В статье представлены результаты изучения факторов сердечно-сосудистого риска, течения и исходов беременности у женщин с преэклампсией и без преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии. В обеих группах выявлена высокая частота факторов сердечно-сосудистого риска (ожирение, отягощенная наследственность по артериальной гипертензии, табакокурение). Показана высокая частота хронической плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, преждевременных родов и более низкие антропометрические показатели новорожденных, особенно в группе женщин с преэклампсией на фоне хронической артериальной гипертензии.
Ключевые слова: преэклампсия, хроническая артериальная гипертензия, беременность, факторы сердечно-сосудистого риска.
В настоящее время преэклампсия (ПЭ) остается ведущей причиной в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 3, 4]. Согласно современным представлениям, в основе ее развития лежит нарушение плацентации (при раннем возникновении) в сочетании с материнскими факторами (при позднем дебюте), приводящее к генерализованной активации эндотелиальных клеток с развитием полиорганной дисфункции [5]. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) является распространенной формой артериальной гипертензии (АГ) [2]. В связи с увеличением возраста женщин, планирующих беременность, распространенности ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа во всем мире, ожидается, что распространенность этой формы АГ будет продолжать расти [6]. Примерно в 20 % случаев течение беременности у женщин с ХАГ осложняется ПЭ [7]. Наиболее значимыми факторами, увеличивающими риск развития ПЭ на фоне ХАГ, являются повышенный индекс массы тела (ИМТ), табакокурение, а также стаж АГ четыре и более лет [8]. Представляется актуальным комплексное изучение факторов сердечно-сосудистого риска у беременных с ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ.
Цель исследования: провести сравнительную оценку факторов сердечно-сосудистого риска, особенностей течения и исходов беременности у женщин с преэклампсией и без преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии.
Материалы и методы исследования
Тип исследования: когортное с проспективной когортой.
Исследуемой популяцией явились беременные, наблюдавшиеся в городском отделе патологии гемостаза на базе МБУЗ «Городская клиническая больница № 11» г. Челябинска в 2009–2012 гг.
Метод выборки: сплошной по мере обращаемости.
Критерии включения: беременность на момент включения до 20 недель; возраст от 18 до 45 лет; эссенциальная АГ (ХАГ); наличие информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения: симптоматические АГ; сахарный диабет 1 и 2 типа; необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность); онкологические заболевания в течение последних 5 лет; психические расстройства; многоплодная беременность; индуцированная беременность.
Ход исследования. Начальная точка включения в исследование — регистрация АГ с момента наступления беременности или указание на ее наличие до беременности. Форма АГ (ХАГ, ПЭ на фоне ХАГ), стадия и степень АГ, степень тяжести ПЭ устанавливались на основании Национальных рекомендаций Российского кардиологического общества (2013) и Федеральных клинических рекомендаций «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (2012). Точкой окончания наблюдения считался срок 12 недель после завершения беременности.
Всем пациенткам проводился сбор анамнеза по специально разработанной форме, анализ предшествующей и текущей медицинской документации, клинические и лабораторно-инструментальные исследования.
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ MedCalc® версия 11.5.0 (2011). Применялись критерии Манна-Уитни, Краскелла-Уоллиса, критерий χ2 (хи-квадрат). Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05.
Результаты исследования
Из 200 беременных с АГ, наблюдавшихся за указанный период, в соответствии с критериями включения/исключения отобрано 127 беременных с АГ: в группу 1 вошли 106 беременных с ХАГ без ПЭ, в группу 2–21 беременная с ПЭ на фоне ХАГ. В контрольную группу вошли 100 пациенток без АГ. Таким образом, развитие ПЭ наблюдалось у 16,5 % женщин с ХАГ. Возраст обследованных беременных составил 31±4,7 лет у женщин в группе 1, 30±5,1 лет у женщин в группе 2 и 26±4,4 лет — в контрольной группе (р1,2-к<0,001). У беременных в обеих группах в сравнении с контрольной группой чаще встречались такие факторы риска, как избыточная масса тела/ожирение (индекс Кетле ≥ 25 кг/м2) (83,0 %, 76,2 % и 15 % соответственно, р1,2-к<0,001), отягощенная наследственность по АГ (71,7 %, 71,4 % и 21 % соответственно, р1,2-к<0,001), табакокурение до беременности (26,4 %, 14,3 % и 6 % соответственно, р1-к<0,001, р2-к=0,01) и отягощенная наследственность по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям (17,9 %, 19 % и 9 % соответственно, р2-к=0,03).
У женщин в группах 1 и 2 чаще отмечалась I стадия АГ (86,5 % — в группе 1 и 76,2 % — в группе 2, р1–2>0,05), в группе 2 почти в два раза чаще, чем в группе 1, встречалась II стадия АГ (23,8 % и 13,5 % соответственно, р1–2>0,05). Пациенток с III стадией АГ в нашем исследовании не было.
При анализе течения беременности установлено, что признаки хронической плацентарной недостаточности (по данным УЗИ и допплерометрии маточно-плацентарного кровотока) чаще встречались у беременных с ПЭ на фоне ХАГ — 71,5 % (р1–2<0,05), несколько реже — у беременных с ХАГ (50 %) в сравнении с контрольной группой (11 %), р2,1-к<0,001. Синдром задержки развития плода (масса в соответствии со сроком гестации от нормального распределения менее 10 центиля) встречался в 38,1 % случаев — в группе 2, в 13,2 % случаев — в группе 1 при отсутствии в контрольной группе (р2–1,к<0,001). В группе 2 течение беременности чаще осложнялось гестационным сахарным диабетом (9,5 %) в сравнении с группой 1 (4,7 %) и контрольной группой (1 %), р1,2-к>0,05. По частоте прочих осложнений (ранний токсикоз, анемия беременных, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) межгрупповых различий не выявлено.
Исходы беременности у женщин с ПЭ на фоне ХАГ характеризовались большей частотой преждевременных родов (66,7 % против 19 % в группе 1 и 1 % в контрольной группе, р2–1,к<0,001) и более низкими весо-ростовыми показателями новорожденных (масса при рождении — 2364±719 г в группе 2, 3172±638 г в группе 1 и 3503±326 г — в контроле, р2–1,к<0,001; рост при рождении — 45±5,3 см — в группе 2, 50±3,5 см в группе 1 и 52±2,1 см — в контрольной группе, р2–1,к<0,001). Оперативное родоразрешение проводилось у 49,5 % женщин в группе 1 и у 88,2 % — в группе 2, у всех женщин в контрольной группе роды произошли через естественные родовые пути (р1,2-к<0,001, р1–2<0,001). Основными показаниями для досрочного оперативного родоразрешения, особенно у женщин с ПЭ на фоне ХАГ, являлись декомпенсированная плацентарная недостаточность, тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Таким образом, выявлены особенности в распределении факторов сердечно-сосудистого риска у беременных с ПЭ на фоне ХАГ: чаще встречались такие факторы риска, как избыточная масса тела/ожирение, отягощенная наследственность по АГ, табакокурение до беременности и отягощенная наследственность по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям по сравнению с контрольной группой. У женщин с ПЭ, особенно на фоне ХАГ, течение беременности чаще осложнялось хронической плацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода, в исходе беременности чаще отмечались преждевременные роды, а новорожденные имели более низкие весо-ростовые показатели в сравнении с контрольной группой.
Литература:
1. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva; 2011.
2. Долгушина, В. Ф. Оценка взаимосвязи клинико-генетических факторов с осложнениями и исходами беременности у женщин с преэклампсией на фоне хронической артериальной гипертензии / В. Ф. Долгушина, В. С. Чулков, Н. К. Вереина, С. П. Синицын // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2014. — Т. 14. — № 6. — С. 4–8.
3. Чулков, В. С. Особенности течения и исходов беременности у женщин с различными формами артериальной гипертензии / В. С. Чулков // Аспирантский вестник Поволжья. — 2009. — № 7–8. — С. 75–79.
4. Чулков, В. С. Оценка взаимосвязи генетических и приобретенных факторов с осложнениями беременности у женщин с различными формами артериальной гипертензии / В. С. Чулков, Н. К. Вереина, С. П. Синицын // Сибирский медицинский журнал. — 2013. — № 3. — С. 76–78.
5. Чулков, В. С. Клиническое течение беременности, состояние гемостаза и функция эндотелия у пациенток с артериальной гипертензией и факторами риска тромбогенных осложнений / В. С. Чулков, С. П. Синицын, Н. К. Вереина // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2010. — № 3. — С. 9–12.
6. Чухарева, Н. А. Беременность и три основные проблемы современных женщин: ожирение, диабет и артериальная гипертония (в помощь практикующему врачу) / Н. А. Чухарева, Н. К. Рунихина, Р. М. Есаян, Н. И. Клименченко // Consilium Medicum. — 2014. — № 6. — С. 5–8.
7. Chappell, L. C. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study / L. C. Chappell, S. Enye, P. Seed, A. L. Briley et al. // Hypertension. — 2008. — Vol. 51(4). — P. 1002–1009.
8. Sibai, B. M. Risk factors for preeclampsia, abruptio placentae, and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units // B. M. Sibai, M. Lindheimer, J. Hauth, S. Caritis et al. // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 339. — P. 667–671.
