Основные клинические проявления болезни Паркинсона (БП) хорошо изучены, однако, эволюция клинической картины заболевания по мере его прогрессирования требует дальнейшего изучения. Цели исследования: изучение структуры и частоты немоторных симптомов (НМС), сравнение выраженности НМС при БП с выраженностью схожих симптомов при естественном старении, изучение качества жизни (КЖ) пациентов с оценкой влияния НМС и моторных симптомов на данный критерий. Материалы и методы. В исследование включены 79 пациентов с БП и 25 пациентов без нейродегенеративной патологии (контрольная группа). Степень тяжести двигательных расстройств оценивалась с помощью шкалы UPDRS. Для выявления и оценки выраженности НМС использовался опросник NMSS. Оценку КЖ пациентов проводили при помощи анкеты PDQ-39. Результаты. Выявлено значительное различие между выраженностью НМС у пациентов с БП и в контрольной группе. Выраженность НМС достоверно коррелировала со стадией заболевания, продолжительностью болезни, с выраженностью моторных проявлений. Заключение. НМС достоверно влияют на КЖ, их выраженность и структура значительно изменяется от ранней к поздней стадии БП, и они являются следствием нейродегенеративного процесса, присущего БП, а не процессов естественного старения.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, немоторные симптомы, качество жизни
1. Введение. Болезнь Паркинсона (БП) — неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит преимущественное поражение дофаминергических нейронов черной субстанции (ЧС), проявляющееся сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью, дрожанием, постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений [1].
По данным литературы, немоторные симптомы (НМС) выявляются у 70–100 % пациентов с БП [2]. Установлено, что клинические проявления болезни Паркинсона многообразны и включают в себя вегетативные, сенсорные и нервно-психические расстройства. В настоящее время этот спектр немоторных проявлений рассматривается как предиктор БП, опережающий двигательные симптомы более чем на 10–20 лет [3].
На поздних стадиях диагностика БП не вызывает трудностей не только для неврологов, но и для врачей других специальностей. В настоящее время серьезной проблемой остается диагностика заболевания на ранних стадиях, когда моторный дефект выражен минимально, а лечение патологии наиболее эффективно. По данным эпидемиологического исследования Гончаровой З. А. (2014 г.) в г. Ростове-на-Дону на I стадию приходится всего 8,1 % из всех пациентов. В то же время на II стадии на учете состоит 41,6 % пациентов, на III — 40,37 %. Такой низкий эпидемиологический показатель частоты встречаемости I стадии БП авторы связывают с недостаточной диагностикой данного заболевания на ранней стадии [4].
Таким образом, в настоящее время обсуждается роль НМС в качестве маркеров групп риска по БП, а в дальнейшем их использование для оценки и прогноза развития заболевания.
Согласно исследованию Рабадановой Е. А. НМС являются облигатным проявлением в клинической картине БП, существенно влияющими на КЖ больных. Кроме того, выраженность НМС достоверно связана со стадией и двигательными проявлениями БП [5].
Однако, данные о структуре и выраженности НМС на различных стадиях БП и их взаимосвязи с моторными нарушениями и продолжительностью заболевания весьма противоречивы. Таким образом, более подробное исследование данных характеристик будет способствовать выявлению и изучению немоторных фенотипов заболевания.
По мере прогрессирования болезни, в клинической картине большее значение приобретают немоторные проявления, которые могут сильнее влиять на качество жизни (КЖ) больных, чем классические моторные симптомы БП [6]. В последнее время много внимания уделяется оценке влияния заболеваний на КЖ пациентов, так как в основе использования критерия КЖ лежит концепция целостного подхода к пациенту, рассматривающая больного не только через призму основных клинических проявлений, но и включающая различные аспекты его состояния как личности [7]. Поэтому изучение структуры и частоты НМС при БП является актуальной и социально значимой проблемой.
2. Материал иметоды. Исследование проводилось на базе неврологического отделения клиники ГБОУ ВПО РостГМУ в период с ноября 2014 года по ноябрь 2016. При выполнении работы использовались данные анамнеза, медицинской документации, полного неврологического осмотра, инструментального обследования и оценки по специализированным шкалам 79 пациентов с БП (28 мужчин, 51 женщина). Критериями включения в исследование были: соответствие диагноза БП критериям Британского банка мозга. Критериями исключения были: вторичный паркинсонизм, паркинсонизм-плюс, деменция. Степень тяжести двигательных расстройств оценивалась с помощью Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPDRS). Для выявления и оценки выраженности НМС использовались специальные шкалы, созданные Европейской Ассоциацией Болезни Паркинсона: опросник НМС (Non-motor symptoms survey (NMSS)) и анкета НМС (PD NMS Questionnaire). Оценку КЖ пациентов проводили при помощи валидизированной по отношению к БП анкеты PDQ-39, в которой максимум 100 баллов указывает на очень низкое КЖ.
Для отграничения специфических нарушений, связанных с естественными процессами старения, от НМС при БП в качестве группы контроля было обследовано 25 (8 мужчин, 17 женщин) пациентов в возрасте от 49 до 83 лет (средний возраст — 61,3±9,2 года), находящихся на лечении в неврологическом отделении по поводу цереброваскулярных нарушений, остеохондроза позвоночника. Критерием исключения были нейродегенеративные заболевания. Пациенты контрольной группы были сопоставимы по полу и возрасту с основной группой.
Статистическая обработка осуществлялась с использованием программ Microsoft Office Exсel 2007 (Microsoft Corp., США) и Statistica 10.0.
3. Результаты. Ванализируемой нами выборке средний возраст составил 62,2±8,8 года, стадия по Хен-Яру в среднем составила — 2,0±0,5. Дебют заболевания наблюдался в среднем в 58,1±9,7 года. Длительность заболевания была от 0,5 до 15 лет, средняя длительность заболевания — 5,1±4,7 лет. Анализ распределения пациентов в зависимости от клинической формы БП показал значительное преобладание в исследуемой выборке ригидно-дрожательной формы заболевания (67 % случаев).
НМС выявлены нами у всех пациентов в исследуемой группе. Самыми часто встречающимися из них были: утомляемость — 70 %; запоры, нарушение мочеиспускания выявлены у 52 % опрошенных; тревожность, когнитивные нарушения, тахикардия — 51 %; сухость во рту, депрессия, парастезии — 48 %; диссомния — 47 % (табл. 1). В исследуемой когорте все пациенты имели более одного НМС, а у 62 % (49 пациентов) — была выявлена комбинация более 10 симптомов.
Таблица 1
Частота встречаемости НМС висследуемой выборке (n=79)
|
НМС |
Частота встречаемости |
НМС |
Частота встречаемости |
|
Утомляемость |
70 % |
Кардиалгия |
41 % |
|
Запоры |
52 % |
Сонливость |
41 % |
|
Нарушение мочеиспускания |
52 % |
Отеки ног |
39 % |
|
Тахикардия |
51 % |
Раздражительность |
39 % |
|
Тревога |
51 % |
Ощущение жара |
38 % |
|
Когнитивные нарушения |
51 % |
Брадифрения |
35 % |
|
Сухость во рту |
48 % |
Гиперсаливация |
34 % |
|
Депрессия |
48 % |
Диспноэ |
34 % |
|
Парастезии |
48 % |
Симптом беспокойных ног |
34 % |
|
Инсомния |
47 % |
Ортостатическая гипотензия |
28 % |
|
Боль |
46 % |
Аносмия |
27 % |
|
Гипергидроз |
43 % |
Приливы |
25 % |
|
Покраснение лица |
43 % |
Панические атаки |
19 % |
Выраженность НМС (по шкале NMSS) и двигательных нарушений (по 3 части шкалы UPDRS) достоверно коррелировали со стадией заболевания (r=0,35 и r=0,61 соответственно, p≤0,05). При исследовании зависимости формы БП и выраженности НМС было выявлено, что при ригидно-дрожательной форме отмечаются более высокие баллы по шкале NMSS — 58,5, чем при акинетико-ригидной — 51,3 баллов. Выявлена связь между продолжительностью болезни и выраженностью НМС (r=0,32, p≤0,05). Кроме того, выраженность НМС достоверно коррелировала с баллами по шкале UPDRS (r=0,51, p≤0,05). Между тем, значительной корреляции выраженности НМС с возрастом и полом пациентов не было выявлено.
Было выявлено значительное различие между выраженностью НМС у пациентов с БП и лиц в контрольной группе. Показатели выраженности НМС при БП составили 41,5 баллов, выраженность симптомов в контрольной группе — 16.
Анализ зависимости КЖ и стадии заболевания показал, что с увеличением стадии КЖ пациентов снижается. Выявлена достоверная зависимость показателя КЖ пациентов от НМС и от моторных проявлений заболевания (r=0,54, r=0,51 соответственно, p≤0,05).
4. Заключение. Таким образом, немоторные нарушения отличаются большим разнообразием проявлений и сочетаний, и их структура значительно изменяется от ранней к поздней стадии БП. Наличие НМС является облигатным признаком БП. Хотя структура недвигательных проявлений заболевания не является специфичной, обращает на себя внимание сочетание у большинства пациентов более 10 различных немоторных симптомов, что не встречается при естественном старении. НМС достоверно влияют на КЖ, в значительной степени инвалидизируют больных.
В литературе обсуждается возможность связи НМС при БП с процессами естественного старения. Анализ полученных данных показал отсутствие зависимости изученных НМС от возраста и пола пациентов и достоверное различие выраженности симптомов в основной и контрольной группах, что подтверждает имеющиеся сведения о том, что НМС являются следствием нейродегенеративного процесса, присущего БП.
Литература:
1. Левин О. С., Федорова Н. В. Болезнь Паркинсона. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 352 с.
2. Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee. Factors impacting on quality of life in Parkinson’s disease. // Mov Disord. — 2002. — № 17 (1). — Р. 60–67.
3. Черникова И. В., Гончарова З. А., Хадзиева Х. И., Рабаданова Е. А. Клинические предикторы болезни Паркинсона. // Кубанский научный медицинский вестник. — 2015. — № 3 (152). — С. 134–139.
4. Гончарова З. А., Черникова И. В., Рабаданова Е. А., Хадзиева Х. И. Современные аспекты эпидемиологии и ранней диагностики болезни Паркинсона. // Медицинский вестник юга России. — 2014. — № 3. — С. 15–21.
5. Рабаданова Е. А., Гельпей М. А., Гончарова З. А. Немоторные симптомы болезни Паркинсона, их структура и влияние на качество жизни пациентов. // Практическая медицина. — 2015. — № 5 (90). — С. 111–115.
6. Chaudhuri KR, et al. The nondeclaration of nonmotor symptoms of Parkinson's disease to health care professionals: an international study using the nonmotor symptoms questionnaire. // Mov Disord. — 2010. — № 25 (6). P. 704–709.
7. Титова Н. В., Катунина Е. А. Современные возможности улучшения качества жизни пациентов на поздних стадиях болезни Паркинсона. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2015. — № 3. С. 94–99.
