В данной статье приводятся сведения об основных причинах холецистэктомии, ее видах, преимуществах и недостатках лапароскопического (закрытого) и лапаротомического (открытого) доступов, а также об этапах лапароскопической холецистэктомии и причинах ее конверсии в лапаротомическую.
Ключевые слова:лапароскопическая и лапаротомическая холецистэктомия, конверсия, желчный пузырь.
В двадцать первом веке — в веке высоких технологий — в медицине отдается предпочтение неинвазивным и малоинвазивным методам диагностики и лечения. И хирургия не исключение. При разных видах патологии и, следовательно, объеме оперативного лечения выбирается наиболее щадящий для пациента доступ, который обеспечит наименьшие сроки временной нетрудоспособности и сократит количество осложнений. Так, например, аппендэктомия в настоящее время выполняется или открытым, или закрытым способом в зависимости от предпочтений хирурга, пациента и оснащенности операционной, в то время как для операции удаления желчного пузыря лапароскопия практически полностью вытеснила традиционную классическую лапаротомию.
Несмотря на то, что желчные камни были описаны еще в V веке греческим врачом Александром Траллианосом, первая холецистэктомия (от латинского: сhole — желчь, cyst — пузырь, ectomy — удаление) — операция по удалению желчного пузыря — была впервые проведена только в 1882 г. в Берлине Лангенбухом. В то время данная операция подверглась огромной критике из-за большого количества осложнений. В последующие годы с накоплением анатомических знаний и хирургического опыта сократилось число интра- и послеоперационных осложнений, а так же значительно уменьшилось число летальных исходов. Это произошло прежде всего благодаря улучшению диагностики заболеваний желчного пузыря, в то время как сама операция не претерпевала существенных изменений вплоть до введения в практику лапароскопической холецистэктомии. Первая холецистэктомия с применением лапароскопичекой техники была выполнена в 1985 году Muhe в Германии. Независимо от него для удаления желчного пузыря применил лапароскоп в 1987 году Mouret во Франции. Лапароскопия не была в тот момент новой операцией: она была описана еще в 1901 году, но до этого использовалась лишь для диагностики. Но развитие материалов, оптики, а также техники позволили ей приобрести со временем ряд неоспоримых преимуществ над традиционными методиками операций и начать вытеснять их.
Несомненными преимуществами лапароскопического доступа при оперативных вмешательствах на желчном пузыре являются сокращение времени пребывания в стационаре, а так же более быстрое восстановление и возвращение пациентов к трудовой деятельности, лучшие косметические результаты, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также меньшая вероятность развития инфекции и эвисцерации. Но, несомненно, данная методика не лишена и недостатков: а) изображение на мониторе не является трехмерным; б) хирург не может произвести пальпацию руками или пальцами; в) практически невозможно выполнить извлечение конкрементов из желчных путей, а значит в большем или меньшем числе случаев в зависимости от опыта хирурга приходится переходить от лапароскопической операции к лапаротомической; г) в некоторых случаях приходится осуществлять конверсию закрытой холецистэктомии в открытую; д) требует наличия специфических инструментов; е) требует определенных навыков от хирурга.
Когда вообще необходима холецистэктомия? Основными показаниями к холецистэктомии являются: желчекаменная болезнь, травмы желчного пузыря, опухоли желчного пузыря, холецистит (острый и хронический), а также кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем.
В зависимости от доступа выделяют открытую (лапаротомическую) и закрытую (лапароскопическую) холецистэктомию.
Описано большое количество лапаротомических доступов для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков. Выделяют вертикальные и косые разрезы. Наиболее распространенными являются косые доступы по Кохеру и Фёдорову, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.
Разрез Кохера длиной 15–20 сантиметров начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно правой реберной дуге.
Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.
К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относят верхний срединный, параректальный и трансректальный доступы. Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.
К косым доступам также относят угловые и волнообразные разрезы Кера, Бивена, Рио-Бранко, Черни, Брайцева, Мейо-Робсона, Калиновского, которые дают свободный доступ к желчным протокам и печени. Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.
Лапароскопический доступ выполняют с помощью специального инструментария через 3–4 прокола в брюшной стенке диаметром 5–10 мм. В них вводят специальные трубки (троакары). Пациент должен находиться в положении Тренделенбурга под наклоном на 15–20°. Первый троакар диаметром 10–11 мм проводят через маленький разрез верхней умбиликальной складки вслепую. Троакар вводят вращательными движениями, направляя его конец в сторону полости таза. После введения троакара удаляют обтуратор, присоединяют источник двуокиси углерода и вводят газ через канюлю лапароскопа, к которому уже присоединены камера и осветитель. Сначала хирург должен обследовать все видимые отделы брюшной полости и выявить повреждения, которые могли возникнуть при введении первого троакара. Затем по переднеподмышечной линии на уровне пупка в справа вводят вспомогательную канюлю диаметром 5 мм. Через этот канал будет введен атравматический зажим, удерживающий дно желчного пузыря во время поворота печени вверх. При этом открываются ее нижняя поверхность и желчный пузырь. Третий троакар диаметром 5 мм вводят по среднеключичной линии на 4–5 см ниже края реберной дуги. Через этот канал вводят еше один зажим и накладывают его на воронку желчного пузыря, открывая треугольник Кало. Четвертый троакар диаметром 10–11 мм вводят в эпигастрии на расстоянии 4–5 см от мечевидного отростка и несколько правее средней линии. Через него будут вводиться специальные инструменты, такие, как препаровочные зонды, шпатели, зажимы, аспираторы-ирригаторы. Места введения троакаров можно изменять в зависимости от положения нижнего края печени и локализации желчного пузыря. В настоящее время имеется тенденция к уменьшению числа проколов передней брюшной стенки. [1], [2]
В настоящее время при выполнении холецистэктомии лапаротомические доступы используются крайне редко, поэтому в данной статье приводится описание этапов лапароскопической холицистэктомии:
1) положение больного на спине, наркоз, интубация трахеи;
2) лапароскопический доступ, инсуфляция (чаще всего используется углекислый газ);
3) непосредственно холецистэктомия (мобилизация желчного пузыря и протоков; определение элементов треугольника Кало; клипирование пузырной артерии и пузырного протока; удаление желчного пузыря);
4) ревизия брюшной полости, извлечение инструментов, выведение газа;
5) ушивание проколов кожи.
Однако завершение холецистэктомии из лапароскопического доступа возможно не всегда. Нередко хирургам во время операции приходится менять тактику и осуществлять конверсию лапароскопической холецистэктомии в лапаротомическую. Конверсия — это отказ от продолжения эндоскопической операции и завершение ее традиционным способом. В связи с чем, целью проводимого исследования является анализ причины перехода лапараскопической в лапаротомическую холецистэктомию.
Основными показаниями к конверсии являются: 1) анатомические особенности каждого конкретного пациента; 2) изменение диагноза во время операции; 3) морфологические изменения (синдром Мириззи, спаечный процесс, плотный инфильтрат); 4) осложнения во время операции (кровотечение, повреждения органов); 5) выраженное ожирение пациента; 6) технические неполадки в аппаратуре, которые чаще всего приводят к осложнениям во время операции. [2] По данным БелМАПО (Белорусского медицинской академии постдипломного образования) наличие плотного инфильтрата в зоне желчного пузыря является причиной конверсии при лапароскопической холецистэктомии в 64 % случаев. [1]
Во время исследования был произведен анализ данных историй болезни 620 пациентов хирургического отделения Учреждения Здравоохранения «3-я Городская Клиническая больница города Минск», которым была выполнена холецистэктомия за 2013–2014 годы. 620 (100 %) было выполнено лапароскопически, в 20 случаях осуществлялась конверсия в лапаротомическую (что составляет 3,2 % от всех выполненных холецистэктомий). Основными причинами конверсии лапароскопической в лапаротомическую холецистэктомию являлись кровотечения из пузырной артерии (arteria cystica) в 14 случаях и синдром Мириззи в 6 случаях.
Пузырная артерия (arteria cystica) чаще всего является ветвью правой печеночной артерии (arteria hepatica dextra), которая в свою очередь начинается от собственной печеночной артерии (arteria hepatica propria), а та от чревного ствола (truncus coeliacus).
Синдром Мириззи — это осложнение желчекаменной болезни, при котором развивается воспалительно-деструктивный процесс в области шейки желчного пузыря и общего печеночного протока, что приводит к развитию стеноза протоков и образованию свищей.
Таким образом, в настоящее время холецистэктомия почти в 100 % случаев выполняется лапароскопически. Конверсия ее в лапаротомическую осуществляется примерно в 3 % случаев, а основными причинами являются кровотечение и синдром Мириззи.
Литература:
1. И. Н. Гришин, А. В. Воробей, С. В. Александров. Осложнения и опасности в лапароскопической хирургии как причины перехода на «открытый» метод оперирования./ Медицина. — 2006. — № 4.
2. А. Ф. Попов, А. С. Балалыкин. Причины конверсии в лапароскопической хирургии. / Эндоскопическая хирургия.- 1997.- № 1.- С.87.
