Введение
Современная ультразвуковая диагностика за сравнительно короткий временной отрезок прошла огромный путь. Уже начиная с 11 недель беременности, уровень развития медицинских технологий позволяет выявлять среди беременных женщин группы риска по наличию хромосомных аномалий у плода. Введение акушерского ультразвукового исследования на любой стадии во время беременности выполняет две важные функции: диагностики и скрининга. Общей тенденцией в развитии пренатального скрининга является желание получать достоверную информацию о риске развития тех или иных нарушений на как можно ранних сроках беременности. Комбинированный скрининг в конце первого триместра беременности (сроки 10–13 недель) позволяет приблизиться к эффективности классического биохимического скрининга второго триместра беременности. [1, 2].
Некоторые виды врожденных пороков у плода встречаются довольно часто, например, синдром Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом или трисомия 21) — в одном случае на 600–800 новорожденных [3, 4]. Метод трехмерного ультразвукового скринингового исследования стал полезным и приемлемым для выявления хромосомных аномалий, особенно трисомии 21.
Кроме ускоренной оценки всех структур отдельно, метод трехмерной визуализации дает целостную картину пропорций и анатомической правильности расположения всех частей тела эмбриона. Благодаря технологии 3D абсолютно точно различается граница кожи плода и амниотической оболочки даже при полном прилегании эмбриона к стенке плодного мешка. [5, 6]. При проведении трехмерного исследования исключается возможность диагностической ошибки при измерении шейной складки, используемой для диагностики хромосомных аномалий плода. [7, 8].
Цель настоящего исследования — оценка осуществимости и возможного вклада трехмерного ультразвукового исследования в обычное ультразвуковое скрининговое исследование в первом триместре беременности при выявленной патологии.
Материалы и методы
По программе ультразвукового скрининга в первом триместре беременности было обследовано 30 беременных с использованием сканера, снабженного абдоминальным датчиком 5 Мгц.
Возраст беременных находился в пределах от 18 до 40 лет:
18–30 лет — (n=18)- 60 %,
31–35 лет — (n=7)- 23.3 %
36–40 лет — (n=5)- 16.7 %.
Анамнез беременности исследуемых пациенток
|
Критерии |
Показатели |
Абс.чис. |
|
Возраст, г. |
От 18 до 40 |
|
|
A |
18–30 лет — 60 %, |
n=18 |
|
B |
31–35 лет — 23.3 % |
n=7 |
|
C |
36–40 лет — 16.7 %. |
n=5 |
|
Гестационный возраст при первом сканировании |
11–12 недель |
n=30 |
|
Текущая беременность |
от 1 до 4 |
|
|
A |
1–2 |
20 |
|
B |
3 |
4 |
|
C |
4 |
6 |
|
Аборты, выкидыши |
В анамнезе |
17 |
|
Кровно-родственный брак |
II поколение |
5 беременных |
После обычного скринингового обследования в первом триместре 30 беременных были направлены на трехмерное исследование. Последовательно проводилось обычное двухмерное сканирование с использованием абдоминального датчика 5 Мгц и измерялась толщина шейной складки, затем — трехмерное сканирование с использованием абдоминального датчика 5 Мгц в 25-случаях. Трансвагинальное исследование с использованием датчика 6,5 Мгц проводилось в 5-случаях. Объемное изображение получали при визуализации плода в продольном срезе, хотя и не в оптимальном среднесагиттальном сечении, особое внимание уделялось выполнению исследования во время состояния покоя плода и без соприкосновения с амниотической оболочкой. Анализ результатов проводился в присутствии пациентки. Визуализацию шейной складки проводили после воспроизведения изображения головки плода в венечном срезе с использованием хрусталиков глаз в качестве опорных точек. Затем получали среднесагиттальную проекцию головки плода и, используя критерии, установленные Фондом фетальной медицины [2]: достаточный размер изображения плода, соответствующий среднесагиттальный срез, дифференцировку кожи плода от амниотической оболочки и точные измерения, проводили измерение толщины шейной складки.
Результаты
В 10-х случаях двухмерное ультразвуковое исследование позволило измерить толщину шейной складки (рис.1.), так как у остальных беременных данный способ ограничивался акустическими помехами.
Рис. 1. Б-я. Э., 33 г., 13 нед. беременности. Среднесагиттальный срез с утолщением шейной складки (6,0мм) у плода с трисомией 21, полученный при обычном двухмерном ультразвуковом исследовании
Адекватный среднесагиттальный срез позволил измерить толщину шейной складки плодов у 21 беременной при первом получении объемного изображения и у 9 — при второй попытке. Только в 1- случае продолжительность исследования превысила 10 мин. Трехмерная ультразвуковая визуализация среднесагиттального среза в венечной проекции выпрямленной головки плода автоматически обеспечивает возможность исследования воротниковой зоны в соответствующей перпендикулярной плоскости и измерение толщины шейной складки (рис. 2).
Во всех 30 случаях толщина шейной складки и при двухмерном и при трехмерном исследованиях была менее 2,5 мм и, по данным скрининга, риск трисомии 21 расценивался как отрицательный. В 27 из 30 случаев различие между двумя методами составило менее 0,6 мм.
Рис. 2. Б-я. Э. 25 лет. 3D исследование плода в 12 недель беременности. Среднесагиттальный срез. Ширина шеечной складки 3,0 мм.
В 2-х наблюдениях тщательное исследование трех перпендикулярных проекций, объем которых включал интересующую область, выявило кисты боковых отделов шеи, распространяющиеся назад в воротниковую зону.
При осуществлении программы массового скрининга было обнаружено 6 случаев с морфологическими аномалиями; 2 — с кистами боковых отделов шеи, 2 — с пупочной грыжей, 1 — с анэнцефалией и 1 — с экзэнцефалией.
При этом, пупочные грыжи и экзэнцефалия были выявлены как при двухмерном ультразвуковом исследовании так и при трехмерном, тогда как кисты боковых отделов шеи и анэнцефалия определились только при трехмерном ультразвуковом исследовании.
Обсуждение
В первом триместре беременности трехмерная ультразвуковая визуализация является более эффективным для выявления хромосомных аномалий плода. Дает прекрасную визуализацию всех частей эмбриона, что имеет огромное практическое значение. Дело в том, что в первом триместре в рунном порядке должны быть исследованы следующие части плода: голова, лицо, шея, передняя брюшная стенка, позвоночник. При двухмерном ультразвуковом исследовании на корректную визуализацию этих структур и последующую их оценку затрачивается большое количество времени. При трехмерном ультразвуковом исследовании результат может быть получен значительно быстрее и точнее. Так, в среднем, затрачиваемое время для двухмерной визуализации перечисленных частей эмбриона 14,7 мин, а для трехмерного исследования всего — 2,7 мин.
В последние годы в этой области достигнут заметный прогресс, который гарантирует применение трехмерного ультразвукового исследования в будущем. Однако внедрению этого метода в повседневную практику должно предшествовать обоснование его преимуществ.
В настоящее время программа ультразвукового скрининга в первом триместре направлена на измерение толщины шейной складки, и методика трехмерного ультразвукового исследования должна отвечать этим же требованиям. Это не утверждение, что трехмерное ультразвуковое исследование совершеннее обычной двухмерной визуализации при выявлении или измерении толщины шейной складки. Более того, при использовании имеющейся в настоящее время двухмерной технологии в большинстве случаев достаточно быстро можно получить приемлемый среднесагиттальный срез. Это предложение по возможности проводить трехмерное ультразвуковое исследование, если двухмерная визуализация затруднена и чрезмерно затягивается.
Другим уникальным преимуществом трехмерного ультразвукового исследования представляется возможность многократной повторной реконструкции изображений подозрительных участков в различных проекциях для определения их связи с другими органами и структурами. Это было использовано в двух наблюдениях для выявления кист боковых отделов шеи, которые распространялись назад и сливались с областью утолщенной шейной складки.
Следует отметить, что трехмерное ультразвуковое исследование — не панацея при сложностях обычной двухмерной визуализации. В случаях, когда обычное двухмерное сканирование занимает слишком много времени, трехмерное ультразвуковое исследование является легким способом получения адекватного среднесагиттального среза независимо от положения плода. Для выяснения истинной роли рассмотренных методик получения изображения при увеличении толщины шейной складки или врожденных пороках развития плода необходимо дальнейшее накопление опыта.
Литература:
1. Grudzinskas JG. Ward RHT', eds. Recommendations arising from 32nd study group: Screening for Down syndrome in the first trimester. London: RCOG press, 1997.
2. Snijders RJM, Johnson S, Sebire NJ, Noble PL., Nicolaides KH. First-trimester ultrasound screening far chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:216–226.
3. Cuckle et al., 2005. 46–57.
4. Pandya PP, Snijders RJM, Johnson SP, Brizot ML, Nicolaides KH. Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10 to 14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:957–962.
5. Kuo HC, Chang FM, Wu CH, Yao BL and Liu CH: The primary application of three-dimensional ultrasonography in obstetrics. Am J Obstet Gynecol 1992;166:880–886.
6. SteinerH, Gregg R, BognerG, Graf AH, Weiner CP, Staudach A. First trimester three-dimensional ultrasound volumetry of the gestational sac. Arch Gynecol Obstet 1994;225:165–170.
7. Steiner H, Staudach A, Spitzer D and Schaffer H. Three-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology: techniques, possibilities and limitations. Hum Reprod 1994;9:1773–1778.
8. Merz E, Bahlmann F, Weber G. Volume scanning in the evaluation of fetal malformations: a new dimension in prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:222–227.
