Актуальность направления в области материнства и детства в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции в различных регионах мира с учетом географических, эпидемиологических, социальных и других особенностей за последние годы стала одной из значимых проблем в медицине.
ВИЧ-инфекция распространяется преимущественно в уязвимых группах населения — люди, употребляющие инъекционные наркотики, работники секса, мужчины, имеющие секс с мужчинами, заключенные, половые партнеры наркопотребителей. Повышается доля женщин в общей структуре ЛЖВ, возрастает роль полового пути передачи среди выявленных случаев ВИЧ-инфекции.
Это обстоятельство определяет необходимость поиска причин, в том числе изучения социально-демографического, репродуктивного и эпидемиологического анамнеза ВИЧ- инфицированных женщин в разные периоды их жизни с последующей разработкой и обоснованием комплекса профилактических мероприятий для дальнейшего снижения перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.
Topical areas of maternal and child health in the context of HIV infection in different regions of the world, taking into account geographical, epidemiological, social, and other features in recent years has become one of the most important problems in medicine.
HIV infection is spread primarily among vulnerable populations — people who inject drugs, sex workers, men who have sex with men, prisoners, sexual partners of drug users. Increased the proportion of women in the overall structure of PLHIV, the role of sexual transmission of diagnosed cases of HIV infection.
This fact determines the need to find the reasons, including the study of socio-demographic, reproductive and epidemiological history of HIV-infected women in different periods of their life and the subsequent development and justification of a set of preventive measures to further reduce perinatal HIV transmission.
Из общей проблемы здоровья населения, своей медико-социальной, общественно-политической и экономической значимостью выделяется репродуктивное здоровье, поскольку оно напрямую связано со здоровьем новорожденных детей, а следовательно с будущим нации и государства. [1]
Казахстан, став полноправным членом ВОЗ, полностью присоединяется к его декларациям и при поддержке международных организаций в стране разработаны программы и руководство по охране репродуктивного здоровья.
Репродуктивное здоровье женщин в республике из года в год ухудшается, что продиктовало необходимость разработки Национальной политики охраны репродуктивного здоровья женщин, которая предусматривала решение следующих проблем: [2,3]
Необходимо отметить, что репродуктивный период включает во многих странах возраст от 15 до 49 лет. Однако, «охрана репродуктивного здоровья должна обеспечиваться на протяжении всей жизни каждого человека, и она должна согласовываться с наивысшими возможными этическими и техническими нормами». [4]
Международная конференция по проблемам народонаселения и развития, состоявшаяся в 1994 году в Каире, навсегда изменила взгляд мирового сообщества на проблему репродуктивного здоровья. Конференция прочно поставила планирование семьи в ряд важнейших потребностей репродуктивного здоровья и признала, что удовлетворение этих потребностей является неотложной задачей. [5]
Проблемы репродуктивного здоровья актуальны для всех стран мира, однако, приоритеты для разных стран различны в зависимости от текущего состояния здоровья населения, этнических особенностей, а также степени решенности медико-социальных проблем отдельно взятого государства. [6,7,8,9,10]
Основными факторами, определившими в начале 90 годов отрицательное общественное мнение по отношению к контрацепции, являлось непонимание сущности планирования семьи, которое порой трактовалось как мера, направленная на ограничение рождаемости, а не на рождение желанных детей и снижение нежелательных беременностей.
Медико-биологические и социально-демографические исследования, показывают, что рождение ребенка определяется ее репродуктивным поведением. [11,12,13,14]
Одним из существенных элементов репродуктивного поведения является контрацептивное поведение. Контрацепция позволяет женщинам определить число детей, сроки их появления на свет и дает возможность жить с уважением и достоинством. [15,16]
Практикой доказана тесная взаимосвязь между репродуктивным поведением женщины и состоянием здоровья ее и ее ребенка.
Демографическая политика страны направлена не только на прирост населения, а и на рождение здорового потомства. Одним из социально-значимых заболеваний является ВИЧ-инфекция, неблагоприятно воздействующий на состояние здоровья матери и потомства.
Актуальность направления в области материнства и детства в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции в различных регионах мира с учетом географических, эпидемиологических, социальных и других особенностей за последние годы стала одной из значимых проблем в медицине.
По оценкам ВОЗ, в мире насчитывается более 42 миллионов человек с ВИЧ/СПИДом и ежегодно диагностируют около 2,7 миллиона новых случаев.
Проблема ВИЧ-инфекции и СПИД признана одной из приоритетных в нашей стране. В Казахстане, как и в других странах Восточной Европы и Центральной Азии, эпидемия распространяется преимущественно в уязвимых группах населения — люди, употребляющие инъекционные наркотики, работники секса, мужчины, имеющие секс с мужчинами, заключенные, половые партнеры наркопотребителей. Повышается доля женщин в общей структуре ЛЖВ, возрастает роль полового пути передачи среди выявленных случаев ВИЧ-инфекции.
Численность населения Казахстана на 1 июля 2013 года составляла 17 млн. 028 тыс. человек. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Республике Казахстан находится в концентрированной стадии. В 2013 году распространенность ВИЧ-инфекции, по данным дозорного эпидемиологического надзора, среди ЛУИН составила — 4,8 %, среди РС — 1,5 %, среди МСМ — 1,2 % и среди заключенных — 3,1 %. [17]
По данным официальной статистики, основанной на регистрации выявленных случаев ВИЧ — инфекции, в Республике Казахстан на 31.12.2013г. кумулятивно зарегистрировано 19 905 ВИЧ-инфицированных, по Костанайской области 1384.
Рис. 1. Распространенность ВИЧ-инфекции по областям РК (%)
Количество ЛЖВ по РК- 14742 (86,5 на 100 000 населения), среди детей — 384 (8,9 на 100 000 детского населения), по Костанайской области — 890 человек, в том числе 11 детей.
В Республике Казахстан по кумулятивным данным (1987–2013 гг.) в 60,9 % случаев, инфицирование ВИЧ- инфекцией произошло в результате парентерального пути передачи (внутривенного употребления наркотиков). С 2011 года среди ежегодно регистрируемых случаев ВИЧ- инфекции, преобладают случаи инфицирования половым путем. В 2010 году на этот путь приходилось 42,8 %, в 2013 году -61,2 % (гомо- и гетеросексуальный). По Костанайской области ведущий путь передачи- парентеральный и составил 58,8 %, половой путь передачи — 37 %, вертикальный — 0,9 %. В прошедшую четверть века в нашей стране превалировал субтип ВИЧ I-A и до недавнего времени — инъекционный путь заражения, что существенно отличает Казахстан от других стран мира, эпидемия меняется и во времени.
Доступность тестирования на ВИЧ-инфекцию для населения Казахстана является всеобщей. В РК на выявление ВИЧ-инфекции ежегодно тестируется более 2-х миллионов человек. Средний ежегодный прирост объемов тестирования составляет 5 -6 %. Так в 2013 году среди граждан РК было проведено 2 398537 тестов, объемы тестирования среди общего населения составили 14,2 %, в 2012 году было проведено 2 280582 тестов, прирост составил — 5,2 %. По Костанайской области протестировано за аналогичный период 121433 жителя области-13,8 %, прирост составил -
В течение последних пяти лет в республике показатель заболеваемости ВИЧ- инфекцией находится на уровне 11,1–11,9 на 100 тыс. населения. За 12 месяцев 2013 года зарегистрировано 1993 случая ВИЧ-инфекции, показатель на 100 тысяч населения составил 11,6 (за 12 месяцев 2012 года — 1862 случая, показатель — 11,1). При увеличении объемов тестирования на 5,2 %, рост регистрации новых случаев в 2013 году составил 7 %.
В Казахстане в последние годы доля женщин среди вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции составляет 31 %, 69 % мужчин, что было не характерно еще десятилетие назад, более 90 % из них находятся в репродуктивном возрасте. На динамику прироста доли женщин в структуре ВИЧ-инфицированных людей оказывает влияние путь передачи ВИЧ-инфекции — большинство новых случаев заражения происходят половым путем, в ежегодно регистрируемой совокупности лиц, инфицированных половым путем, преобладают женщины. В 2013 г. 80 % впервые выявленных ВИЧ-инфицированных женщин и 43 % ВИЧ-инфицированных мужчин заразились при половых контактах.
Важно отметить, что на фоне увеличения числа женщин в структуре ВИЧ- инфицированных пациентов сохраняется тенденция роста количества беременностей и родов в этой группе женщин. Благодаря достижениям в диагностике и лечении, ВИЧ-инфекция не оказывает существенного негативного влияния на фертильность и репродуктивные планы пациенток. Каждая вторая ВИЧ-инфицированная женщина репродуктивного возраста планирует беременность в будущем [18,19]. Это связано с рядом причин, в том числе с ростом частоты инфицирования половым путем, ведущим к увеличению числа женщин, преимущественно репродуктивного возраста, значительным числом наркопотребителей, недостаточной приверженностью к профилактике и высокоактивной антиретровирусной терапии [20,21,22,23,24].
Это обстоятельство определяет необходимость поиска причин, в том числе изучения социально- демографического, репродуктивного и эпидемиологического анамнеза ВИЧ- инфицированных женщин в разные периоды их жизни с последующей разработкой и обоснованием комплекса профилактических мероприятий для дальнейшего снижения перинатальной передачи ВИЧ-инфекции. В связи с тем, что большинство выявляемых являются молодыми людьми, средний возраст которых не превышает 22,5 лет, и тем, что ВИЧ-инфицированные пациенты являются социально активными людьми, не всегда знающими о наличии у них вируса иммунодефицита человека, в последние годы значительно возросло и число случаев передачи ВИЧ-инфекции при гетеросексуальных половых контактах. Соответственно среди ВИЧ-инфицированных увеличилось количество женщин репродуктивного возраста, в том числе беременных. Показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди женского населения (на 100 тысяч населения) на 01.01.2014г. по Костанайской области — 82,6 % (469). Удельный вес ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста — 90,4 %(424). Ежегодно увеличивается число родов среди ВИЧ-инфицированных женщин, так в 2000г.- были 1 роды, где беременная и ребенок не получали АРВ-профилактику, и в 2013г. был 100 %(21) охват АРВ-профилактикой беременных и детей, данная тенденция прослеживается с 2011г., когда профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции стала ведущим приоритетом здравоохранения Казахстана. Политическая поддержка и увеличение финансирования, в первую очередь за счет средств государства, позволили достичь значительных успехов в предоставлении доступа к услугам по профилактике, лечению и уходу.
Рис. 2. Показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди женского населения Костанайской области за вычетом умерших по годам (2000г.-2013г.)
ВИЧ-инфекция у детей в 90,0 % и более случаев является следствием передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку в период беременности, родов, при грудном вскармливании. В 2013г. среди 21 родивших ВИЧ-инфицированных женщин в 80,9 %(17) случаев имел место половой путь передачи ВИЧ-инфекции.
В 2010 году Правительство Республики Казахстан утвердило единую Государственную программу развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011–2015 годы [25].
В Программе предусмотрены меры по законодательному, инвестиционному, структурному, экономическому и кадровому обеспечению выполнения планируемых мероприятий с учетом межведомственного и межсекторального взаимодействия. Основанием для разработки новой программы в Казахстане послужил указ Президента Республики Казахстан от 1 февраля 2010 года № 922 «О Стратегическом плане развития Республики Казахстан до 2020 года». Предпринятые усилия позволили сдержать эпидемию ВИЧ-инфекции в стране в концентрированной стадии, уменьшить количество выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди ЛУИН, снизить частоту передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, бесплатно обеспечить всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, адаптированными молочными смесями, предоставить нуждающимся людям, живущим с ВИЧ, антиретровирусную терапию, повысить охват консультированием и тестированием населения [26].
Реализация программ профилактики, лечения, ухода и поддержки также является приоритетным направлением. В РК сделан значительный шаг вперед в области охвата ВИЧ- инфицированных лечением и уходом. Постоянно расширяется ассортимент АРВ препаратов, зарегистрированных в РК. В стране на сегодняшний день зарегистрировано 27 наименований брэндовых и генерических антиретровирусных препаратов, для увеличения доступа к лечению проводится кампания по снижению цен на эти препараты. Антиретровирусное лечение взрослых и детей в стране проводится за счет государственных средств, в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. На эту цель, согласно Государственной Программе, только в 2013 году было выделено 1144 млн. тенге из госбюджета. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, осуществляется постоянный лабораторный и клинический мониторинг за лечением.
С периода реализации Государственной Программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011–2015 годы ежегодно проводится закуп АРВ препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции за счет средств государства, планируемое количество пациентов, подлежащих специфическому лечению и фактически пролечены: в 2011г.-132(133), 2012г.-152(168), 2013г.-172(177), 2014г.-192, в 2015г.-200, охват составил 100 %. АРВ -профилактике подлежало и охвачено беременных и детей 100 % в 2011г.-20, 2012г.- 9, 2013г.-20.
Особое место среди профилактических мер занимает планирование семьи, так как доля нежеланных и незапланированных беременностей остается высокой. Выбор безопасного и эффективного метода контрацепции очень важен для ВИЧ- инфицированных женщин репродуктивного возраста, так как является ключевым компонентом стратегии сокращения перинатальной передачи ВИЧ. В то же время в должной мере не изучены контрацептивные предпочтения ВИЧ-инфицированных женщин, а также факторы, определяющие выбор методов планирования семьи.
Значительную часть ВИЧ-инфицированных женщин составляют пациентки, употребляющие психоактивные вещества (ПАВ), включая потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и алкоголя. Не изучено влияние данных обстоятельств на выбор контрацепции, приверженность к диспансерному наблюдению, приему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), в том числе и в период беременности, рискованное сексуальное поведение, включая нерегулярное использование барьерных методов контрацепции. Изучение данной группы может позволить разработать медико-социальные программы вторичной профилактики ВИЧ-инфекции для молодых женщин, направленные на повышение приверженности к терапии, снижение алкопотребления, а также снижение рискованного сексуального поведения.
Мало изучены в мировом сообществе, а в Казахстане ранее не изучались финансовые затраты и экономическая эффективность проведения таких профилактических программ, как планирование семьи у ВИЧ-инфицированных женщин в противовес проводимой химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ у беременных женщин и детей. Сравнительная оценка затрат на проведение профилактики перинатального инфицирования ВИЧ и расходов при перинатальном инфицировании позволит обосновать экономическую эффективность профилактических мероприятий и оптимальную политику в области ВИЧ-медицины среди женщин репродуктивного возраста.
Один случай перинатального инфицирования ВИЧ, можно связать со следующими затратами: с проведением трехэтапной трехкомпонентной химиопрофилактики, выхаживанием и лечением детей с абстинентным синдромом, обеспечением младенцев заменителями грудного молока и стоимостью высокоактивной антиретровирусной терапии в случае реализации ВИЧ-инфекции у ребенка и назначения ему ВААРТ. А также в последующем воспитание отказных детей в государственных учреждениях, реабилитацию и адаптацию ВИЧ- инфицированных детей в течение всей жизни, так как ВИЧ-инфекция неизлечимое хроническое заболевание.
Таким образом, рост количества новых случаев ВИЧ-инфекции у женщин, возросшее число беременностей у ВИЧ-позитивных женщин и рожденных ими детей, сохраняющийся высокий риск перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции диктуют необходимость дальнейшего совершенствования мер по организации и проведению профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции у детей, улучшению взаимодействия различных медицинских служб, акушерско-гинекологической, педиатрической с центрами по профилактике и борьбе со СПИД, и социальными учреждениями, для обеспечения приемственности и комплексного подхода к оказанию медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, роженицам, матерям и детям.
Литература:
1. Кулаков В. И., Фролова О. Г. Медицинские и социальные вопросы охраны здоровья работающих женщин//Вестник РАМН.-1997.-№ 4.-с.35–37
2. Медико-социальный портрет больных с хроническими гепатитами и ВИЧ-инфекцией / О. В. Пантелеева, В. В. Рассохин, С. Ю. Романова и др. // ВИЧ- инфекция и иммуносупрессии. — 2011. — Т. 3, № 1. — С. 72–75.
3. Н. М. Мамедалиева. Основные направления в политике охраны репродуктивного здоровья женщин. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии, Алматы, 2005-с.13–16
4. Новицка В. Значимость аспектов репродуктивного здоровья в секторе здравоохранения//Entre nous. Европейский журнал по репродуктивному здоровью.- 1998.-№ 40–41.- с.12–13.
5. Факторы, определяющие выбор метода контрацепции у ВИЧ- инфицированных женщин / А. В. Самарина, Н. Ю. Акатова, М. К. Уайтмэн и др. // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2012. — Т. 4, № 1. — С. 57–68.
6. Determination of contraceptive choice among women with HIV / M.Whiteman, D.Kissin, A. Samarina et al. // AIDS. — 2009. — Vol. 23, № 1. — P. 47¬54.
7. Menta S.Contraception and Womens Health// International Journal of Gynecology and Obstetrics.-1994.-№ 46-p.165–171.
8. Ахмедов А. А., Артыкова Н. П., Мухамадиева С. М., Курбанов Ш. М. Организация контрацептивной помощи населению //Методические рекомендации.-Душанбе, 1999.-с.1–2.
9. ВИЧ-инфекция и СПИД / под ред. В. В. Покровского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 192 с.
10. Каюпова Н. А., Бикташева Х. М. Аборт и планирование семьи.-Алматы. 1997.-с.36–42.
11. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011–2015 годы, 2010.-С.3.
12. Дети риска в Центральной и Восточной Европе: угрозы и надежды. -ЮНИСЕФ, 1997.- с.27
13. Министерство здравоохранения Республики Казахстан ГУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» Национальный доклад о достигнутом прогрессе в осуществлении глобальных мер в ответ на СПИД — 2013.-С.7–13.
14. Программа действий МКНР.-1994.-A/CONF.171/1,пункт 7
15. Стратегический план развития Республики Казахстан до 2020 года», 2010.-С.39–42.
16. Беляков, Н. А. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге / Н. А. Беляков, В. В. Рассохин // ВИЧ/СПИД — информационно-аналитический бюллетень. — СПб: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. — № 1. — 80 с.
17. ВИЧ-медико-социальная помощь: Руководство для специалистов / под ред.Н. А. Белякова. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. — 356 с.
18. Дуйсекеев А. Д., Каюпова Н. А. Национальная политика охраны репродуктивного здоровья женщин в Казахстане, — Алматы, 1996-с.3–16
19. Каюпова Н. А. Проблемы репродуктивной медицины// Материалы VI съезда акушеров-гинекологов Казахстана.-Алматы, 2000.-с.3
20. Накадзима Х. Заявление на Международной конференции по народонаселению и развитию.//Материалы Международной конференции по народонаселению и развитию.- Каир, 1994-с.27
21. Половой путь передачи ВИЧ в развитии эпидемии / Н. А. Беляков, Т. Н. Виноградова, А. В. Самарина, Е. Б. Ястребова // Женщина, ребенок и ВИЧ / под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой и Н. Ю. Рахманиной. — СПб.: Балтийский образовательный центр, 2012. — С. 45–67.
22. Barbieri M., Blum A. et al. Mortality, fertility use of contraception and family policies in Usbekistan. Population Studies. — Tashkent, 1996.-p.69–88.
23. Сarrin G., Politi C.Poverty and Health: An Overview of the Basic Linkages and Public Policy Measures. World Health Organization Task Force on Health Economics.-Geneva,1997.-p.7–11
24. Kazakhstan Demographic and Health Survey 1995. Summary Report. — Almaty, 1996.-p.16–20
25. Medicine and Law//World Association for Medical Law.-1999.-Vol.18, № 2–3.-p.485
26. Джусубалиева Т. М. Медико-социальные технологии управления репродуктивным здоровьем в условиях крупного города. Автореф.дис.канд.-Алматы, 2001.-26с.
