Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин после экстракорпорального оплодотворения



В данной работе произведена оценка акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности, родов, перинатальных исходов, состояния новорожденных у женщин беременность у которых наступила после применения метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, беременность, роды

Актуальность. На сегодняшний день проблема бесплодия стоит очень остро во всем мире. В Республике Беларусь количество бесплодных пар составляет более 15 %. И это только те, кто обратился за помощью и осознал наличие проблемы.

Ни для кого не секрет, что сегодня в нашей стране произошло изменение репродуктивного поведения. Тенденция такова, что многие пары сначала «встают на ноги», делают карьеру, обеспечивают себе устойчивое социальное положение, а уже потом задумываются о рождении ребёнка. При этом шансы здоровой супружеской пары зачать ребёнка в течение одного месяца равны приблизительно 25 %.

Для супружеских пар со сниженной фертильностью эти шансы ниже, и они становятся ещё меньше по мере увеличения возраста женщины. Термин же «бесплодие» применим к тем парам, которые не имеют шансов достичь спонтанной беременности. Причиной тому могут стать как нарушения в организме женщины, так и нарушения в организме мужчины.

Для определения причин бесплодия с успехом используются диагностические тесты. Тем не менее, несмотря на поразительные успехи в этой области, у 1 из 10 пар (10 %) не удаётся установить причины бесплодия.

Благодаря применению медикаментозного и хирургического лечения возможно восстановить естественную фертильность. Вместе с тем у части больных достижение желанной беременности возможно только с помощью методов вспомогательной репродукции [1, с.70–73].

В последние два десятилетия проводится активное внедрение в клиническую практику лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции, основанными на оплодотворении invitro (IVF, ЭКО), что сделало возможным наступление беременности не только при инфертильности, связанной с отсутствием маточных труб или стойкой их непроходимостью, но и при бесплодии, обусловленном эндометриозом, иммунологическими и андрологическими факторами, а также у женщин, потерявших детородную функцию в связи с наступлением менопаузы или не обладавших ею изначально [2, с.71–74].

На рисунке 1 представлена схема проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения.

Рис. 1. Схема проведения экстракорпорального оплодотворения

Процедура ЭКО включает ряд этапов. Основная задача врача перед началом стимуляции и получения биологического тщательно обследовать пациентов и выявить причины, которые могут препятствовать положительному результату лечения.

После этапа обследования и подготовки женщине проводится стимуляция суперовуляции (ССО) медицинскими препаратами.

После получения биологического материала яйцеклетки и сперматозоиды поступают в эмбриологическую лабораторию. Сперма проходит очистку, концентрируется и помещается к яйцеклеткам. Культивирование человеческих гамет происходит в специальных средах в газовых инкубаторах.

Эмбриолог отслеживает развитие эмбриона, не дробящиеся эмбрионы переносу не подлежат. Учитывается скорость оплодотворения, фрагментация проводится визуальная оценка качества.

При мужском факторе бесплодия (малом количестве сперматозоидов, много деформированных сперматозоидов) проводится микроманипуляционная процедура ИКСИ. На специальном оборудовании яйцеклетка фиксируется присоской, а сперматозоид обездвиживается и помещается в микроиглу. Затем микроигла со сперматозоидом вводится в цитоплазму яйцеклетки. ИМСИ — при наибольшем увеличении эмбриолог выбирает наиболее качественных сперматозоидов для последующего введения этого сперматозоида в яйцеклетку методом ИКСИ.

На 3-и или 5-е сутки женщине проводят перенос эмбриона в полость матки.

Эмбрионы хорошего качества подлежат заморозке, при неудачной попытке в следующем протоколе не надо будет проводить стимуляцию овуляции.

После переноса эмбрионов в полость матки врач назначает лекарственные препараты прогестеронового ряда, которые поддерживают желтое тело, которое, в свою очередь удерживает беременность.

Механизм имплантации еще до конца не изучен. Кроме гормонального фона важная роль принадлежит иммунной и свертывающей системе.

На 14 день после переноса эмбрионе сдают анализ на ХГЧ — который показывает наступила беременность или нет [3, с.58–60].

В настоящее время ясно обозначилась тенденция к определению четких показаний для применения различных методов вспомогательной репродукции, основанных на индивидуальных особенностях пациентов и выражающихся в тех или иных анатомических и функциональных изменениях их репродуктивной системы. Эффективность применения этих методов, как правило, оценивается по частоте наступления беременности из расчета на число пациенток, вступивших в лечебный менструальный цикл, пункций фолликулов и переносов эмбрионов. Казалось бы, такой подход в достаточной мере позволяет думать о суммарном результате проведенного лечения. Однако подобная оценка не всегда отражает достижения конечной цели — рождения живого здорового ребенка. Наступившая беременность нередко останавливается в своем развитии и заканчивается самопроизвольным абортом уже в 1 триместре или может быть эктопической. Многоплодие, значительно чаще наблюдаемое после применения ЭКО, чем в популяции, во многих случаях ведет к преждевременному завершению беременности, и, следовательно, к неизбежным перинатальным потерям [4, с. 32–35]. Немаловажным является и тот факт, что пациентки, включаемые в программу лечения ЭКО, как правило, находятся в возрасте старше 30 лет, имеют отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующие соматические заболевания, ранее длительно и безуспешно лечились по поводу бесплодия, нередко страдают эндокринными нарушениями или выраженными анатомическими изменениями малого таза. У этих пациенток наблюдается также сочетание различных факторов, вызвавших инфертильность. Течение беременности и родов у такой отягощенной группы больных естественно может чаще, чем обычно осложняться акушерской и перинатальной патологией и, следовательно, вести к ухудшению конечных результатов проведенного лечения бесплодия. Профилактика и своевременно начатая терапия осложнений беременности, наступившей после применения ЭКО, могли бы в определенной степени улучшить эти результаты. Однако для осуществления такого подхода к повышению эффективности лечения бесплодия необходимо наличие достаточного опыта ведения беременностей, достигнутых с помощью ЭКО, и данных анализа течения таких беременностей [5, с. 60–61].

В связи с этим, цель нашего исследования заключалась в изучении особенностей течения беременности и родов у женщин после ЭКО для разработки оптимальных методов ведения гестации и родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Установить факторы риска развития бесплодия и особенности течения беременности и родов у пациенток после ЭКО.
2. Установить особенности оперативного родоразрешения после применения ЭКО.
3. Оценить состояние здоровья новорожденных после ЭКО.

Материалы иметоды исследования. Данное исследование проводилось на базе УЗ «6 — я городская клиническая больница» г. Минска. В основу работы положен ретроспективный анализ акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности, родов, перинатальных исходов, состояния новорожденных у 40 пациенток за период 2013–2015 гг. В основную группу были включены 20 пациенток, беременность у которых наступила после применения метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В контрольную группу вошли 20 женщин с доношенными одноплодными беременностями, наступившими без применения вспомогательных репродуктивных технологий. Пациентки были отобраны путем простой выборки. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами описательной статистики с использованием MS EXCEL.

Результаты иих обсуждение.

Возраст обследуемых женщин в основной группе варьировал от 28 до 47 лет, а в группе контроля — от 18 до 41 года, отсюда проведенный нами анализ результатов исследования показал, что средний возраст женщин программы ЭКО — 33 года, в основном не имеющие детей, с продолжительностью бесплодия от 5 до 10 лет.

Выделены преимущественные причины бесплодия: трубно-перитонеальный фактор (35 %), эндометриоз (23,5 %), мужской фактор (12 %), дисфункция яичников (18 %), другие (11,5 %). На рисунке 2 представлена диаграмма, отражающая причины бесплодия.

Рис. 2. Основные причины бесплодия

Детальное изучение анамнеза женщин показало наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у 18 (90 %) пациенток основной группы, в то время как в группе сравнения — у 12 (60 %).

В группе ЭКО встречались следующие осложнения течения беременности: угроза прерывания беременности (60 %); гестозы легкой степени (15 %); хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) (20 %) и др. Следует отметить, что угроза прерывания беременности в группе сравнения отмечалась у 3 пациенток (15 %).

Большинство беременных группы ЭКО были родоразрешены путем операции кесарева сечения (70 %), в контрольной группе доля оперативного родоразрешения (30 %).

Средняя длительность пребывания беременных в стационаре основной группы составила 8 дней, сравнительной — 5 дней.

При операции кесарево сечение средняя кровопотеря у пациенток группы ЭКО составила 684,75±113,5, что достоверно выше, чем в группе контроля — 523,8±51,12 (p<0,05).

Количество одноплодных беременностей после ЭКО составило 95 %. В группе контроля все беременности были одноплодными.

У женщин I группы родилось 3 недоношенных ребёнка из 21 рожденных детей. Средняя масса новорожденных составила 3233 грамма. У 30 % новорожденных наблюдалась морфофункциональная незрелость, у 10 % — вальгус стоп, а также у 10 % — респираторный дистресс-синдром (РДС). У одного новорожденного из данной группы обнаружен дефект межжелудочковой перегородки 3 мм и также у одного киста слёзного канала.

У женщин контрольной группы родилось 20 детей. Средняя масса новорожденных составила 3540 граммов. В контрольной группе только 1 ребёнок родился в тяжёлом состоянии с врожденной пневмонией. Ещё у одного новорожденного обнаружен гидронефроз правой почки. Все остальные дети были в удовлетворительном состоянии, патологии у них не выявлено.

Таким образом можно сделать следующие выводы:

1. Ведущей причиной бесплодия у женщин, вступающих в программу ЭКО, является трубно-перитонеальный фактор (35 %).
2. Беременных после применения ЭКО следует относить к группе высокого риска осложнений беременности и родов (угроза прерывания беременности, гестозы, ХФПН, ХВГП).
3. Кровопотеря у пациенток группы ЭКО после кесарева сечения достоверно выше, чем в группе контроля.
4. У новорожденных после применения ЭКО, по сравнению с группой контроля, чаще встречаются такие осложнения, как ВПР, РДС, МФНЗ.

Литература:

1. Павлова Т. В. Особенности течения беременности и родов у женщин с одноплодной и многоплодной беременностью после экстракорпорального оплодотворения // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья — будущее России». 11–12 марта. — 2010 г. — С. 70–73.
2. Струкова С. А. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения // Научные ведомости. — 2009. — № 12(67). — № 8. — С. 71–74.
3. Струкова С. А. Особенности беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения // Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии: материалы II межрегион. науч.-практ. конф. акушеров- гинекологов и перинатологов. — Белгород: ООО «ГиК». — 2009. — С. 58–60.
4. Агаджанова А. А. Ведение беременностей, наступивших после экстракорпорального оплодотворения у женщин с привычным невынашиванием, обусловленным иммунологическими нарушениями // Гинекология. — 2006. — Т. 8. — № 5–6. — С. 32–35.
5. Ероян Л. Х. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов // Акушерство и гинекология. — 2003. — С. 60–61.