Целью исследования явилось изучение уровня тревожности, депрессии и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у молодых здоровых мужчин, впервые оказавшихся под стражей в следственном изоляторе, выявление взаимосвязи между исследуемыми показателями.
В условиях вынужденной социальной изоляции (содержании под стражей в следственном изоляторе) психоэмоциональное состояние обследуемых лиц характеризовалось высоким общегрупповым уровнем ситуативной и личностной тревожности, наличием среднего уровня депрессии. На этом фоне, такие показатели сердечно-сосудистой деятельности, как вариабельность ритма сердца (ВРС) и среднесуточный уровень артериального давления (АД), оказались в пределах нормированных величин. Особенностью функционирования сердечно-сосудистой системы в условиях высокой тревожности стали изменения показателей суточного ритма АД — недостаточная степень ночного снижения АД, увеличение скорости утреннего подъема АД, а также прямое влияние ситуационной тревожности на уровень ночного систолического артериального давления (САД).
Ключевые слова: тревожность, депрессия, лица, содержащиеся под стражей, сердечно-сосудистая система.
Актуальность проблемы.
Принудительная социальная изоляция человека — один из острых стрессогенных факторов, оказавшись в которой личность теряет привычные связи и оказывается в новых для себя условиях проживания.
Лишение свободы как форма социальной изоляции по силе и выраженности отрицательных эмоций сравнимо с потерей близкого человека, разрушением жилища, последствиями катастрофы. Условия содержания в учреждении уголовно-исполнительной системы (УИС) характеризуются строгой регламентацией поведения, изоляцией от семьи и привычного социального окружения [1]. Ситуация общественно порицаемого деяния, арест, следствие, страх наказания, погружение в среду, где существуют традиции, ориентированные на взаимоотношения с позиции силы, становятся сильным стрессом, травматическим переживанием угрожающего характера [2], которые приводят к патологическим поведенческим реакциям и изменению соматического статуса [1,3].
По данным Г. С. Човдыровой [4], изменения в поведении лиц, содержащихся в условиях социальной изоляции (пребывание в следственном изоляторе в течение трех лет), соответствуют трем периодам стресса: первый период шока и тревоги характеризуется высоким уровнем тревожности, страхами с чувством безысходности, депрессией с суицидальными мыслями и поступками у подследственных на протяжении 6 месяцев, второй — адаптационный, соответствующий фазе повышенной резистентности по Г. Селье, охватывает период основного пребывания и составляет в среднем 16–18 месяцев и достоверно отличается сниженными показателями ситуативной тревожности и вновь выявленных соматических заболеваний, третий период — истощения, сопровождается возобновлением тревоги и агрессии при ожидании освобождения из мест лишения свободы, что соответствует истощению адаптационных возможностей организма по Г. Селье.
В последние годы проспективные исследования приводят достоверные свидетельства того, что психосоциальные факторы, наиболее значимыми из которых являются тревога, депрессия и некоторые другие психопатологические состояния являются независимыми факторами риска развития артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и наиболее серьезных сердечно-сосудистых осложнений — инфаркта миокарда и мозговых инсультов [5,6]. Кроме этого, показатели заболеваемости и смертности от артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), по данным разных авторов, во многом зависят от психосоциальной среды [7].
Так, в ходе проведенного проспективного исследования фобического беспокойства и риска развития ИБС, в котором приняли участие 34 тыс. мужчин, не имевших исходно симптомов сердечно-сосудистого заболевания, выявлен повышенный риск внезапной смерти у лиц с высоким уровнем тревожности [8].
В этом аспекте значительный интерес представляет изучение психоэмоционального состояния и уровня функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у лиц, впервые оказавшихся в условиях вынужденной социальной изоляции, как составляющих интенсивного стресс-синдрома на ситуацию внутреннего конфликта между потребностью избежать травмирующую ситуацию или осуществить оборонительную реакцию и невозможностью это сделать в условиях содержания под стражей.
Материалы и методы обследования: в условиях содержания под стражей в следственном изоляторе № 1 Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Удмуртской Республике методом случайной выборки молодых мужчин в возрасте не старше 30 лет, впервые содержащихся под стражей в следственном изоляторе не более 1 месяца, проведено тестирование 54 человек. Средний возраст обследуемых составил 25,4±1,5 года. Критериями включения в обследуемую группу также стали: отсутствие жалоб, анамнестических данных о наличии хронических заболеваний, в т. ч. алкоголизма и наркотической зависимости, отсутствие патологии при проведении физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация), общего анализа крови и мочи, ЭКГ, флюорографии ОГК.
Все обследования проведены при получении добровольного информированного согласия пациентов на медицинское вмешательство.
Для оценки психоэмоционального состояния подозреваемых в совершении преступлений молодых здоровых лиц проводилось тестирование по опроснику Спилбергера-Ханина с определением показателей ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ), а также — выявление депрессивного состояния по опроснику недельной депрессии Бека (BDI). При этом, уровень тревожности до 30 баллов характеризовался как низкий, 31–44 балла — умеренный, 45 и более — высокий. По шкале депрессии определялось: 0–1 балл — отсутствие депрессии, 2–3 балла — низкий уровень депрессии, 4 балла — ниже среднего уровень депрессии, 5–6 баллов — средний уровень депрессии, 7 баллов — выше среднего уровень депрессии, 8–9 баллов — высокий уровень, 10 и более баллов — очень высокий уровень депрессии.
Уровень функциональных параметров сердечно-сосудистой системы обследовался у 33 мужчин, из числа прошедших психологическое тестирование и имеющих высокий уровень как ситуативной, так и личностной тревожности. Исследование сердечно-сосудистой системы проводилось в ходе суточного мониторирования ЭКГ, временного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и суточного мониторирования АД.
Суточное мониторирование сердечного ритма и исследование вариабельности ритма сердца проводилось с использованием кардиорегистратора аппаратно-программного комплекса суточного мониторирования ЭКГ «Миокард-Холтер-2» производства ООО «НИМП ЕСН», г. Саров.
Исследование суточного профиля АД проводилось с помощью портативного аппарата для автоматического неинвазивного измерения артериального давления и частоты пульса, выпускаемого под торговой маркой BPLab производства ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород.
Математическую обработку материала проводили с помощью статистического пакета Excel 2007 и Spss statistics версии 17.0. Полученные результаты представлены в виде M±m (M — среднее арифметическое, m — ошибка средней арифметической). Оценка достоверности различий проводилось с помощью критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. С учетом объема группы обследования (n>30) и нормальным распределением показателей применялись параметрические методы статистики с использованием коэффициента корреляции Пирсона.
Результаты и обсуждение.
В результате тестирования молодых, здоровых лиц, содержащихся под стражей в следственном изоляторе, выявлено, что высокий уровень ситуативной тревожности (СТ) имеет 41 человек (76 %), умеренный — 13 человек (24 %), а низкий уровень не определялся ни у одного из обследуемых. Высокая личностная тревожность (ЛТ) выявлена у 34 человек (63 %), умеренная — у 17 человек (31 %), низкая — у 3 обследуемых (6 %) (рис. 1).
Рис. 1. Уровень личностной и ситуативной тревожности у молодых мужчин, содержащихся под стражей, %
Среднегрупповой уровень этих показателей характеризуется высокой личностной тревожностью, отражающей индивидуальную подверженность воздействию различных стрессоров, а также значительным повышением ситуативной тревожности, возникающей как реакция на негативное для личности воздействие в условиях содержания под стражей (угроза своему самоуважению и престижу, ожидание попыток агрессивного воздействия, необходимости самоутверждения в криминальном сообществе и др.): среднегрупповой уровень СТ — 55,5±2,05 балла, ЛТ — 45,8±1,8 (p≤0,01).
При оценке уровня депрессии оказалось, что только в 3 случаях (6 %) обнаружена истинная депрессия высокого уровня, выявляющаяся среди лиц обоих групп тревожности, 11 человек (20 %) имеют уровень депрессии выше среднего, подавляющее большинство опрошенных лиц — 33 человека (61 %) имеют средний уровень депрессии, 7 человек (13 %) — уровень депрессии ниже среднего. В целом для обследуемой группы характерен средний уровень депрессии — 5,4±0,2 балла.
Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ и вариабельности ритма сердца (ВРС) проводился в соответствии с Национальными российскими рекомендациями по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике, принятых на пленарном заседании Российского Национального Конгресса Кардиологов 27 сентября 2013, г. Санкт-Петербург.
У обследованных молодых людей, заключенных под стражу в следственный изолятор, выявлены бессимптомные нарушения ритма и проводимости, что по данным ряда исследователей является нередкой находкой у здоровых людей [9]. Так, в ходе непрерывной записи ЭКГ в течение суток только в 6,1 % случаев нарушений ритма и проводимости зарегистрировано не было. Чаще других выявлялись комбинированные нарушения ритма — 51,5 %, включающие в себя одиночные суправентрикулярные (СВЭ) и желудочковые экстрасистолы (ЖЭ), а также изолированные суправентрикулярные экстрасистолы — 21,2 %. Кроме этого, регистрировались пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (СВТ) — 9,1 % случаев и нарушения проводимости по типу АВ-блокады II степени 2 типа (АВБЛ) — 12,1 % (рис. 2).
Рис. 2. Частота и характер выявленных нарушений ритма и проводимости у практически здоровых молодых мужчин, содержащихся под стражей (%).
Среднегрупповые значения ЧСС и циркадного индекса оказались в пределах оптимальной среднесуточной динамики этих показателей для обследуемой возрастной группы мужчин [10] и составили: среднедневная ЧСС = 80,7±1,9 уд/мин, средненочная ЧСС = 68,1±2,2уд/мин, циркадный индекс (ЦИ) = 1,2±0,02
В оценке вариабельности ритма сердца (ВРС) использовалась генеральная (24 часа) выборка RR интервалов, полученная в ходе суточного мониторирования ЭКГ. Согласно международным стандартам, для анализа были взяты только записи, источником ритма в которых являлся синусовый узел.
При проведении временного анализа ВСР за сутки, день и ночь (Time Domain) исследовались показатели: SDNN — стандартное отклонение всех RR-интервалов, мс; SDNNi — среднее SDNN на 5-минутных участках, SDANN — стандартное отклонение средних RR-интервалов за каждые 5 мин, мс; RMSSD — квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных RR-интервалов, мс и pNN50 — % соседних интервалов, отличающихся более 50 мс.
Значения показателей временного анализа за сутки оказались в пределах рекомендованных величин [11] и характеризовали ВРС пациентов как нормальную (SDNN=164±8,6; SDNNi=74,9±3,7; SDANNi=158,0±6,9; RMSSD=48±4,4; pNN50=16,3±2,1).
Значения этих показателей за дневной(с 7.00 до 15.00 часов) и ночной периоды (с 22.00 до 6.00 часов) также были в пределах нормированных величин [12] и сопровождались увеличением значений RMSSD и pNN50 ночью, что соответствует физиологическому усилению активности парасимпатического звена вегетативной регуляции в ночные часы [12] (таб. 2).
Таблица 1
Значения показателей временного анализа ВРС обследованных лиц за дневной и ночной периоды
|
|
SDNN |
SDNNi |
SDANNi |
RMSSD |
pNN50 |
|
Дневной период |
128,1±8,5 |
69,3±3,8 |
105,4±8,1 |
40,4±3,7 |
13,2±2,3 |
|
Ночной период |
146,9±6,9 |
72,2±5,0 |
115,5±6,9 |
60±6,8⃰ |
25±3,4⃰ ⃰ |
⃰ — p≤0,05, ⃰ ⃰ — p≤0,01 при оценке достоверности различий ночных показателей с дневными
При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются средние значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) за сутки, день и ночь, суточный индекс (СИ) или степень ночного снижения систолического и диастолического артериального давления (СНССАД, СНСДАД), индекс времени систолического и диастолического артериального давления (ИВСАД, ИВДАД), вариабельность САД и ДАД (ВСАД, ВДАД), скорость утреннего подъема САД и ДАД (СУПСАД, СУПДАД).
Несмотря на выявленный высокий групповой уровень СТ и ЛТ обследованных лиц, средняя величина САД и ДАД оказалась в пределах рекомендованных величин и составила за дневной период — 120,7±1,5 и 75,4±1,4 мм рт.ст.; за ночной период — 106,1± 4,7 и 69,1 ±1,8 мм рт.ст.; за сутки — 116,8±1,3 и 70,1±2,6 мм рт.ст. для САД и ДАД соответственно. По мнению Delgado et al., это может быть обусловлено механизмом обратной связи между уровнем тревожности и АД, опосредованным барорефлекторной чувствительностью [13].
Степень ночного снижения САД и ДАД при нормальном суточном ритме АД составляет 10–20 %. Выделяют четыре типа суточного профиля АД, в соответствии с которыми пациенты делятся на dippers (СИ составляет 10–20 %), non-dippers (СИ менее 10 %), night-peakers (СИ <0) и over-dippers (СИ более 20 %) [14].
При оценке суточного индекса АД выявлено, что только 33,3 % пациентов имели оптимальную степень ночного снижения САД (dipper), в то время как нормальный показатель суточного индекса ДАД был у 45,5 % пациентов. Пациентов с недостаточной степенью ночного снижения САД (non-dipper) было 60,6 %, ДАД — 45,5 %, с повышенной степенью ночного снижения САД и ДАД (over-dipper) было 6,1 % и 9 % соответственно. Устойчивое повышение ночного АД не определялось ни у одного из обследованных
САД
ДАД
Рис. 3. Суточный индекс САД и ДАД у практически здоровых молодых людей, содержащихся под стражей
Нормированные величины для таких показателей СМАД, как индекс времени, вариабельность АД, скорость утреннего подъема АД в настоящее время не выработаны [15]. По некоторым данным, индекс времени САД и ДАД у здоровых лиц не должен превышать 25–30 %, вариабельность для САД — 15 мм рт. ст. днем и ночью, для ДАД — 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью, скорость утреннего подъема САД — не более 10 мм рт. ст./час, а для ДАД — 6 мм рт. ст./час [16].
По данным нашего обследования, индекс времени САД и ДАД более 30 % чаще регистрировался ночью (у 39,3 % и у 36,3 % обследованных), чем днем (у 15,1 % и 27,2 % соответственно). Вариабельность САД более 15 мм рт.ст. чаще выявлялась днем — 30,3 %, а ночью — в 15,1 % случаев. Вариабельность ДАД оказалась высокой в 30,3 % и днем и ночью. Скорость утреннего подъема САД более 10 мм рт. ст./час регистрировалась у 80 % пациентов, а скорость утреннего подъема ДАД более 6 мм рт. ст./час выявлялась у 100 % обследованных.
Наибольшие изменения суточного ритма АД в целом по группе выявлены среди таких показателей, как СНССАД (8,6±0,9 %), ИВДАД ночью (33,2±5,8), СУПСАД (19,4± 7,2) и СУПДАД (11,2±4,6) (таб. 2).
Таблица 2
|
|
ИВ САД, % |
ИВ ДАД, % |
ВСАД, мм рт.ст. |
ВДАД, мм рт.ст. |
СНС САД, % |
СНС ДАД, % |
СУП САД, мм рт. ст. |
СУП ДАД, мм рт. ст. |
|
День |
9,3±2,5 |
13,6±3,2 |
14,1±0,8 |
12,3±0,6 |
8,6±0,9 |
10,7±1,1 |
19,4±7,2 |
11,2±4,6 |
|
Ночь |
22,1±4,4 |
33,2±5,8 |
11,9±0,5 |
10,6±0,6 |
Значения показателей СМАД обследованных лиц
В ходе проведенного нами корреляционного анализа между показателями ситуационной тревожности, СМАД и данными временного анализа ВРС были получены следующие значимые зависимости:
1. прямые корреляционные связи между показателем временной области ВРС — SDNN (отражает общее состояние механизмов регуляции ВРС) с показателями:
- SDNNi (r=0,7, p≤0,01) и SDANNi (r=0,63, p≤0,01), отражающими активность симпатического звена ВНС;
- RMSSD (r=0,60, p≤0,05), pNN50 (r=0,64, p≤0,05), характеризующими активность парасимпатического отдела ВНС;
2. прямая корреляционная зависимость между уровнем среднего САД за сутки и показателями: средним ДАД за сутки (r=0,75, p≤0,05) и СУПСАД (r=0,5, p≤0,05);
3. сильная корреляционная связь между СНССАД И СНСДАД (r=0,8, p≤0,01);
4. прямая средней силы зависимость между СТ и уровнем ночного САД (r=0,57, p≤0,05).
Выводы:
Для молодых здоровых мужчин, впервые оказавшихся в условиях принудительной социальной изоляции (содержание в следственном изоляторе в течении 1 месяца) оказалось характерным:
1. преобладание высокого уровня ситуативной, личностной тревожности и среднего уровня депрессии;
2. высокая доля выявляемости бессимптомных нарушений ритма и проводимости с преобладанием среди них (51,5 %) комбинированных нарушений ритма (предсердные и желудочковые экстрасистолы);
3. нормальные значения АД и временных показателей ВРС за суточный период обследования;
4. нарушение суточного ритма АД с недостаточным снижением АД ночью, увеличением индекса времени ДАД ночью и скорости утреннего подъема САД и ДАД;
5. прямая взаимосвязь средней силы между уровнем ситуационной тревожности и показателями ночного САД.
Литература:
1. Моделирование риска болезней адаптации в молодом возрасте / С. Б. Пономарев, А. Б. Александров, А. А. Половникова и др. Ижевск: ИжГТУ, 2007. 236 с.
2. Семке В. Я., Гусев С. И., Снигирева Г. Я. Пенитенциарная психология и психопатология: рук-во в 2-х т. Т. 1. / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. С. Кононца. М.; Томск; Кемерово, 2007. 576 с.
3. Синдром тюремной социальной депривации в молодом возрасте. / С. Б. Пономарев, А. А. Половникова, С. И. Тоцкий, А. Л. Чубаров. Екатеринбург: УрО РАН, 2008. 148 с.
4. Човдырова Г. С. Проблемы стресса, психической дезадаптации и повышения стрессоустойчивости личности в условиях социальной изоляции // Тюремная библиотека. 2001. Вып. 4. С.37–39.
5. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская, А. Б. Смулевич, М. Ю. Дробижев и др. // Кардиология. 2004. № 1. С. 48–54.
6. Dimsdale JE. Psychological stress and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(13):1237–1246
7. Копина О. С., Суслова С. Ф., Заикин Е. Р. Популяционные исследования психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний.// Кардиология. 1996. № 36 (3). С. 53–56.
8. Кириченко А. А. Депрессия, беспокойство и сердечно-сосудистая система// Лечащий врач. 2002. № 12. С. 58–61.
9. Кицышин В. П. Суточное распределение нарушений ритма и проводимости при патологии сердечно-сосудистой системы и принципы антиаритмической хронотерапии: дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2003. 361 с.
10. Stein Ph., Kleiger R., Rottman J. Differing effects of age on heart rate variabiliy in men and women. Amer J Cardiol 1997; 80(3):302–305.
11. Макаров Л. М. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике // Российский кардиологичесий журнал. 2014. № 2(106). С.6–71.
12. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ: пер. Корнеева Н. В., Грабко Н. Н., Банниковой С. Д. М.: Медпрактика, 2000. 208 с.
13. Luis Carlos Delgado, Jaime Vilab, Gustavo A. Reyes del Paso. Proneness to worry is negatively associated with blood pressure and baroreflex sensitivity: Further evidence of the blood pressure emotional dampening hypothesis. Biological Psychology, April 2014.
14. Пшеницин А. И., Мазур Н. А. Суточное мониторирование артериального давления. М.: Медпратика-М, 2007. 216 с.
15. Шапошник И. И., Синицын С. П., Бубнова В. С., Чулков В. С. Артериальная гипертензия в молодом возрасте. М.: Медпрактика-М, 2011. 140 с.
16. Рогоза А. Н., Агальцов М. В., Сергеева М. В. Суточное мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии. Н. Новгород: Деком, 2005. 64 с.
