В Международной классификации болезней сна выделяют следующие расстройства движений во сне: синдром периодических движений конечностей, ночные крампи, бруксизм, расстройство ритмичных движений во сне, расстройство движений во сне при приеме лекарственных или других препаратов, расстройство движений во сне вторичного характера и синдром беспокойных ног [1].
Синдром беспокойных ног (СБН) или синдром Экбома (от английского restless legs syndrome) — сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна [1, 2].
Современные популяционные исследования показали, что у 19,6 % (n = 1217) отмечаются симптомы данного заболевания [3]. В Российской Федерации эпидемиологические исследования в этой области ограничены. Так, при анкетировании неселективной группы (n = 1225) были получены следующие результаты: дискомфорт в ногах перед сном часто отмечался у 11,3 %, иногда отмечался у 18,7 % опрошенных [4].
Различают первичный и вторичный СБН. Первичный (идиопатический) СБН, как правило, проявляется в первые три десятилетия жизни и может носить наследственный характер. Анализ семейных случаев свидетельствует о возможном аутосомно-доминантном типе передачи с почти полной пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью патологического гена. Предполагают как полигенную, так и моногенную природу заболевания (локусы 12, 14, 9 и 6 хромосом). Более чем в половине случаев СБН возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания [1, 2].
Вторичный (симптоматический) СБН выявляется у 15–52 % больных с уремией, почти у 20 % беременных. Кроме того, случаи СБН описаны при сахарном диабете, амилоидозе, криоглобулинемии, недостаточности цианокобаламина, фолиевой кислоты, тиамина, магния, а также при алкоголизме, заболеваниях щитовидной железы, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, порфирии, облитерирующих заболеваниях артерий или хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Симптоматический СБН чаще дебютирует после 45 лет и обычно имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию [2].
По длительности течения СБН дифференцируют на следующие формы: острую — менее 2-х недель, подострую — от 2-х недель до 3-х месяцев, хроническую — более 3 месяцев [1]. В 2003 году Международная исследовательская группа по СБН опубликовала шкалу из десяти вопросов для оценки степени тяжести заболевания, согласно которой легкая степень — от 1 до 10 баллов, умеренная — от 11 до 20 баллов, тяжелая — от 21 до 30 баллов и очень тяжелая — от 31 до 40 баллов [4].
Четкий суточный ритм клинических проявлений СБН может отражать изменения в структурах гипоталамуса, которые регулируют суточные циклы физиологических процессов в организме. Усиление симптомов СБН в вечернее время можно также объяснить, основываясь и на дофаминергическую гипотезу: ухудшение совпадает по времени с суточным снижением уровня дофамина в мозге, а также с периодом наиболее низкого содержания железа в крови (ночью этот показатель снижается почти на 50 %) [2].
СБН относится к частым заболеваниям, но диагностируется редко — в основном из-за малой осведомленности практических врачей, которые зачастую склонны объяснять жалобы больных другой патологией [2].
Диагностика основана преимущественно на жалобах больного. Критерии диагностики предложены Международной исследовательской группой по СБН и включают следующие положения. Во-первых, наличие императивных побуждений к движению, вызванных или сопровождаемых неприятными ощущениями в ногах (ощущения зудящего, скребущего, колющего, распирающего или давящего характера, а также иллюзия «ползания мурашек»). Во-вторых, симптомы возникают или усиливаются в состоянии покоя. В-третьих, движения приводят к частичному уменьшению выраженности или полному исчезновению симптомов. В-четвертых, наличие циркадного рисунка выраженности симптомов. Симптомы усиливаются в вечернее и ночное время, ослабевают до минимума в поздние утренние часы. Наличие четырех критериев достаточно для постановки диагноза СБН. Существуют и дополнительные клинические критерии, которые позволяют снять сомнения в правильности диагноза: данные о наличии СБН в семейном анамнезе, эффективность дофаминергических препаратов (при положительном ответе на лечение — более 90 % верного диагноза) и выявление синдрома периодических движений конечностей во сне [1, 2].
В лечении СБН всем больным рекомендуют умеренную физическую нагрузку в течение дня, соблюдение определенного ритуала отхода ко сну, вечерние прогулки, вечерний душ, сбалансированную диету с отказом от употребления в дневное и вечернее время кофе, крепкого чая и других кофеинсодержащих продуктов (шоколада, кока-колы), ограничение алкоголя, прекращение курения, нормализация режима дня. В ряде случаев оказываются эффективными чрескожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней, рефлексотерапия или магнитотерапия. При вторичном (симптоматическом) СБН лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию основного заболевания или восполнение выявленного дефицита (железа, фолиевой кислоты, магния и т. д.). При первичном синдроме основой лечения является симптоматическая терапия, с помощь которой удается добиться полного регресса симптомов у значительной части больных [1, 2].
Лекарственные средства при СБН принято назначать в тех случаях, когда значительно нарушена жизнедеятельность больного, развивается стойкое нарушение сна, а немедикаментозные меры оказываются недостаточно эффективными [2]. Согласно рекомендациям Международной исследовательской группы по СБН, эффективность дофаминергических средств (прамипексол, ропинирол, леводопа и перголид) имеет высокий уровень доказательности, в то время как у опиоидов, карбамазепина и клонидина этот уровень низкий [5].
Рассмотрим случай из практики. В отделение реабилитации госпиталя МВД поступил пациент У. 32 лет с жалобами на неприятные ощущения (парестезии, иногда ноющие боли) в области стоп, голеней и коленных суставов, возникающие преимущественно в вечернее время (в 23.00–23.30 часа) и нарушающие засыпание. Для уменьшения страданий больной вынужден совершать сгибательные, разгибательные и вращательные движения стопами, помимо этого испытываемые ощущения прекращаются на некоторое время при обливании ног холодной водой, в итоге, после стандартного «ритуала» пациент засыпает в 01.00–02.00 часа ночи (реже в 04.00–05.00 часов). Также он предъявлял жалобы на периодические головные боли, которые продолжаются от нескольких часов до нескольких суток (уменьшаются при приеме ненаркотических анальгетиков), общую слабость и быструю утомляемость.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 2006 года, когда впервые стали беспокоить неприятные ощущения (похожие на щекотание) в межпальцевых промежутках обеих стоп, возникающих преимущественно в вечернее время, в результате чего нарушалось засыпание, за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В2002 году получил бытовую травму левого коленного сустава с разрывом связок, лечился консервативно с положительным эффектом, в 2007 году — повторная бытовая травма левого коленного сустава, за медицинской помощью не обращался. С 2007 года отмечает неприятные ощущения в стопах, которые усиливались после длительной физической нагрузки в течение дня. В 2009 году описываемые пациентом ощущения появились в области голеней. Для облегчения состояния больной стал погружаться в ванну с холодной водой, однако после подобных процедур заболел «простудой», затем перешел на обливание ног холодной водой. В 2010 году обратился к травматологу, заподозрено заболевание коленных суставов, назначены внутрисуставные инъекции гормональных препаратов и прием нестероидных противовоспалительных средств, но без эффекта. На основании заключения магнитно-резонансной томографии коленных суставов, проведенной в 2011 году, травматологом поставлен диагноз гонартроз, рекомендовано оперативное лечение, однако пациент отказался.
Семейный анамнез: отец страдает выраженными отеками нижних конечностей, сахарным диабетом 2-го типа и бронхиальной астмой, у родного брата и сестры отца на протяжении десяти лет отмечаются подобные неприятные ощущения в нижних конечностях, нарушающие засыпание.
Данные физикального обследования: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 178 см, масса тела 94 кг. ИМТ 29,7 кг/м2. Кожные покровы обычного цвета, температуры и влажности, чистые. Температура тела 36,5 оС. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется. Отеков нет. Стопы, голеностопные и коленные суставы визуально не изменены. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Система органов дыхания и кровообращения без патологических изменений. Частота дыхания 18 в 1 мин. Частота сердечных сокращений 80 ударов в 1 мин. Пульс 80 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Артериальное давление 110 и 80 мм рт. ст. Система органов пищеварения и мочевыделения без патологических изменений. Со стороны двигательной и чувствительной сферы патологических изменений не выявлено.
Результаты дополнительных методов исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко без патологических изменений. Биохимический анализ крови: начальное снижение скорости клубочковой фильтрации (креатинин — 147 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI — 67 мл/мин/1,73м2). Электрокардиографическое исследование и рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекции: без патологических изменений.
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и результатов дополнительных методов исследования можно предположить наличие у пациента СБН. Обследуемому предложено заполнение анкеты со шкалой степени тяжести СБН, результаты анкетирования составили 31 балл, что соответствует очень тяжелому течению заболевания.
В качестве пробной терапии больному назначен прамипексол (мирапекс ®) в дозе 0,125 мг в 22.00 часа, эффект развился после второго приема препарата — неприятные ощущения в нижних конечностях на вторую ночь лечения больше не возникали. Однако на третью ночь больной стал испытывать легкие парестезии в нижних конечностях, поэтому дозу препарата было решено увеличить до 0,25 мг. На фоне коррекции терапии симптоматика купировалась полностью. Помимо медикаментозного лечения с успехом проводился курс иглорефлексотерапии, дарсонвализация на область коленных суставов, голеней и стоп, лечебная физическая культура и теплый душ перед сном.
При выписке пациенту рекомендовано соблюдение гигиены сна, контрастный душ и массаж ног перед сном, ведение дневника сна (с указанием даты, продолжительности сна, наличия неприятных ощущений в ногах перед сном, дозы прамипексола) и дальнейший прием прамипексола в 22.00 часа по 0,25 мг. Также рекомендовано избегать приема препаратов, провоцирующих приступы неприятных ощущений в ногах (кофеин, метоклопрамид, нейролептики, димедрол, трициклические антидепрессанты, препараты лития, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антагонисты кальция и антиконвульсанты).
Обсуждение
Мы проводили достаточно обширный диагностический поиск и исключили железодефицитную анемию и латентный дефицит железа, полинейропатии, болезнь Паркинсона, заболевания щитовидной железы, хроническую болезнь почек, сахарный диабет, облитерирующие заболевания артерий и хроническую венозную недостаточность нижних конечностей, ревматические болезни. Наличие основных и, более того, дополнительных (семейный анамнез, ответ на терапию дофаминергическим препаратом прамипексолом) диагностических критериев подтверждает диагноз СБН.
В представленном клиническом случае следует думать о первичном (идиопатическом) синдроме, поскольку пациент молодого возраста, с отягощенным семейным анамнезом и не доказанными доступными методами соматическими заболеваниями, на фоне которых мог бы развиться вторичный (симптоматический) синдром. Резюмируя выше изложенное, сформулировать клинический диагноз можно следующим образом: первичный СБН, хроническая форма, очень тяжелое течение.
СБН — одно из самых частых неврологических заболеваний. Современные методы лечения позволяют добиться практически полного устранения симптомов и существенного улучшения качества жизни у подавляющего большинства больных. В связи с этим ключевое значение приобретает своевременная диагностика синдрома — врачи должны научиться распознавать за внешне «банальными» жалобами пациентов на бессонницу или неприятные ощущения в ногах это весьма своеобразное и, что особенно важно, курабельное заболевание [2].
Литература:
1. Левин Я. И. Сомнология и медицина сна. Избранные лекции / Я. И. Левин, М. Г. Полуэктов. — М.: Медфорум, 2013. — 432 с.
2. Левин О. С. Лечение синдрома беспокойных ног // Consilium medicum. — 2011. — № 2. — С.75–81.
3. Innes K. E., Flack K. L., Selfe T. K., Kandati S. et al. Restless Legs Syndrome in an Appalachian Primary Care Population: Prevalence, Demographic and Lifestyle Correlates, and Burden // Journal of Clinical Sleep Medicine. — 2013. — Vol. 9, № 10. — P. 1065–1075.
4. Бузунов Р. В. Синдром беспокойных ног. Учебное пособие для врачей / Р. В. Бузунов, Е. В. Царева. — Москва, 2011. — 32 с.
5. Aurora R. N., Kristo D. A., Bista S. R., Rowley J. A. et al. The Treatment of Restless Legs Syndrome and Periodic Limb Movement Disorder in Adults — An Update for 2012: Practice Parameters with an Evidence-Based Systematic Review and Meta-Analyses // Sleep. — 2012. – Vol. 35, № 8. — P. 1039–1062.
