Синдром диабетической стопы — это патологические изменения нервной системы, артериального и капиллярного русла, которые способны привести к формированию язвенно-некротических процессов, а также гангрены. Примерно около 85 %-90 % таких случаях составляют трофические язвы стоп, абсцессы, флегмоны, остеомиелит и гнойный артрит.
Ключевые слова: диабетическая стопа, диабет 2 типа, клинический случай
Диабетическая стопа проявляется у больных, страдающих сахарным диабетом, преимущественно 2 типа, страдающих по продолжительности сахарным диабетом 15–20 лет. Из-за того, что при сахарном диабете нарушается чувствительность тканей нижних конечностей, любые ранки остаются незамеченными и вскоре могут инфицироваться с поражением все больше кожной, мышечной и костной ткани в результате чего развивается диабетическая стопа.
Патогенез обусловлен тремя главными причинами: поражением кровеносных сосудов нижних конечностей, диабетической нейропатией — это наиболее частое осложнение сахарного диабета, и инфекцией, которая обычно всегда сопутствует первым двум факторам [2].
Длительная гипергликемия приводит к постепенному разрушению кровеносных сосудов. Страдают сосуды микроциркуляторного русла, далее и крупные сосуды. Также гипергликемия негативно сказывается и на нервных окончаниях. Происходит нарушение обмена веществ как в коже, так и в других мягких тканях. Немаловажное значение принадлежит сухости кожи ног, ее утолщению — это бывает связано либо с омозоленностью, либо с присоединением грибковой инфекцией. Такое состояние кожи является причиной появления на ней трещин, которые пациенты из-за сниженной иннервации не замечают.
Первые признаки диабетической стопы.
Симптомы диабетической стопы зависят не только от стадии, но и от форм заболевания [2]:
- Нейропатическая форма. Преобладает поражение периферических нервов. Пациенты отмечают снижение чувствительности кожи стоп, за счет этого повышается болевой порог. Постепенно стопа начинает изменять свою форму, кожные покровы утолщаются и появляются сухие мозоли. Пульс на артериях стопы прощупывается хорошо, цвет кожных покровов обычный. На месте травм образуются язвы, которые имеет ровные края.
- Ишемическая форма. Возникает на фоне поражений артерий нижних конечностей. Кожа становится бледной и холодной на ощупь. Стопы отекают. Образующиеся на месте травм язвы характеризуются болезненностью и неровными краями. Внешне стопа не деформирована, мозолей нет. Пульсация артерий ослаблена, а в тяжелых случаях вообще не прослушивается.
- Нейроишемическая форма диабетической стопы. Данная форма связана с нарушением нервной и сосудистой тканей. Форма очень распространенная и клинически проявляется сочетанием вышеуказанных признаков других форм. Вне зависимости от формы патологический процесс условно подразделяется на несколько стадий [2].
0 стадия — язв на поверхности стопы нет. Отмечается деформация стопы, похолодание и бледность кожи стоп, появляются мозоли.
1 стадия — язвенные дефекты располагаются поверхностно и не затрагивают подлежащие ткани.
2 стадия — язвенный дефект захватывает полностью мягкие ткани, а именно кожу, подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия.
3 стадия — язва очень глубокая, дно язвы доходит до костной ткани.
4 стадия — на стопе появляются небольшие участки гангрены. Кожа над ними становится черного цвета с четко очерченными краями.
5 стадия — гангрена захватывает всю стопу и переходит на голень и другие вышележащие отделы ноги.
Клинический случай [1]
Пациент В., 1969 года рождения (50 лет) дата поступления в стационар 12.02.2019 года. Диагноз основной: сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.
Осложнение основного: гангрена ногтевого фаланга 1 пальца левой ноги, атерогенная окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева, ишемия 4 степени.
Сопутствующий: гипертоническая болезнь 3 степень, риск 4, ожирение 4 степени.
Жалобы при поступлении на ноющие боли в левой нижней конечности, омертвление 1 пальца левой стопы, потерю чувствительности в нижних конечностях, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, выраженную общую слабость, сильные головные боли, боли в конечностях постоянного характера, которые проявляются при ходьбе онемением и покалыванием пальцев ног и рук, сухость и шелушение стоп и голеней, слабость, отечность стоп и лица, артериальное давление 190/110 мм. рт. ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 2010 года, когда впервые появились жалобы на повышенный аппетит, жажду, учащенное мочеиспускание и сухость слизистых. Тогда же обратился в Увинскую ЦРБ, где впервые был выставлен диагноз: сахарный диабет. Был назначен Манинил и диета. Пациент рекомендации не выполнял, диету не соблюдал. Постепенно снизилась чувствительность в нижних конечностях, появились периодические потери сознания, увеличилось время заживления ран, царапин, снижалась работоспособность.
В течение 5 лет отмечает периодическое повышение АД (3- 4 раза в месяц) с максимальным подъёмом 200/100 мм.рт.ст., что сопровождается головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами. Препаратов для снижения АД не принимал.
11.02.2019 на большом пальце левой ноги предварительно после ношения тесной обуви возник некроз, больной обратился в Увинскую ЦРБ, где на 12.02.19 дано направление на госпитализацию в БУЗ УР РКБ № 1.
Объективно при поступлении в РКБ.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое, кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи понижен, отмечается шелушение кожи. Видимые слизистые оболочки век, ротовой полости, носа бледно-розового цвета, сухие, чистые. Лимфатические узлы (затылочные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, надколенные, паховые) не увеличены, пальпация их болезненна. Кожно-мышечный слой без видимой патологии, болезненности мышц при пальпации не наблюдается, кости и суставы обычной конфигурации, движения сохранены в полном объеме, хруста и флюктуации нет. Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет, анизокория отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная живые, обоняние и слух сохранены, координация движений не нарушена.
Результаты обследования
- Общий анализ крови от 13.02.19: эритроциты — 4,4х1012/л, гемоглобин — 141г/л, ЦП — 0.96., лейкоциты — 7,9х109/л, базофилы — 2 %, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 1 %, сегментоядерные нейтрофилы — 53 %, лимфоциты — 38 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 13 мм/ч.
- Биохимический анализ крови от 13.02.19: Холестерин — 5,3 ммоль/л, общий белок — 74 г/л, мочевина — 8,2 ммоль/л, креатинин — 0,082 ммоль/л, липопротеинывысокой плотности — 0,9 ммоль/л, липопротеины низкой плотности — 2,6 ммоль/л, биллирубин — 12,7 ммоль/л, калий — 4,9 ммоль/л, натрий — 141 ммоль/л, сахар — 8,0 ммоль/л,
- Гликемический профиль от 13.02.19
11:00- 12,8 ммоль/л
16:00- 14,7 ммоль/л
20:00- 11,5 ммоль/л
6:00- 12,7ммоль/л
Заключение: гипергликемия
- Общий анализ мочи от 13.02.19: количество мочи — 50 мл, цвет соломенно-желтый, удельный вес 1025, ph — 5, белок — 58 мг/л лецкоциты — 12 в поле зрения, эпителий плоский — 5–8 в поле зрения, эпителий переходный — 5–8 в поле зрения, эпителий почечный — 1–2 в поле зрения, ацетон — положительно.
- Исследование глазного дна от 11.02.19: возрастная катаракта, деструкция стекловидного тела, ангиосклероз сосудов петли, артерии сужены.
- Узи почек от 12.02.19: явной эхопатологии не выявлено
- Дупклексное сканирование артерий нижних конечностей: атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия левой поверхностной бедренной артерии в проксимальном отделе.
Лечение
Режим стационарный
Диета стол № 9
Хирургическое лечение: экзартикуляция 1 пальца левой нижней конечности, ангиопластика артерий левой голени.
Консервативное лечение: инсулин, ипотензивная терапия, ингибиторы АПФ (эналаприл), блокаторы адренорецепторов (метопролол), диуретические средства (гипотиазид), статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), правостатин, средства ингибирующие свертывание крови (гепарин), антиагрегант (аспирин), ноотропные средства (пирацетам), психотропные препараты, нейролептические средства, транквилизаторы (нозепам)
Заключение: приведенный клинический пример демонстрирует классический клинический случай сахарного диабета, который может осложниться синдромом диабетической стопы. У данного пациента есть предпосылки к гангрене стопы. Это существенно влияет на дальнейшую жизнь, следует соблюдать все назначения врача (строго соблюдать диету, контролировать уровень сахара в крови, избегать воздействия провоцирующих факторов, избегать стрессовых ситуаций).
Литература:
- Архивные данные БУЗ УР РКБ № 1.
- Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа, проблемы и решения / А. С. Аметов — М.: ГЭОТАР-медиа, –2015, — 350 с.
- Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы: рук. по внутренним болезням / И. И. Дедов, М.: Медицина, — 2000. — 568 с.
