Введение

Пандемия COVID-19 резко ускорила процесс, который до 2020 года развивался медленно. Видеоконсультирование из экспериментального инструмента стало повседневной практикой. За считанные месяцы доля дистанционных сессий выросла в разы — этот скачок зафиксирован в нескольких крупных мета-аналитических обзорах [6, с. 2–4]. Тревога и тревожные расстройства при этом остаются одним из самых частых запросов клиентов независимо от формата.

Однако именно при работе с тревогой переход на видеоформат ставит перед консультантом ряд вопросов. Соматический компонент тревоги мышечное напряжение, учащённое дыхание, тремор через экран фиксируется хуже, чем в кабинете. Терапевтический альянс в значительной мере опирается на невербальные сигналы, часть которых в видеоформате теряется. Наконец, сам факт дистанционного взаимодействия способен по-разному влиять на состояние клиента: кому-то проще начать работу из дома, а кто-то быстрее устаёт от экрана. Цель настоящей работы проанализировать, насколько видеоконсультирование при работе с тревогой сопоставимо с очным форматом, опираясь на теоретические модели и имеющуюся эмпирику.

С точки зрения научной новизны в статье предлагается компонентный подход к выбору формата. Суть его в следующем: когнитивная составляющая тревоги (руминации, катастрофические мысли) поддаётся проработке в видеоформате не хуже, чем в кабинете, тогда как работа с физиологическими проявлениями требует непосредственного присутствия отсюда обоснование гибридной модели. При этом обнаруживается заметное расхождение: мета-аналитические данные фиксируют статистическую эквивалентность форматов [6; 7], но теоретический анализ и наблюдения отечественных авторов выявляют существенные ограничения видеоформата обеднение невербального канала [2], риск закрепления избегающего поведения [5] и ограниченные возможности кризисного вмешательства [3]. Это противоречие между цифрами и клинической реальностью указывает на необходимость исследований, дифференцированных по типам тревожных расстройств.

1. Тревога и тревожность: концептуальные основы

В психологии тревогу принято разделять на ситуативное состояние и устойчивую личностную черту. Само переживание тревоги включает несколько компонентов: когнитивный — навязчивые мысли, склонность к катастрофизации; эмоциональный — ощущение беспокойства и внутреннего напряжения; физиологический — потливость, сердцебиение, мышечные зажимы; поведенческий — стремление избегать пугающих ситуаций. В умеренном выражении тревога выполняет адаптивную функцию, но когда она приобретает хронический характер и начинает мешать повседневной жизни, речь идёт уже о дезадаптивном состоянии.

Что касается тревожности как устойчивой черты, её трактовка существенно различается в зависимости от теоретической рамки. Л. А. Ибахаджиева, обобщая основные подходы, выделяет несколько линий: психоанализ трактует тревожность как сигнал внутрипсихического конфликта; когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) связывает её с искажёнными убеждениями и негативными автоматическими мыслями; экзистенциальная традиция рассматривает тревогу как онтологическое переживание, порождённое осознанием конечности и неопределённости [1, с. 45–48]. Формирование тревожности определяется взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов, и её коррекция, как правило, требует длительной работы в условиях, где клиент чувствует себя в безопасности.

Для этой темы это имеет прямое практическое значение. Очный формат даёт консультанту больше инструментов для наблюдения за соматическими проявлениями тревоги — тремором рук, поверхностным дыханием, изменением цвета кожи. Видеоформат, напротив, может оказаться удобнее для работы с когнитивными паттернами: клиент находится в привычной среде, и поведенческие эксперименты можно проводить буквально не выходя из комнаты.

2. Видеоконсультирование: эволюция и специфика

Путь от текстовых чатов к видеоконференциям занял около двух десятилетий и существенно изменил темп, вовлечённость и способы эмоциональной регуляции в терапевтическом взаимодействии [4, с. 3–5]. Видеоформат ближе всего к очному по набору задействованных каналов. Консультант видит лицо клиента и слышит его голос, но физическая дистанция и зависимость от качества связи никуда не деваются. А. М. Зураева и З. Т. Джелиева справедливо замечают, что в период пандемии цифровые технологии в консультировании внедрялись стремительно, и практика нередко обгоняла теоретическую и методическую рефлексию [4, с. 1–3].

2.1. Что даёт видеоформат при работе с тревогой

Прежде всего, видеоконсультирование снимает ряд барьеров, которые для тревожных клиентов могут быть критичными. Жителям отдалённых регионов и людям с ограниченной мобильностью не нужно тратить силы на дорогу; клиенты с социальной тревожностью избавлены от необходимости сидеть в приёмной среди незнакомых людей [4, с. 3–4]. Само по себе отсутствие очного контакта иногда облегчает первый шаг к обращению за помощью, хотя здесь же кроется и риск, о котором речь пойдёт ниже.

Нахождение в домашней обстановке нередко снижает ситуативную тревогу, что может ускорить формирование рабочего альянса [5, с. 75–76]. В то же время нельзя игнорировать обратную сторону: если клиент привыкает получать помощь исключительно из дома, это способно закреплять избегающее поведение.

Ещё один важный аспект — это непрерывность процесса. Видеоформат позволяет продолжать терапию при карантине, переезде, командировках. Для тревожных клиентов, чувствительных к любым нарушениям стабильности, сохранение регулярности сессий имеет особое значение [5, с. 75].

Наконец, структурированные протоколы КПТ психообразование, экспозиционные упражнения, поведенческие эксперименты достаточно органично встраиваются в видеоформат. Мета-аналитические данные подтверждают, что интернет-КПТ по эффективности не уступает очной [7, p. 8–10].

2.2. Ограничения

Технические проблемы стоят на первом месте. Задержка звука, зависание картинки, обрыв связи, всё это не просто раздражает, а подрывает чувство контроля, которое для тревожных клиентов и без того является болезненной точкой [5, с. 76].

Среда, в которой находится клиент, тоже далеко не всегда благоприятна. Посторонние шумы, неожиданное появление членов семьи, отсутствие отдельной комнаты — всё это мешает погрузиться в процесс и может вызвать у клиента дополнительное напряжение [3, с. 90–91; 5, с. 76]. Отдельно стоит упомянуть так называемую зум-усталость: необходимость непрерывно смотреть в камеру, видеть собственное лицо на экране и контролировать производимое впечатление создаёт когнитивную нагрузку, которая накапливается от сессии к сессии и затрагивает не только клиента, но и самого консультанта.

3. Невербальная коммуникация в различных форматах

Распознавание эмоций — процесс, в котором задействованы несколько уровней: мимика, жесты, положение тела в пространстве, тактильный контакт и даже запахи [2, с. 15–38]. В терапии невербальные сигналы выполняют функцию фундамента альянса: именно через них передаётся ощущение эмоциональной настроенности и безопасности.

В видеоформате этот канал существенно сужается. Консультант видит лицо и верхнюю часть корпуса клиента, слышит интонации, но лишён информации о позе, жестах ниже уровня камеры, мышечном напряжении, треморе, побледнении [2, с. 112–145]. При работе с тревогой это особенно ощутимо, поскольку физиологический компонент часто занимает центральное место в клинической картине.

Впрочем, было бы неверно утверждать, что видеоформат полностью лишает консультанта невербальной информации. Микровыражения лица, изменения тембра и темпа речи, паузы: всё это доступно и через экран. Более того, необходимость вербализовать наблюдения («Я замечаю, что вы начали говорить быстрее — что сейчас происходит?») сама по себе является терапевтическим приёмом [2, с. 210–235]. Мета-аналитические данные показывают, что опытные терапевты формируют в видеоформате альянс, по качеству не отличающийся от очного — об этом косвенно говорит отсутствие значимой разницы в терапевтических исходах [6, с. 6–10].

4. Эмпирический анализ эффективности

В этом разделе рассмотрены результаты двух крупных зарубежных мета-анализов, а также наблюдения отечественных авторов.

4.1. Сравнение форматов в целом

A. B. Batastini с коллегами обобщили данные 53 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых видеоконференц-терапия сравнивалась с очной. Итоговый размер эффекта оказался практически нулевым: g = −0.01 (95 % CI: −0.11 … 0.09). Этот результат не зависел от типа расстройства — для тревоги, депрессии и ПТСР картина была одинаковой. Модераторный анализ также не обнаружил, что формат значимо влияет на исход терапии [6, с. 6–10].

4.2. КПТ онлайн и офлайн

P. Carlbring и соавторы в обновлённом мета-анализе сопоставили 20 РКИ (N = 1 418), в которых интернет-КПТ и очная КПТ применялись при различных расстройствах. Размер эффекта составил Hedges' g = 0.05 (95 % CI: −0.09 … 0.20) различия не достигли статистической значимости ни в общей выборке, ни в подгруппе тревожных расстройств [7, с. 8–13].

4.3. Данные российских исследователей

Отечественные авторы приходят к более нюансированным выводам. По наблюдениям А. М. Зураевой и З. Т. Джелиевой, для задач информирования и поддержки оба формата работают примерно одинаково, но в глубокой эмоциональной проработке, особенно при высокой интенсивности переживаний онлайн-формат заметно проигрывает [4, с. 5–7]. Практикующие консультанты также указывают на трудности с распознаванием тонких соматических маркеров тревоги и на сложность регуляции терапевтической дистанции в видеоформате [5, с. 74–76].

5. Этические вызовы

Этические проблемы видеоконсультирования при работе с тревожными клиентами заслуживают отдельного рассмотрения, поскольку имеют свою специфику.

Вопрос конфиденциальности приобретает дополнительные грани: сессию можно записать, платформа может оказаться незащищённой, за пределами камеры могут находиться третьи лица. Для человека с выраженной тревожностью сама неопределённость в отношении сохранности данных рискует стать источником новых переживаний [3, с. 88–92]. Кризисные ситуации: панические атаки, суицидальные мысли, диссоциативные эпизоды ставят терапевта в положение, когда он не может физически вмешаться. Это требует заранее выстроенного алгоритма связи с экстренными службами в регионе клиента [3, с. 93–95].

Отдельного внимания заслуживает информированное согласие. В контексте видеоконсультирования оно должно фиксировать не только стандартные пункты, но и специфические риски формата — вероятность технических сбоев, их возможное влияние на ход сессии, а также варианты альтернативной помощи, к которой клиент может обратиться при необходимости [3, с. 95–97].

6. Обсуждение и перспективы

Если свести вместе теоретические модели и эмпирические результаты, видеоконсультирование правильнее рассматривать не как суррогат очной работы, а как самостоятельный формат со своей логикой, преимуществами и слабыми сторонами [4, с. 3–4; 2, с. 112–145].

Цифры двух независимых мета-анализов говорят достаточно определённо: размеры эффектов варьируют от g = −0.01 до g = 0.05, не достигая ни статистической, ни клинической значимости [6; 7]. Но за этими усреднёнными показателями скрывается неоднородность. При генерализованном тревожном расстройстве, где ведущую роль играют когнитивные процессы, видеоформат может работать на равных с очным. При паническом расстройстве с выраженным соматическим компонентом ситуация, вероятно, иная, но данных для окончательного ответа пока недостаточно.

На практике наиболее обоснованным выглядит гибридный подход. Начальную диагностику, работу с телесными проявлениями тревоги и кризисные ситуации разумнее проводить очно — когнитивная реструктуризация, поведенческие эксперименты в естественной среде клиента и поддерживающие сессии между очными встречами вполне могут проходить по видеосвязи.

Вместе с тем ряд вопросов остаётся открытым. Во первых, разделённые по конкретным типам тревожных расстройств — ГТР, паническое, социальное, ОКР, поскольку обобщённые мета-анализы могут нивелировать значимые различия. Во вторых, до сих пор нет единых стандартов подготовки консультантов к работе в видеоформате, большинство специалистов перешли на него вынужденно и учились на ходу. В третьих, практически не изучено, как зумусталость влияет на исходы при длительной терапии — нескольких месяцев или года регулярных онлайн-сессий. Наконец, лонгитюдные исследования устойчивости результатов онлайн-терапии тревоги единичны, и без них говорить об эквивалентности форматов можно лишь применительно к краткосрочным эффектам.

Заключение

Проведённый анализ позволяет утверждать, что при лёгкой и умеренной тревоге видеоконсультирование даёт результаты, сопоставимые с очным форматом, прежде всего в рамках КПТ и при условии, что консультант обладает достаточной квалификацией и опытом дистанционной работы. Очный формат, по имеющимся данным, сохраняет свои преимущества там, где тревога проявляется преимущественно на соматическом уровне, при тяжёлых формах расстройств и в ситуациях, требующих телесно-ориентированных техник.

Вместе с тем нельзя не отметить ограничения самого обзора: анализ основан преимущественно на мета-аналитических данных, которые усредняют результаты по разнородным выборкам, а отечественные эмпирические исследования по теме пока немногочисленны. Вопрос о том, для каких именно тревожных расстройств видеоформат подходит в полной мере, а для каких, лишь в качестве дополнения к очной работе, остаётся открытым и требует целенаправленных клинических исследований.

Литература:

1. Ибахаджиева Л. А. Тревожность» как психологическое явление: интерпретация термина, особенности проявления // Международный научно-исследовательский журнал. — 2021. — № 11–4(113). — С. 45–49.URL: https://cyberleninka.ru/article/n/trevozhnost-kak-psihologicheskoe-yavlenie-interpretatsiya-termina-osobennosti-proyavleniya
2. Барабанщиков В. А. (ред.) Когнитивные механизмы невербальной коммуникации. — М.: Когито-Центр, 2017. — 360 с. https://www.litres.ru/book/vladimir-aleksandrovich-bar/kognitivnye-mehanizmy-neverbalnoy-kommunikacii-66183774/chitat-onlayn/
3. Щедринская О. М., Бебчук М. А. Онлайн-консультирование через призму профессиональной этики: проблемы и решения // Консультативная психология и психотерапия. — 2020. — Т. 28, № 3. — С. 84–99. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=44025108
4. Зураева А. М., Джелиева З. Т. Психологическая помощь в онлайн-консультировании // Мир науки. — 2020. — № 1. — С. 1–8. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihologicheskaya-pomosch-v-onlayn-konsultirovanii
5. Олейник О. А. Основные вопросы психологического онлайн-консультирования // Международный научно-исследовательский журнал. — 2021. — № 10–2(112). — С. 74–77. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=46707469
6. Batastini A. B., Paprzycki P., Jones A. C. T., MacLean N. Are videoconferenced mental and behavioral health services just as good as in-person? A meta-analysis of a fast-growing practice // Clinical Psychology Review. — 2021. — Vol. 83. — Art. 101944. DOI: 10.1016/j.cpr.2020.101944 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33227560/
7. Carlbring P., Andersson G., Cuijpers P., Riper H., Hedman-Lagerlöf E. Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: An updated systematic review and meta-analysis // Cognitive Behaviour Therapy. — 2018. — Vol. 47(1). — P. 1–18. DOI: 10.1080/16506073.2017.1401115 URL:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29215315/