Введение

Болезни прорезывания зубов являются одной из наиболее актуальных проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в связи с их высокой распространённостью и риском развития осложнений [1]. Как правило, данная патология характерна для третьих моляров, которые диагностируются у 92 % взрослого населения [2, 3, 4]. Согласно данным современных литературных источников, ретенция третьих моляров встречается наиболее часто среди зубочелюстных аномалий прорезывания постоянных зубов, распространённость которой варьирует в пределах от 35 до 50 % [2, 3, 8].

Ретенция зуба (от лат. retentio — сдерживание, сохранение) — сдерживание в челюсти прорезывания полностью сформировавшегося зуба после положенного срока. Различают частичную и полную ретенцию. При полной ретенции коронка зуба полностью покрыта слизистой оболочкой или костной тканью и остается в толще кости на некотором удалении от поверхности альвеолярного гребня, в то время как зуб должен уже прорезаться. Частичная ретенция — это неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку, характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти [6, 7].

Согласно современным представлениям, в этиологии выделяют филогенетические, общие и местные факторы. Аномальное положение зубного зачатка, а также различные эндогенные и экзогенные патологические воздействия на зубочелюстную систему, тормозящие развитие организма в целом и костной системы в частности (местные воспалительные процессы, опухоли, травмы челюсти и т. п.), могут явиться причиной аномалии положения сформировавшегося зуба, а также приводить к задержке его прорезывания [7]. Согласно мнению Dahlberg A. A., аномалии формы и развития третьих моляров, ретенция и дистопия являются следствием эволюционной редукции зубочелюстной системы. При этом, изменение размера зубов происходит значительно медленнее, чем редукция верхней и нижней челюстей, что в свою очередь, приводит к развитию затруднённого прорезывания третьих моляров в связи с отсутствием достаточного пространства между вторым нижним моляром и передним краем ветви нижней челюсти [3]. Однако затруднённое прорезывание восьмых зубов нередко наблюдается и при наличии достаточного места в челюсти [11].

При несвоевременных диагностике и лечении затруднённое прорезывание третьих моляров нередко сопровождается различными воспалительными осложнениями, в числе которых перикоронит, периостит, абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области, одонтогенный остеомиелит [1, 11].

Ретенция зубов требует комплексного лечения, в том числе хирургического. По данным научной литературы, удаление третьего моляра составляет около 90 % всех манипуляций, являясь одной из наиболее распространённых операций в хирургической стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии. Системный подход к определению тактики в отношении третьих моляров предусматривает необходимость обоснования показаний к удалению [3, 5, 12, 20].

Тактика врача при осложнённом прорезывании третьих моляров сводится к ликвидации воспалительных явлений в ретромолярной области и устранению аномального положения зуба. При перикороните проводится промывание подкапюшонного пространства раствором антисептика или рассечение капюшона для создания оттока гнойного содержимого и воспалительного экссудата. Пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия. При периостите и ретромолярном абсцессе проводится вскрытие очага, антисептическая обработка, дренирование резиновыми выпускниками. Назначается курс антибиотикотерапии, метронидазол, тёплые ротовые ванночки с 0,05 % водным раствором хлоргексидина биглюконата, физиотерапевтическое лечение. После купирования острых воспалительных явлений проводят плановое удаление ретенированных третьих моляров [16, 17, 18].

Перед планированием удаления восьмых зубов необходимо иметь определенную информацию о факторах, которые являются значимыми для оценки сложности оперативного вмешательства. Особенности анатомического строения корней зубов мудрости, расположения их зачатков значительно усложняют выполнение хирургического вмешательства по их удалению, делая его более травматичным по отношению к мягкотканым и костным структурам челюстей и увеличивая риск возникновения послеоперационных осложнений. По данным литературы, диапазон процента осложнений после удаления третьего нижнего моляра может варьироваться от 4,6 % до 30,9 % [3, 12].

В связи с этим, рациональная организация лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с затрудненным прорезыванием восьмых зубов подразумевает под собой целый комплекс мер, направленных на раннюю диагностику данного заболевания и своевременное его лечение до развития осложнений. Наличие третьего моляра необходимо диагностировать систематически, оценивая как клинические, так и рентгенологические данные [3]. Для прогнозирования сложного удаления третьего моляра можно использовать индексную оценку, при этом информативным и доступным является индекс Педерсона [10, 13].

После определения степени сложности оперативного вмешательства возникает необходимость в выборе доступа и техники удаления третьего моляра. При частичной или полной ретенции восьмых зубов, а также при их атипичном расположении показана методика сложного удаления. Хирургическое вмешательство начинается с формирования слизисто-надкостничного лоскута, обеспечивающего доступ к костной ткани. Далее выполняется остеотомия с целью обнажения коронки или корней зуба. В большинстве случаев применяется метод секционирования, при котором зуб разделяется на несколько фрагментов для поэтапного извлечения. Показаниями к данной техники являются глубокая ретенция, горизонтальное положение третьих моляров в поднутрении второго моляра, мезиальный наклон восьмого зуба, когда его коронка находится ниже шейки второго моляра, а также вертикальная ретенция и дистальный наклон третьего моляра при большом объеме костной ткани над коронкой [3, 19]. Во всех случаях ретенции восьмых зубов лечебная тактика определяется с учетом наличия или отсутствия места для их прорезывания. Дефицит ретромолярного пространства является одним из показаний к удалению третьих моляров [18, 20].

Цель исследования

Комплексная оценка положения нижних третьих моляров (НТМ) в планировании хирургического лечения ретенции.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное статистическое исследование положения 56 НТМ на основании результатов рентгенологического обследования 31 пациента (21 ОПТГ и 10 КЛКТ) в возрасте 17–25 лет, имеющих ретинированные нижние третьи моляры.

Проведены оценка положения нижних третьих моляров в соответствии с классификацией Винтера и определение глубины их залегания и расположения относительно передней границы ветви нижней челюсти по Пеллу — Грегори.

В классификации Винтера по углу наклона третьего моляра по отношению к оси второго моляра выделяют вертикальное, медиальное, горизонтальное, дистальное, щечное, язычное, инверсию и комбинированное расположение нижнего третьего моляра. Каждое положение оценивается определённым количеством баллов: медиальное (рис. 1, а) (1 балл), горизонтальное (рис. 1, б) (2 балла), вертикальное (рис. 1, в) (3 балла), дистальное (4 балла), инверсия (рис. 1, г) (5 баллов). [3]

Рис. 1. Типы положений НТМ по классификации Винтера: а — медиальное; б — горизонтальное; в — вертикальное; г — дистальное и инверсия

В классификации Пелла — Грегори определяют степень ретенции в зависимости от глубины погружения зуба в альвеолярной части челюсти и от пространства между передним краем ветви нижней челюсти и дистальной поверхностью нижнего второго моляра.

В зависимости от наличия пространства в ретромолярной области для прорезывания НТМ выделяют три класса ретенции, которые были оценены от 1 до 3 баллов соответственно.

— I класс: есть достаточное пространство между краем ветви нижней челюсти и дистальной поверхностью второго моляра (рис. 2, а);

— II класс: мезио-дистальное расстояние между передней границей ветви нижней челюсти и дистальной поверхностью второго моляра меньше, чем мезио-дистальная ширина коронки третьего моляра (рис. 2, б);

— III класс: отсутствие мезио-дистального расстояния между передней границей ветви нижней челюсти и дистальной поверхностью второго моляра, а третий моляра полностью находится в ветви нижней челюсти (рис. 2, в).

Рис. 2. Классы ретенции НТМ относительно передней границы ветви нижней челюсти в соответствии с классификацией Пелла — Грегори: а — I класс; б — II класс; в — III класс

Второй частью классификации Пелла — Грегори является оценка по глубине расположения третьего моляра относительно окклюзионной поверхности второго моляра. Выделяют три позиции от поверхностной (А) до глубокой (С), которым присвоены баллы от 1 до 3 соответственно.

— позиция А: уровень окклюзионной поверхности третьего моляра находится на уровне окклюзионной поверхности второго моляра (рис. 3, а);

— позиция B: уровень окклюзионной поверхности третьего моляра находится выше уровня шейки второго моляра, но ниже окклюзионной поверхности второго моляра;

— позиция C: окклюзионная поверхность третьего моляра находится ниже уровня шейки второго моляра (рис. 3, б). [3]

Рис. 3. Позиции НТМ по глубине залегания в соответствии с классификацией Пелла — Грегори: а — позиция А; б — позиция B у зуба 3.8 и позиция C у зуба 4.8

Как известно, одной из основных анатомических причин затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра является диспропорция между размерами его коронковой части и размерами участка тела нижней челюсти, необходимыми для его корректного позиционирования. [3] Недостаток места в ретромолярной области обусловлен уменьшением протяженности зоны роста нижней челюсти в области её углов вследствие редукции нижней челюсти в процессе филогенеза, а также ее недоразвитием в процессе онтогенеза. В связи с этим актуально определение вероятности прорезывания третьих моляров по методу Ганса. Для прогнозирования возможности прорезывания третьих моляров нижней челюсти важно учитывать величину ретромолярного участка, определяемую отношением величины проекции ретромолярного участка на окклюзионную плоскость к ширине коронок третьих моляров. Чем ближе данное соотношение к единице, тем лучше условия для прорезывания третьих моляров. [14]

Величину ретромолярного пространства и диаметра коронок НТМ измеряли с помощью программы Eleif.

На основании полученных результатов проводилась оценка сложности удаления исследованных НТМ по индексу Педерсону, который складывается из суммы баллов по классификациям Винтера и Пелла — Грегори. Исходя из полученных баллов удаление оценивают как легкое (3–4 балла), умеренной сложности (5–7 баллов) или очень сложное (8 и более баллов). [9, 10]

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 21. Для определения статистической значимости различий полученных результатов использовали F-критерий Фишера. В качестве критического уровня значимости использовали p‎‎<0,01.

Результаты и их обсуждение

Результаты рентгенологического исследования показали, что для нижних третьих моляров статистически значимо чаще наблюдалось медиальное (48 %) и горизонтальное положение (34 %). Вертикально и буккально расположенные НТМ диагностировались в 7,14 % случаев. Значительно меньшее число случаев пришлось на дистальное положение (3,57 %), и инверсию (1,73 %) (p‎‎<0,01). (Рис. 4)

Рис. 4. Распределение встречаемости различного положения среди НТМ по классификации Винтера (Примечание: * — р<0,01)

При исследовании глубины залегания ретенированного зуба в альвеолярной части челюсти для 17,86 % НТМ определялась степень погружения А, для 33,93 % — степень погружения B. Максимальное погружение С имели 48,2 % нижних восьмых зубов. (рис. 5)

Рис. 5. Распределение НТМ по глубине залегания по классификации Пелла — Грегори

Следует отметить, что статистически значимо чаще среди горизонтально расположенных НТМ в 68,42 % случаев выявлялось глубокое залегание С, в то время как при вертикальном положении более типичным являлось залегание В (75 %) (p‎‎<0,01). Медиально расположенные восьмые зубы в равной степени имели глубину залегания В и С (по 46,15 %). Для НТМ с дистальным положением было характерно поверхностное залегание (А). (рис. 6)

Рис. 6. Распределение встречаемости глубины залегания среди различных типов положений НТМ (Примечание: * — р<0,01)

Большая часть описанных зубов по их расположению относительно передней границы ветви нижней челюсти относилась ко II классу — 57 %, к I классу — 32 %, к III классу — 11 % (p‎‎<0,01). (рис. 7, 8)

Рис. 7. Распределение НТМ по расположению относительно передней границы ветви нижней челюсти по классификации Пелла — Грегори (Примечание: * — р<0,01)

Рис. 8. Распределение встречаемости классов расположения НТМ относительно передней границы ветви нижней челюсти среди различных типов положения НТМ

Определение ретромолярного соотношения НТМ позволило отметить, что в 73,21 % случаев, индекс Ганса (ИГ) <1, что свидетельствует о недостатке места в челюсти, необходимого для корректного прорезывания и позиционирования НТМ (табл. 1). Среднее значение диспропорции между размерами коронок третьих моляров и величиной ретромолярного пространства составило 0,83±0,05. Недостаток места встречается независимо от вида положения третьего моляра, поскольку достоверных различий между положением третьего моляра и величиной индекса Ганса не было обнаружено (p>0,05).

Таблица 1

Оценка величины ретромолярного пространства по индексу Ганса (ИГ)

Примечание: ^ — р>0,05

Исходя из вышеприведённых результатов, были получены следующие значения индекса сложности удаления ретинированных третьих моляров по Педерсону. Для 19,64 % восьмых зубов значение индекса составило 4 балла, что соответствует категории I, сложность удаления таких зубов предположительно минимальна. Третьи моляры данной категории имели преимущественно медиальное положение (63,5 %), что является наиболее благоприятным в хирургическом лечении. Большинство исследованных НТМ были отнесены к категории II — умеренной сложности удаления (66,67 %), среди которых 32,43 % восьмых зубов оценены в 5 баллов, 27 % — в 6 баллов и 40,57 % — в 7 баллов. 14,36 % третьих моляров были отнесены к категории III и представляют определенные сложности при удалении, при этом 71,4 % таких зубов, имели горизонтальное положение (табл. 2) (p‎‎<0,01).

Таблица 2

Уровень сложности удаления нижних третьих моляров по индексу Педерсона

Примечание: * — р<0,01

Наиболее распространённой тактикой удаления НТМ, по результатам исследования, стала экстракция с остеотомией и секционированием, что составило 75,4 % случаев. При этом, данная методика статистически значимо чаще рекомендована молярам с горизонтальным положением (58 %). Тактика экстракции с иссечением костной ткани, но без секционирования, показана для 13 % НТМ, в основном, имеющим вертикальное положение (37,5 %). Секционированное удаление НТМ с поверхностным расположением без остеотомии рекомендовано в превалирующем числе случаев для восьмых зубов с медиальным положением (63,2 %). Методика простого удаления показана 8,2 % НТМ. При этом, данная техника применима преимущественно в отношении медиально расположенных полуретенированных восьмых зубов (80 %). (p <0,01)

Заключение

Таким образом, планирование хирургического лечения ретенции необходимо проводить на основании полного как клинического, так и рентгенологического обследования. Методы лучевой диагностики являются наиболее информативными в анализе аномалий положения и прорезывания третьих моляров. Комплексная оценка пространственного расположения ретенированных нижних третьих моляров даёт возможность определить степень ретенции зуба, позволяет предоперационно оценить уровень сложности удаления и составить рациональный план хирургического вмешательства.

Литература:

1. Глушкова, М. И. Причины обращаемости, особенности строения нижней челюсти и положения нижних зубов мудрости при болезнях их прорезывания по данным отделения челюстно-лицевой хирургии факультетской стоматологической клиники ИГМУ / М. И. Глушкова, Е. И. Занданова. — Текст: непосредственный // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «160 лет Обществу врачей Восточной Сибири». —, 2021. — С. 424–428. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=55164713
2. Али, Т. А. Ретенированные дистопированные третьи моляры н/ч. Современное состояние вопроса / Т. А. Али, И. О. Походенько-Чудакова. — Текст: непосредственный // Современная стоматология. — 2022. — № 1. — С. 47–49. https://cyberleninka.ru/article/n/retinirovannye-distopirovannye-treti-molyary-nizhney-chelyusti-sovremennoe-sostoyanie-voprosa
3. Сологова, Д. И. Применение эрбиевого лазера при удалении нижних третьих моляров: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Сологова Д. И.. — М., 2025. — 147 с. — Текст: непосредственный. https://rusneb.ru/catalog/000199_000009_014658220/
4. Ховайко, В. А. Затруднённое прорезывание третьих моляров. Обзор литературы / В. А. Ховайко. — Текст: непосредственный // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. — 2022. — № 1. — С. 215–218. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=48183962
5. Kang, C. A data-driven method for surgeon-specific difficulty assessment in third molar extraction / C. Kang, Z. Yan, X et al Xiong. — Текст: непосредственный // Front. Med.. — 2025. — № 12. — С. 1654727. https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2025.1654727/full
6. Щеглакова, Г. Ю. Особенности ортодонтического лечения пациентов с ретенированными зубами / Г. Ю. Щеглакова, Ю. И. Бабичев. — Текст: непосредственный // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — 2020. — С. 131–135. https://www.elibrary.ru/download/elibrary_42661343_55641000.pdf#page=132
7. Литовченко, Ю. П. Совершенствование методов диагностики и планирования лечения ретенции зубов: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Литовченко Ю. П.. — Великий Новгород, 2019. — 184 с. — Текст: непосредственный. https://rusneb.ru/catalog/000199_000009_008588841/
8. Юнусов, Д. А. Компьютерная томография в диагностике ретинированных третьих моляров верхней и нижней челюстей / Д. А. Юнусов. — Текст: непосредственный // Медицинский вестник Национальной академии наук Таджикистана. — 2024. — № 2. — С. 102–107. https://cyberleninka.ru/article/n/kompyuternaya-tomografiya-v-diagnostike-retinirovannyh-tretih-molyarov-verhney-i-nizhney-chelyustey
9. Sekhar, M. R. Correlation of Variables for WHARFE Assessment and Pederson Difficulty Index for Impacted Mandibular Third Molar Surgery-A Prospective Clinical Study / M. R. Sekhar, S. Singh, R. Valluri. — Текст: непосредственный // J Maxillofac Oral Surg. — 2021. — № 20(3). — С. 502–506. https://link.springer.com/article/10.1007/s12663–020–01362–7
10. Gay-Escoda, С. Third molar surgical difficulty scales: systematic review and preoperative assessment form / C. Gay-Escoda, A. Sánchez-Torres, J. Borrás-Ferreres, E. Valmaseda-Castellón. — Текст: непосредственный // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. — 2022. — № 1. — С. e68-e76. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8719785/
11. Verma, S. L. Correlation of mandibular third molar orientation and available retromolar space with arch length discrepancy in subjects with different growth pattern / S. L. Verma, T. Tikku, R. Khanna [и др.]. — Текст: непосредственный // Natl J Maxillofac Surg. — 2024. — № 15(1). — С. 106–115. https://journals.lww.com/njms/fulltext/2024/15010/correlation_of_mandibular_third_molar_orientation.17.aspx
12. Hardi, Е. Twin-mix injection reduces postoperative complications after lower third molar removal-a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / E. Hardi, A. Takács, Navarro Cavalcante B Golzio [и др.]. — Текст: непосредственный // J Evid Based Dent Pract. — 2025. — № 25(2). — С. 102098. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1532338225000132
13. Çakan, K. N. A dual approach to third molar complexity: correlating fractal analysis with the pederson difficulty index — non-clinical research article / K. N. Çakan, İ. İpek. — Текст: непосредственный // BMC Oral Health. — 2025. — № 25(1). — С. 1073. https://link.springer.com/article/10.1186/s12903–025–06520–2
14. Персин, Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. Т. 1. Диагностика зубочелюстных аномалий / Л. С. Персин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 304 с. — Текст: непосредственный. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970454084/?anchor=list_item_q4gfar
15. Тимофеев, А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А. А. Тимофеев. — Киев: 000 «Червона Рута-Туре», 2002. — 1024 с. — Текст: непосредственный. https://e-stomatology.ru/pressa/literatura/hirurgia/
16. Пинелис, И. С. Коррекция аномального положения нижних третьих моляров при их затрудненном прорезывании / И. С. Пинелис, А. З. Фатхи, Ю. И. Пинелис. — Текст: непосредственный // Вестник северо-восточного федерального университета имени М. К. Аммосова. — 2023. — № 31(2). — С. 22–30. https://cyberleninka.ru/article/n/korrektsiya-anomalnogo-polozheniya-nizhnih-tretih-molyarov-pri-ih-zatrudnennom-prorezyvanii
17. Бибоева, А. О. Затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра (перикоронит) / А. О. Бибоева. — Текст: непосредственный // Научно-практический электронный журнал Аллея Науки. — 2022. — № 7. — С. 70. https://alley-science.ru/domains_data/files/2July2022/ZATRUDNENNOE %20PROREZYVANIE %20NIZhNEGO %20TRETEGO %20MOLYaRA %20(PERIKORONIT).pdf
18. Фомичев, И. В. Лечение больных с нарушением прорезывания нижних третьих моляров / И. В. Фомичев, Г. М. Флейшер. — Текст: непосредственный // Проблемы стоматологии. — 2014. — № 4. — С. 40–44. https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-bolnyh-s-narusheniem-prorezyvaniya-nizhnih-tretih-molyarov-1
19. Одиева, Р. Б. Особенности удаления третьих моляров / Р. Б. Одиева. — Текст: непосредственный // Вестник науки. — 2026. — № 94(1). — С. 2150–2156. https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-udaleniya-tretih-molyarov
20. Волков, И. Г. Алгоритм лечебной тактики в отношении третьих моляров / И. Г. Волков, А. Р. Андреищев. — Текст: непосредственный // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2010. — № 2. — С. 66–70. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=14614768