Рассеянный склероз (PC) — хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию инвалидности. Проблема терапии PC остается одной из ведущих в современной неврологии [1].
В мире рассеянным склерозом болеет около 3 000 000 человек. Распространенность заболевания зависит от географических зон, являясь наиболее низкой в области экватора и увеличиваясь к северу и югу. В России рассеянным склерозом заболевают от 10 до 70 человек на 100 000 населения. У большинства больных первые симптомы заболевания возникают в молодом возрасте (от 20 до 40 лет). Женщины заболевают в 1,5–2 раза чаще, чем мужчины.
Ключевые слова: рассеянный склероз, лечение.
Патогенез. В настоящее время рассеянный склероз рассматривается как иммунно-опосредованное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), при котором аутореактивные Т-лимфоциты, B-лимфоциты, антитела, макрофаги и цитокины оказывают повреждающее действие на миелиновую оболочку, что приводит к гибели аксонов. Воспалительные и дегенеративные процессы при РС различаются по проявлениям, течению, биохимическим и патоморфологическим характеристикам, которые определяют реакцию на терапию [3].
Основу современной патогенетической терапии составляют препараты, получившие общее название ПИТРС. Доминирующие позиции занимают 3 препарата β-интерферона и глатирамера ацетат [5].
Консервативная терапия рассеянного склероза. Бетаферон стал первым препаратом, одобренным для лечения РС в 1993 г. Затем были зарегистрированы две версии интерферона-1а, несколько отличающегося от Бетаферона по химической структуре (Авонекс и Ребиф). Действие β-ИФН обусловлено связыванием с рецепторами на поверхности клетки и запуском продукции ряда белков, обладающих противовирусным и противовоспалительным действием. Терапевтический эффект β-ИФН при рассеянном склерозе обусловлен торможением размножения клеток иммунной системы и созданием противовоспалительного фона, что способствует уменьшению выраженности патологического процесса. При использовании β-интерферона курс лечения составляет, по меньшей мере, 6 месяцев, и при наличии эффекта должен продолжаться пожизненно.
Глатирамер ацетат (Копаксон) был разработан как аналог той части белка миелина, против которой направлена атака аутоиммунных Т-лимфоцитов. Глатирамер ацетат подавляет аутоиммунную реакцию за счет запуска продукции противовоспалительных белков-цитокинов и активации Т-супрессоров: Т-лимфоцитов, специализирующихся на подавлении иммунных реакций.
Иммуноглобулин G (гамимун, пентаглобин, октагам, хумаглобин) осуществляет транзиторную блокаду определенных рецепторов на макрофагах, подавляя опосредованное ими разрушение миелина; уменьшает формирование новых иммунных комплексов, нейтрализует провоспалительные цитокины. Внутривенное введение иммуноглобулина G достоверно уменьшает число обострений заболевания. Препарат можно назначать при неэффективности копаксона и бета-интерферонов. Показана возможность применения иммуноглобулина G у пациенток с РС в послеродовой период для снижения риска развития обострения после рождения ребенка.
Терифлуномид блокирует пролиферацию и деятельность активированных Т и В лимфоцитов, которые оказывают наиболее сильный повреждающий эффект при РС, селективно и обратимо подавляя активность ключевого митохондриального фермента [2].
Кладрибин обладает высокоспецифичным антилимфоцитарным действием, проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат замедляет прогрессирование заболевания и вызывает положительные изменения в неврологическом статусе. Кладрибин хорошо переносится, обладает относительно низкой токсичностью по сравнению с другими цитостатиками. Среди побочных эффектов отмечены снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения сна, боли в суставах и мышцах.
Митоксантрон химически связывается с ДНК, вызывая гибель клеток. Эффективность митоксантрона при РС обусловлена снижением активности аутоиммунного процесса за счет гибели части лимфоцитов и макрофагов и снижения секреции провоспалительных белков-цитокинов. Однако следует помнить, что продолжительность его применения ограничена 2–3 годами, после чего применение митоксантрона невозможно вследствие развития серьезных токсических эффектов.
Циклофосфан (циклофосфамид) — иммуносупрессивное действие основано на нарушении синтеза нуклеиновых кислот, разрушении лимфоцитов. При длительном применении циклофосфан способствует замедлению прогрессирования рассеянного склероза. Применяется, как правило, при вторично-прогрессирующем варианте течения заболевания. Серьезные побочные эффекты значительно ограничивают длительное применение циклофосфана. К ним относятся: снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов, воспаление мочевого пузыря, инфекции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Глюкокортикостероиды уменьшают выраженность воспалительных реакций и восстанавливают проведение импульсов по сохранным волокнам, что вызывает быстрый положительный клинический эффект. Однако кортикостероидная терапия не является специфичной, не излечивает заболевание и не изменяет течение рассеянного склероза.
Применение глюкокортикостероидов наиболее эффективно в периоде обострения рассеянного склероза. При стабилизации или медленном прогрессировании заболевания назначение этих препаратов не эффективно. Они имеют много побочных эффектов: замедление заживления ран, увеличение массы тела, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, отеки, артериальная гипертония, повышение свертываемости крови, остеопороз, психические нарушения.
Симптоматическая терапия РС направлена на коррекцию: 1) двигательных и координаторных нарушений; 2) нейропсихологических нарушений; 3) нарушений функции тазовых органов; 4) боли и других полиморфных расстройств чувствительности; 5) двигательных и чувствительных пароксизмальных симптомов [4].
Плазмаферез в терапии РС используется в особо тяжелых случаях при обострении. Рекомендовано от 3 до 5 сеансов.
Оперативное лечение РС. Метод трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе начали изучать в США и Европе одновременно с 1995 года.
В России первая трансплантация стволовых клеток при рассеянном склерозе выполнена в 1999 году под руководством проф. А.А Новика.
К 2009 году в мире сделано более 700 операций трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе.
Этот метод позволяет устранить причину заболевания — ликвидировать аутоиммунные Т-лимфоциты, которые повреждают нервную ткань головного и спинного мозга. Трансплантация, выполненная в ранних стадиях заболевания, позволяет остановить прогрессирование заболевания на многие годы и предотвратить формирование инвалидизации больных.
Трансплантация не проводится больным с далеко зашедшими стадиями рассеянного склероза, у которых функции движения, мочеиспускания, опорожнения кишки необратимо утрачены (в течение многих лет).
Вопрос о целесообразности проведения трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе рассматривается в отношении каждого больного после его детального обследования.
Эффективность трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе (исключая далеко зашедшие стадии заболевания) у больных, ранее получивших различные виды стандартной терапии, составляет по данным Европейского регистра 75–80 % [4].
Оценка результатов терапии. Выделяют 2 типа ответа на лечение: клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни больного.
1. Клинический ответ оценивают, используя значение индекса инвалидизации больного — EDSS и данные МРТ.
Градации ответа на лечение по шкале EDSS:
- Значительное улучшение — уменьшение EDSS на 1 балл и более.
- Улучшение — уменьшение EDSS на 0,5 баллов по сравнению с исходным уровнем.
- Стабилизация — отсутствие изменений EDSS.
- Ухудшение: увеличение EDSS на 1 и более баллов при исходном уровне < 5,0 баллов, на 0,5 балла — при исходном уровне > 5,0 баллов
Градации ответа по данным МРТ:
- Улучшение — уменьшение количества старых очагов, нет накопления контраста.
- Стабилизация — новых очагов нет, старые очаги контраст не накапливают.
- Ухудшение — появление новых очагов, в том числе накапливающих контраст.
2. Ответ, связанный с качеством жизни (оценивают с помощью специальных опросников, на основе которых вычисляется интегральный показатель качества жизни больного)
Градации ответа, связанного с качеством жизни, определяющие характер и степень ответа на лечение:
- Полный ответ
- Частичный ответ
- Стабилизация
- Ухудшение
Оценка эффективности лечения при рассеянном склерозе должна проводиться через 1 мес. после трансплантации стволовых клеток и в последующем — каждые 3 месяца [6].
Литература:
1. Дифференциальная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей / Под редакцией Акимова Г. А., Одинака М. М. — Санкт-Петербург, — 2008. — С. 5.
2. Расширение возможностей терапии рассеянного склероза новым препаратом для приема внутрь — терифлуномидом/ Н. В. Хачанов, Т. В. Горохова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2015; 2: 61–65
3. Клиническая картина, диагностика и лечение рассеянного: руководство для врачей / Ф. А. Хабиров, А. Н. Бойко. — Казань: Медицина, 2010. — 86 с
4. Методические рекомендации по современному лечению рассеянного склероза/ Н. А. Малкова — Новосибирск, — 2009.
5. Рассеянный склероз: руководство для врачей / Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно. — 2-е изд. — Москва: МЕДпресс-информ, 2010. — 267 с.
6. Ведение больных с рассеянным склерозом: методические рекомендации / Яросл. гос. мед. ун-т Минздрава России, Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Рос. ком. исследователей рассеян. склероза; [Н. Н. Спирин и др.]. — Ярославль; Москва: РООИ «Здоровье человека», 2015. — 67 с.
