В статье раскрывается социальное и клиническое значениесиндрома поликистозных яичников (СПКЯ) а также предложена схема терапии с включением препарата Ярина и Джесс у больных с СПКЯ. Разработка данной прогностической системы позволит своевременно и целенаправленно определять необходимые лечебно-профилактические мероприятия, значительно улучшит показатели репродуктивного здоровья, снизит затраты на лечение осложнений. На основании проведенных клинических и экспериментальных методов исследования представлены усовершенствованные методы дифференцированной терапии различных форм заболевания и их осложнений, а также предложены новые методы терапии с использованием препаратов Ярина и Джесс.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, лечение, клиника.
The article reveals the social and clinical significance of polycystic ovary syndrome (PCOS) and also the scheme of therapy with inclusion of the drug Yarina and Jess in patients with PCOS. The development of this forecast systems will allow timely and targeted to determine the appropriate treatment and prevention activities, will significantly improve the reproductive health indicators, will reduce the cost of treatment of complications. On the basis of clinical and experimental methods of research presents advanced techniques of differential treatment of different forms of diseases and their complications, and also new methods of treatment using drugs Yarina and Jess.
Key words:polycystic ovary Syndrome, treatment, clinic.
Введение. В 2005 г. исполнится 70 лет с момента первой зарубежной публикации о патологии, которая впоследствии получила название синдрома Штейна–Левенталя, по фамилиям авторов — чикагских гинекологов [8. За это время эпонимическое обозначение синдрома сменилось на клинико-патогенетическое — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), а представление медиков об этом эндокринном заболевании (Е28.2 по МКБ-10) трансформировалось из разряда редкой патологии в категорию чрезвычайно распространенной и поэтому — социально-значимой. Так, к концу ХХ века в крупных независимых исследованиях, выполненных в разных странах, получены достаточно однородные эпидемиологические сведения, указывающие на широкую распространенность СПКЯ среди женщин фертильного возраста — порядка 5 % (3–10 %) в популяции. Более того, на смену ранее бытовавшему клиническому пониманию данного состояния как частой патологии исключительно репродуктивного плана к началу третьего тысячелетия пришло новое осмысление СПКЯ как глобальной проблемы соматического здоровья — эндокринно-метаболического статуса, сердечно-сосудистого и онкологического риска [5
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — полиэндокринный синдром, характеризующийся нарушением функции яичников (хронической ановуляцией) и гормональной секреции эндокринных желез. Как синдром, СПКЯ состоит из нескольких важных составляющих компонентов (метаболический, репродуктивный, сердечно-сосудистый и др.), течение которых формирует патофизиологию заболевания. Основными клинически значимыми признаками заболевания являются гиперсекреция андрогенов (клиническая или биохимическая) и овуляторная дисфункция [1,4,5,6
СПКЯ имеет большое социальное и клиническое значение в связи со значительной распространенностью у женщин фертильного возраста [9 и является одной из наиболее частых эндокринопатий. Отмечено, что более 100 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет во многих странах страдают СПКЯ [6]. Синдром встречается у 5–10 % женщин в общей популяции, т. е. почти каждая пятая женщина репродуктивного возраста сталкивается с данной патологией. Врачи различных специальностей (эндокринологи, гинекологи, педиатры, семейные врачи, дерматологи и др.) встречаются в своей клинической практике с данным заболеванием и его последствиями [3]. СПКЯ — в числе ведущих причин женского бесплодия. В настоящее время в мире также отмечается повсеместный рост ожирения, которое, как известно, сопряжено с инсулинорезистентностью. В связи с этим распространенность синдрома приобретает тенденции к увеличению [2,4].
Несмотря на многолетнюю историю изучения СПКЯ, этиологиясиндромадо конца не исследована. Поликистоз яичников может выявляться при заболеваниях, различных по патогенезу и клинической картине. Существуют мнения исследователей о влиянии генетических факторов на его развитие и его генетической детерминированности [2]. Родственники пациентов с СПКЯ первой степени родства имеют более высокий риск развития метаболических нарушений. Около 40 % сестер пациенток с СПКЯ имеют репродуктивный фенотип со склонностью к гиперандрогении, а у братьев пациенток имеется повышенный риск развития нарушения липидного обмена, развития инсулинорезистентности и сахарного диабета. Выявлено, что у сыновей женщин, страдающих СПКЯ, отмечались гиперинсулинемия и гиперхолестеринемия, а избыток веса имел место в раннем возрасте [3].
Поликистозные яичники выявляют при различных по этиологии и клинической симптоматике заболеваниях. В настоящее время не разработаны абсолютно точные критерии диагностики заболевания. Роттердамский симпозиум, проведенный при поддержке Европейского Общества Репродукции и Эмбриологии Человека (ESHRE, 2004) и Американского Общества Репродуктивной Медицины (ASRM) в 2003 году, способствовал выработке более четких ориентиров постановки диагноза СПКЯ [4]. Разработка универсальных диагностических критериев заболевания позволила прийти к определенному консенсусу специалистов в области этого заболевания и стимулировать проведение новых исследований по определению различных фенотипов синдрома. В соответствии с Роттердамскими критериями для постановки диагноза СПКЯ необходимо наличие по крайней мере двух из трех критериев: олиго- или ановуляция, клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении (гирсутизм, акне) или поликистоз яичников на УЗИ, при условии исключения других заболеваний (нарушений гипофиза, надпочечников, яичников) [3].
В 2007 году в Фессалониках (Греция) был проведен 2-й международный симпозиум также при поддержке ESHRE и ASRM. Вопросы, рассмотренные на симпозиуме, касались всего комплекса лечебных мероприятий по лечению бесплодия, их показаний и эффективности при СПКЯ.
Признаки поликистоза на УЗИ характеризуются как пораженные яичники, в несколько раз превышающие свои размеры. Объем их составляет до 9 куб. см, поверхность бугристая, с множественными маленькими кистами, диаметром до 10 мм. Ведущими биохимическими признаками СПКЯ являются гиперандрогения и повышение уровня ЛГ при нормальном уровне ФСГ.
СПКЯ представляет собой гетерогенное заболевание и характеризуется широким спектром клинических признаков, затрагивающих репродуктивные, метаболические, психологические и др. функции организма. Чаще всего манифестация симптоматики синдрома возникает в возрасте менархе, но возможна и после периода полового созревания /13/. У значительной части больных имеются нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие, различные кожные проявления, избыточный вес или ожирение [6,7]. Однако достаточно часто встречаются женщины с СПКЯ с нормальной массой тела, без кожных проявлений андрогензависимой дермопатии /18/. По данным J.Vrbikova и соавторов /44/ у женщин с нормальной и пониженной массой тела и СПКЯ инсулинорезистентность была менее выраженной. Пациентки с отсутствием клинических симптомов СПКЯ составляли функционально различную, но гетерогенной популяцию.
По данным авторов от 30 до 75 % женщин с СПКЯ имеют повышенный индекс массы тела [8]. Отмечено, что за последние 15 лет средний индекс массы тела пациенток с СПКЯ увеличился в среднем на 5–6 кг/м2. У пациенток также высок риск развития метаболического синдрома [7]. Наибольшее прогностическое значение для развития диабета у пациенток с СПКЯ и метаболическим синдромом имели не наследственная предрасположенность, а возраст ≥ 35 лет и ИМТ ≥ 25 кг / м2 /14/.
Как известно, ожирение увеличивает тяжесть клинической симптоматики синдрома [1], хотя не является непосредственным провоцирующим его фактором. Оба заболевания имеют тесную взаимосвязь, что обусловлено характерной для них дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, избытком секреции андрогенов, инсулинорезистентностью. Распространенность СПКЯ у больных с ожирением увеличивается минимально с увеличением степени ожирения и достигает в среднем 6,5 % /31/. По мнению Dunaif et al. /23/ у женщин с СПКЯ инсулинорезистентность более выражена, чем у женщин без СПКЯ соответствующего возраста, массы тела и распределения подкожно-жировой клетчатки. Увеличение абдоминального ожирения коррелирует с частотой нарушения менструального цикла и фертильности, вместе с тем и с большей инсулинорезистентностью /1/. Поэтому ожирение может оказывать выраженное влияние на патофизиологию и развитие хронической ановуляции при СПКЯ [3].
Одной из наиболее частых причин первичного обращения женщин с СПКЯ к врачу являются кожные признаки гиперандрогении: избыточное оволосение тела, повышенная жирность кожи, себорея, аллопеция, угревая сыпь, фурункулез [3,7].
Цель исследования: Клинико-экпериментально оценить возможности использования препаратов Ярина (дроспиренон 3мг, этилэстрадиол 0,03 мг.) и Джес (дросперинон 3мг, этилэстрадиол 0,02 мг.) в комплексной терапии СПКЯ и его осложнений.
Материал и методы исследования: Объект исследования: Предполагается обследование 150 женщин в возрасте 18–35 лет с СПКЯ, находившихся на лечении в клинике Республиканского специализированного научно-практического центра акушерства и гинекологии (РСНПЦАиГ).
Методы исследования: Сбор клинического материала проводился в клинике РСНПМЦ А и Г.
Клинические методы: сбор анамнестических данных, клиническая антропометрия, гинекологический осмотр, (проводится до- и на фоне лечения)
Лабораторные методы исследования: проведены в клинической лаборатории, а также в лаборатории гормональных исследований НИИ АиГ.
Общеклинические исследования.
Гормональное исследования: определение в крови методом ИФА концентрации ФСГ, Л.Г, Е2, Т. Прл, ТТГ, Т4 св, К, П., ДГЭА-С.и ССГ.
Биохимические исследования:Для оценки метаболической и функциональной активности печени проводилось: исследование в сыворотке крови параметров липидного обмена — уровня ХС0бш, ХСЛПВП. ХСЛПНП. ХСЛПОНП, ТГ с вычислением КА; ССГ.
(методики определения согласно рекомендациям по клинической химии). Биохимические исследования проводились до- и на фоне проводимой терапии
Статистические методы исследования проведены с использованием пакетных программ Excell, Microsoft Office.
Результаты исследования и их обсуждение: Анализ данных полученных при изучении показателей инсулина, тестостерона, SHBG, холестерола, триглициридов, ХСЛПВП и ХС-ЛПНП у женщин принимавших препарат Джесс представлен в таблице № 1.
Таблица 1
Показатели инсулина, тестостерона, SHBG, холестерола, триглициридов, ХСЛПВП и ХС-ЛПНП у женщин с СКПЯ, принимавших препарат Джесс
|
Показатели |
Женщины, получавшие препарат Джесс (n=15) |
Контрольная группа (n=13) |
|
|
До лечения |
После лечения |
||
|
Инсулин |
15,78±2,80*** |
25,96±7,31***^ |
7,00±0,54 |
|
тестостерон |
0,455±0,07** |
0,292±0,05^ |
0,224±0,03 |
|
SHBG |
50,10±3,54* |
80,49±3,51**^^^ |
38,86±5,14 |
|
Холестерол |
4,21±0,16** |
5,07±0,10**^^^ |
3,24±0,20 |
|
Триглицериды |
1,19±0,10 |
2,64±0,14**^^^ |
1,18±0,05 |
|
ХСЛПВП |
1,27±0,04 |
1,05±0,02*^^^ |
1,24±0,03 |
|
ХС-ЛПНП |
2,38±0,16*** |
2,82±0,09***^ |
1,46±0,17 |
Примечание: * — достоверность данных между контролем (* — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001); ^ — достоверность данных между до и после лечения (^ — Р<0,05; ^^ — Р<0,01; ^^^ — Р<0,001).
Как видно из таблицы у женщин с СКПЯ до лечения наблюдалось достоверное повышение показателей инсулина почти в 2,3 раза по сравнению с показателями контрольной группы (15,78±2,80 против 7,0±0,54; Р<0,001). После лечения уровень инсулина повысился в 1,6 раз по сравнению с показателями до лечения (15,78±2,80 против 25,96±7,31; Р<0,05).
Уровень тестостерона у женщин с СКПЯ до лечения был достоверно повышен в 2 раза (0,455±0,07 против 0,292±0,05; Р<0,01). После проведенного комплексного лечения с включением препарата Джесс показатели тестостерона снизились и в 93,3 % (14 женщин) достигли нормативных значений. Показатели тестостерона в основной группе после лечения составили в среднем 0,292±0,05 против 0,224±0,03 показателей контрольной группы (Р>0,05), тогда как до лечения средний показатель тестостерона составил 0,455±0,07, что достоверно выше показателей после лечения (Р<0,05).
До и после лечения содержание SHBG в крови у женщин с СКПЯ было достоверно повышено, так если до лечения средние цифры составляли 50,1±3,54, что в 1,3 раза выше контрольных значений, тогда как после лечения эти показатели выросли на 30,39 (Р<0,01) в отличие от данных до лечения (Р<0,001).
Такая же тенденция наблюдается и при анализе содержания холестерола у женщин с СКПЯ. Так до лечения уровень холестерола в основной группе достоверно повышался по сравнению с контрольной группой и в среднем составил 4,21±0,16 (Р<0,01). После лечения этот показатель повысился на 0,86, что достоверно по отношению к показателям до лечения (4,21±0,16 против 5,07±0,10; Р<0,001).
Содержание триглициридов до лечения в основной группе не отличались от показателей контрольной группы, тогда как после лечения они повышались и в среднем составили 2,64±0,14, что в 2,2 раза выше показателей до лечения (Р<0,001) и в 2,2 раза выше показателей контрольной группы (Р<0,001).
У женщин с СКПЯ, принимавших препарат Джес наблюдалось достоверное снижение ХСЛПВП после лечения по сравнению с данными до лечения (1,05±0,02 против 1,27±0,04 соответственно; Р<0,001) и показателями в контрольной группе (1,05±0,02 против 1,24±0,03 соответственно; Р<0,05).
Уровень ХС-ЛПНП в основной группе был достоверно повышен как до лечения, так и после лечения по сравнению с контрольными показателями. Так если до лечения ХС-ЛПНП в среднем составил 2,38±0,16 и был повышен в 1,6 раз по сравнению с контрольной группой (2,38±0,16 против 1,46±0,17; Р<0,001), то после лечения он превышал контрольные значения в 1,9 раз (2,82±0,09 против 1,46±0,17; Р<0,001).
Таким образом, у женщин с СКПЯ, которые принимали препарат Джесс, после лечения наблюдалась резкое повышение содержания инсулина, SHBG, холестерола, триглициридов и ХС-ЛПНП на фоне снижения тестостерона и ХСЛПВП по сравнению с контрольными показателями.
В таблице № 2 представлены данные анализа изучения содержания инсулина, тестостерона, SHBG, холестерола, триглициридов, ХСЛПВП и ХС-ЛПНП у женщин с СКПЯ, принимавших препарат Ярина.
Таблица 2
Показатели инсулина, тестостерона, SHBG, холестерола, триглициридов, ХСЛПВП и ХС-ЛПНП у женщин с СКПЯ, принимавших препарат Ярина
|
Показатели |
Женщины, получавшие препарат Ярина (n=18) |
Контрольная группа (n=13) |
|
|
До лечения |
После лечения |
||
|
Инсулин |
8,12±1,55 |
11,29±0,72*** |
7,00±0,54 |
|
тестостерон |
2,83±1,34*** |
0,367±0,03***^^^ |
0,224±0,03 |
|
SHBG |
57,05±5,23*** |
131,99±16,40***^^^ |
38,86±5,14 |
|
Холестерол |
4,45±0,10*** |
4,9±0,16***^ |
3,24±0,20 |
|
Триглицериды |
1,35±0,12 |
1,57±0,14** |
1,18±0,05 |
|
ХСЛПВП |
1,3±0,02 |
1,22±0,03 |
1,24±0,03 |
|
ХС-ЛПНП |
2,52±0,11*** |
2,95±0,16***^ |
1,46±0,17 |
Примечание: * — достоверность данных между контролем (* — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001); ^ — достоверность данных между до и после лечения (^ — Р<0,05; ^^ — Р<0,01; ^^^ — Р<0,001);
Как видно из таблицы у женщин с СКПЯ принимавших препарат Ярина наблюдалось повышение уровня инсулина как до лечения, так и после по сравнению с показателями контрольной группы. Так если до лечения этот показатель в основой группе составил 8,12±1,55 и достоверно не отличался от контроля, то после лечения он повысился в 1,4 раза в отличие от показателей контрольной группы (Р<0,001).
Содержание тестостерона у женщин с СКПЯ принимавших препарат Ярина до лечения в 12,6 раз превышал контрольные значения (Р<0,001). После лечения он снизился в 7,7 раз, но так же был достоверно выше показателей контрольной группы (Р<0,001).
Было установлено достоверной повышение показателей SHBG у женщин с СКПЯ принимавших препарат Ярина до лечения по сравнению с контролем (57,05±5,23 против 38,86±5,14; Р<0,001) и резкое его повышение после лечения в 2,3 раза по сравнению с показателями до лечения (131,99±16,40 против 57,05±5,23; Р<0,001) и в 3,4 раза в отличии от показателей контрольной группы (131,99±16,40 против 38,86±5,14; Р<0,001).
Показатели холестерола так же были достоверно повышены как до лечения, так и после лечения при сравнении с показателями контрольной группы. Хочется отметить, что после лечения эти показатели были в 1,5 раз выше контроля (4,9±0,16 против 3,24±0,20; Р<0,001) и в 1,1 раз выше показателей до лечения (4,9±0,16 против 4,45±0,10; Р<0,05).
Отмечалось так же повышение содержания триглициридов у женщин с СКПЯ, получавших препарат Ярина. Так если до лечения этот показатель в среднем составил 1,35±0,12 и достоверно не отличался от показателей контроля, то после лечения он достоверно повысился в 1,3 раза по сравнению с контролем (1,57±0,14 и 1,18±0,05 соответственно; Р<0,01).
Показатели ХСЛПВП практически не отличались от контрольных цифр, как до лечения, так и после. Тогда как содержание ХС-ЛПНП было достоверно повышено как до лечения (2,52±0,11 и 1,46±0,17 соответственно; Р<0,001), так и после (2,95±0,16 и 1,46±0,17 соответственно; Р<0,001). Отмечается достоверное его повышение при сравнении с показателями до лечения (2,52±0,11 и 2,95±0,16 соответственно; Р<0,05).
Сравнительный анализ показателей содержания инсулина, тестостерона, SHBG, холестерола, триглициридов, ХСЛПВП и ХС-ЛПНП у женщин с СКПЯ, находившихся на разных методах лечения представлен в таблице № 3.
Таблица 3
Сравнительный анализ данных инсулина, тестостерона, SHBG, холестерола, триглициридов, ХСЛПВП и ХС-ЛПНП у женщин с СКПЯ, находившихся на разных методах лечения
|
Показатели |
После лечения |
Контрольная группа (n=13) |
|
|
Ярина (n=18) |
Джесс (n=15) |
||
|
Инсулин |
11,29±0,72*** |
25,96±7,31***^ |
7,00±0,54 |
|
тестостерон |
0,367±0,03*** |
0,292±0,05 |
0,224±0,03 |
|
SHBG |
131,99±16,4*** |
80,49±3,51**^^ |
38,86±5,14 |
|
Холестерол |
4,9±0,16*** |
5,07±0,10** |
3,24±0,20 |
|
Триглицериды |
1,57±0,14** |
2,64±0,14**^^^ |
1,18±0,05 |
|
ХСЛПВП |
1,22±0,03 |
1,05±0,02*^^^ |
1,24±0,03 |
|
ХС-ЛПНП |
2,95±0,16*** |
2,82±0,09*** |
1,46±0,17 |
Примечание: * — достоверность данных между контролем (* — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001); ^ — достоверность данных между женщинами, получавших препараты Ярина и Джесс (^ — Р<0,05; ^^ — Р<0,01; ^^^ — Р<0,001).
Как указывают полученные данные, все изучаемые показатели после лечения достоверно отличались от контрольных показателей как среди женщин с СКПЯ, принимавших препарат Джес, так и Ярина. Хотя при назначении женщинам с СКПЯ препарата Ярина содержание ХСЛПВП находилось в пределах контрольных значений, что нельзя сказать при анализе данных женщин с СКПЯ, получавших Джесс.
Выводы: Таким образом, препарат Ярина имеет непосредственное влияние на нормализацию биохимических показателей липидной и метобалической активности женщин с СКПЯ.
Литература:
1. Коколина В. Ф. Детская гинекология: Руководство для врачей. — М., 2001. — С. 229–230.
2. Манухин И. Б., Геворкян М. А., Кушлинский Н. Е. Синдром поликистозных яичников. — М., 2004. — С. 10.
3. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. — М., 2004. — С. 140–141.
4. Шилин Д. Е. Синдром поликистозных яичников: Международный диагностический консенсус (2003 г.) и современная идеология терапии. Consilium medicum. — 2004.
5. О. Ф. Серова, Н. В. Зароченцева «СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ. Тактика лечения бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников» Consillium medicum Том 07/N 9/2005
6. С. С. Попова «Синдром поликистозных яичников: современная трактовка термина и принципы диагностики» Международный медицинский журнал. — 2005. — № 2. — С. 81–83.
7. Гаспаров А. С. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия у больных с ПКЯ // Дисс.... докт. мед. наук. — М., 1996.
8. Коколина В. Ф., Каухова А. А. Поликистоз яичников. Методические рекомендации. М., 2001
9. Геворкян М. А., Манухин И. Б., Царькова М. А., Городецкая М. Д. Восстановление фертильности после оперативной лапароскопии у женщин с синдромом поликистозных яичников. Пробл. репродукции. 2000; 2: 19–23.
