Введение. За последние годы в России усиливаются неблагоприятные демографические тенденции. Начиная с 1989 года, уровень рождаемости в стране находится ниже уровня простого воспроизводства, в 2007 году он составил 1,4 ребёнка в расчёте на 1 женщину репродуктивного возраста [6]. В то же время увеличивается число бесплодных браков. Согласно данным эпидемиологических исследований в различных регионах России, бесплодие составляет от 8 до 17,8 % и имеет тенденцию к дальнейшему росту [9,13]. В связи с этим важным направлением комплексной государственной политики по содействию рождаемости должно стать развитие медицинской помощи семьям, испытывающим сложности с рождением детей, в частности развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), разновидностью которой на современном этапе является весьма эффективный, но дорогостоящий метод — это экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
В тоже время существует ряд аспектов, препятствующих эффективному развитию вспомогательных репродуктивных технологий к увеличению их вклада в общие показатели рождаемости. Введение федеральных и региональных квот на право бесплатного лечения ВРТ ограничено специальными медицинскими и социальными показаниями, что снижает доступность данного вида медицинской помощи [3,6].
Целью данного исследования явилось показать возможности проведения ЭКО в Архангельской области, организацию его проведения, изучить особенности течения беременности и родов у пациенток после ЭКО.
Материал и методы исследования. С 2007 года процедура ЭКО в РФ проводится за счёт средств федерального бюджета. Были выделены квоты и для жительниц Архангельской области: в 2007г.- 2, в 2013г.-195. Количество женщин, получивших ЭКО по квоте в период с 2007г. по 2013г. составило 732.
С апреля 2013г. организовано проведение ЭКО за счет средств ОМС (обязательное медицинское страхование) при наличии трубного фактора бесплодия. С января 2014 года ЭКО по ОМС проводится при всех видах бесплодия, исключая сочетанное мужское и женское.
Проводилось обследование партнёров, оформление выписки с диагнозом по МКБ-10, оформление протокола врачебной комиссии учреждения. Далее шло рассмотрение документов на комиссии Министерства Здравоохранения Архангельской области (МЗ АО) и оформление направления; отправка документов на портал МЗ РФ в ячейку клиники ЭКО. После получение ответа из клиники ЭКО осуществлялось информирование пациентки о согласии (несогласии) клиники ЭКО, согласование пациенткой времени проведения ЭКО с клиникой ЭКО, выдача документов, занесение информации на сайт МЗ АО. Критериями отбора пациенток на ЭКО по ОМС было:
1. Возраст пациентки до 39 лет (включительно).
2. Масса тела не менее 50 кг, но не более 100 кг.
3. Уровень Антимюллерова гормона от 0,5нг/ мл до 7,0 нг/ мл.
4. Уровень Фолликулостимулирующего гормона не выше 15 МЕ на 2- 3день МЦ.
Основные критерии исключения пациентов из базовой программы ЭКО — это снижение овариального резерва: 2013 год — 9 отказов клиник ЭКО; 2014 год — 11 отказов. Противопоказания к ЭКО, указанные в приказе МЗ РФ N 107н ни разу не послужили причиной отказа.
В 2013 году рассмотрено комиссией ЭКО МЗ АО 289 пакетов документов, оформлено 148 направлений на ЭКО по ОМС, отправлено в отдел высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) — 60 пакетов документов (бесплодие сочетанное лечилось за счёт средств федерального бюджета). Отправлено обратно в учреждения на устранение недостатков — 70 пакетов документов.
За 2014 год рассмотрено 715 пакетов документов, оформлено направлений на ЭКО по ОМС — 465, отправлено документов в отдел ВМП –10, отправлено обратно в учреждения на устранение недостатков — 240.
По данным В. С. Корсака (руководитель ассоциации репродуктологов РФ) — эффективность ЭКО по ОМС в РФ за 2013 год составила 24 % (данные центров, которые проводили ЭКО в РФ — от 20 до 40 % [4,5,12,14]). По данным европейских центров эффективность ЭКО — 26 % [15,16]. По Архангельской области за 6 месяцев 2013 года эффективность 26 %. В 2014 году — 29 % (ЭКО по ОМС по данным комиссии МЗ АО).
В 2013 году проведено 87 циклов ЭКО пациенткам Центра планирования семьи и репродукции (ЦПС и Р) г. Архангельска. Получено беременностей 30, произошло родов 24 (2 двойни), преждевременных родов -2, самопроизвольных выкидышей — 2 (1- двойня), эктопических беременностей -2. Эффективность ЭКО — 36 %. В 2014 году проведено 146 циклов ЭКО пациенткам ЦПС и Р. Получено беременностей 54, произошло родов 29, преждевременных родов 1-тройня, выписаны домой из роддома; выкидышей 3 (ранний срок), эктопических беременностей не было. Эффективность ЭКО — 37 %.
Факторы, снижающие эффективность ЭКО:
1. 1). Неполноценность эндометрия.
2. 2). Возраст старше 38 лет (33,7 % — данные автора).
3. 3). Эмбрионы с неудовлетворительными морфологическими показателями [1,17,18].
Беременность после ЭКО — отражение всех репродуктивных проблем [1,7.8,17]:
1) Высокая частота многоплодия;
2) высокая частота соматических заболеваний и патологии репродуктивной системы родителей;
3) частота прерывания беременности в I триместре 30–70 % (по данным автора);
4) возможность эпигенетического влияния процедуры ЭКО, ICSI, ПЭ;
5) высокий риск невынашивания беременности, преэклампсии, плацентарной недостаточности;
6) высокая частота репродуктивных потерь -18,6 % (по данным автора);
7) высокая частота оперативного родоразрешения;
8) необходимость применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения при беременности.
У пациенток, включаемых в программы ЭКО, имеется более высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭ) [2]. Он связан с более старшим возрастом, часто наличием метаболического синдрома и сопутствующими заболеваниями. Риск повышен при гиперстимуляции яичников в 20–40 раз по сравнению с популяцией. ТЭ могут развиваться от 2 дней до 22 недель гестации. Установлена роль тромбофилии в процессе имплантации плодного яйца и в более поздних нарушениях маточно-плацентарного кровообращения.
Влияние ожирения на эффективность ЭКО [1,13,]: 1) Снижает качество яйцеклеток и при проведении ЭКО, вероятность наступления беременности будет снижена; 2) способствует гестационной гипертензии и преэклампсии;3) имеется взаимосвязь между ожирением и пороками развития плода — дети, рожденные от матерей с избыточной массой тела, в 3,5 раза чаще нуждаются в интенсивной терапии.
В тоже время, результаты исследования, проведённого в Аберлине [18] в 1997–2006 гг. с участием 1700 женщин с избыточной массой тела и ожирением, впервые проходивших ЭКО, показали, что эти женщины имеют такие же шансы на успешное лечение с помощью ЭКО, как и женщины с нормальной массой тела. Однако у женщин с ожирением и избыточной массой тела чаще наблюдается невынашивание беременности, и требуются более высокие дозы препаратов для стимуляции яичников.
По рекомендации ВОЗ при планировании беременности индекс массы тела (ИМТ) должен быть снижен до 30 кг/м2.
Особенности родоразрешения пациенток после ЭКО: частота кесарева сечения до 85 %-96,9 %; 40 % детей из двоен попадают в отделение реанимации; недоношенные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) составляют 18,7 % (данные автора); перенос 2 и более эмбрионов чаще становится причиной невынашивания беременности, повышенной заболеваемости и перинатальной смертности [7,811].
Ежегодно более миллиона детей в мире рождается в результате применения репродуктивных технологий. Установлено, что состояние здоровья детей, зачатие которых произошло с помощью репродуктивных технологий, имеет определённые особенности по сравнению с детьми, зачатие которых произошло естественным образом.
После рождения 65 % новорожденных нуждаются в проведении интенсивной терапии или реанимации. Причины: недоношенность (34- 42 %); церебральные нарушения
(30- 32 %); инфекционно- воспалительные заболевания (27- 35 %); синдром дыхательных расстройств (11,1- 16,2 %); задержка внутриутробного развития (25,8- 29,7 %); пороки развития (3,7- 8,1 %) [4,7,8,10,11,17].
Исходя из вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
1. Более тщательно готовить пациенток на ЭКО. Высокий процент отправки документов на доработку. Для улучшения результативности ЭКО на этапе подготовки следует тщательно проводить комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток.
2. Для лечения бесплодия одним из современных, весьма эффективных, но дорогостоящих методов является экстракорпоральное оплодотворение. Эффективность его по нашим данным составила 36–37 %.
3. ЭКО — это серьёзная репродуктивная технология и к ней стоит прибегать только по серьёзным медицинским показаниям. Процент осложнений беременности значительно выше, чем в группе пациенток с естественно наступившей беременностью.
4. Течение беременности после ЭКО сопровождается угрозой прерывания в 100 % случаев, что диктует необходимость детального обследования супружеских пар.
5. После рождения 65 % новорождённых нуждается в проведении интенсивной терапии, пороки развития составляют 3,7–8,1 %.
6. Повышение эффективности бюджетных программ ЭКО зависит от масштабности финансирования и соответственно сроков ожидания данного метода лечения.
7. Применение ЭКО часто является необходимым. Риск для матери и новорождённого может быть снижен при подготовке к возникновению беременности с помощью ЭКО.
Литература:
1. Амирова А. А., Назаренко Т. А., Мишиева Н. Г. Факторы, влияющие на исходы ЭКО (обзор литературы). / Пробл. репрод. — 2010, № 1, С. 68–74.
2. Баркаган З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С. Баркаган, А. П. Момот. 3-е изд. М. 2008/ 292с.
3. Белецкая И. М., Саламадина Г. Е. Медикоэкономическая эффективность внедрения высоких технологий в управлении качеством медицинской помощи в акушерстве и гинекологии // Проблемы репродукции: материалы 111 — го международного конгресса по репродукционной медицине. — М., 2009.- С.10–11.
4. Вартанян Э. В. Причины неудач ЭКО (обзор литературы) / Э. В. Вартанян, И. В. Айзикович, А. Р. Антонов. Пробл. репрод. 2010,3, С.57–61.
5. Витязева И. И., Здановский В. Н. / Пробл. репрод. — 1997. — № 2.-С.60.
6. Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации (на период до 2025 г.): документ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. М. 2009. 7с.
7. Корсак В. С. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф. Дис. … докт.мед.наук. — СПб., 1999.- 31с.
8. Кулаков В. И. и др. Состояние здоровья детей, рождённых в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственной инсеменации // Акушерство и гинекология. — 1995. № 4. С.35–38.
9. Кулаков В. И. // Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия / В. И. Кулаков, Б. В. Леонов. Под редакцией В. И. Кулакова, Б. В. Леонова. Москва, 2004. — С. 612–639.
10. Локшин В. Н. Клинико-статистическая характеристика здоровья детей, зачатых в результате экстракорпорального оплодотворения // Пробл. репрод. 2005. № 2. С. 54–55.
11. Назаренко Т. А. Стимуляция функции яичников / Т. А. Назаренко. 3-е изд. доп. М. 2011. 273с.
12. Никитина А. И. / Пробл. репрод. 1996. — № 4. — С. 49–56.
13. Подзолкова Н. М., Аншина М. Б., Колода Ю. А. Особенности ВРТ у пациенток с ожирением (обзор литературы). Пробл. репрод. 2008. № 4. С. 44–45.
14. Практическая гинекология (клинические лекции) / Под редакцией КулаковаВ.И., Прилепской В. Н. Изд. 2-е, М; МЕДпресс –информ, 2002. 720с.
15. Barloy P., Lejenne B., Puissantt T. et al // Hum. Reprod, — 1998. –Vol. 3, № 5 — Р. 671–675.
16. Castilla J. A. et al. Определение вероятности низкой и оптимальной результативности в программах ЭКО. Hum. Reprod, — 2008; 23; 1. С.85–90.
17. Linsten A. M., et al. Прогнозирование вероятности развития беременности после ЭКО и ИКСИ: Национальное проспективное исследование. Hum.Reprod. 2007; 22; 9; С. 2455–2462.
18. Maheshwari A., Stofberg L.,Bhattacharya S. Effect of overweight and odesiti on assisted reproductive technology-a systematie review. Hum.Reprod. 2007; 13; 5; — Р. 433–444.
