарушения Из сб. Очерки по патологии речи и голоса. Под ред. Ляпидевского С. М. 1963.-С. 66–70. 34.

15.     Ромасенко В. А. Скворцов К. А., Нервно-психические нарушения при раке.- М.-1961.- 56с.

16.     Таптапова Л. Восстановление звучной речи у больных после резекции или удалении гортани.- М.- Медицина. 1985.-C.l-93.

17.     Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. — 680 с

18.     http://oncodome.narod.ru

19.     http://www.lood.ru/reabilitation/Protezirovanie_golosa_posle_udalenija_gortani.html

Основные термины (генерируются автоматически): восстановления голоса, удаления гортани, гортани с помощью пищевода, экстирпации гортани, пищеводного голоса, сужения пищевода, голоса с помощью пищевода, удаления гортани с помощью, верхнего сужения пищевода, экстирпации гортани с помощью, восстановлению голоса, Восстановление голоса, основы восстановления голоса, методики восстановления голоса, механизмы восстановления голоса, методов восстановления голоса, удаление гортани, удалению гортани, восстановления голосовой, восстановления голосовой функции.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос