В условиях клиники апробирована методика удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного корневого канала. На основании клинических и рентгенологических данных доказана эффективность метода.
Ключевые слова. Нижнечелюстной канал, сосудисто-нервный пучок, эндодонтическое лечение, корневой канал.
In the conditions of clinic tested new methods for the removal of the filling material from the temporomandibular root canal. On the basis of clinical and radiological findings proved the effectiveness of the method.
Key words. Mandibular canal, the neurovascular bundle, endodontic treatment, root canal.
Эндодонтическое лечение — достаточно изученное направление терапевтической стоматологии и проводится в клиниках различного уровня с высоким процентом успеха.
В своей практике мы ежедневно сталкиваемся с различными осложнениями после эндодонтического лечения. Типичные неудачи, как правило, представлены обострением хронических процессов, которые лечат традиционными хирургическими методиками: периостотомия, резекция верхушки корня, крайняя мера — удаление зуба. Довольно частыми осложнениями также является одонтогенный верхнечелюстной синусит, абсцессы различной локализации, выведения пломбировочного материала в альвеолярный отросток. Диагностировать эндодонтическую патологию стало значительно проще с появлением конусно-лучевой томографии, радиовизиографии, соответственно, эффективность и своевременность лечения также позитивно изменены [1, с 176]. Безусловно, метод дентальной имплантации отвлек внимание от дальнейших разработок методов проведения зубосохраняющих операций при неэффективности эндодонтического лечения, а также изменил отношение многих стоматологов к необходимости «бороться» за компромиссные в прогнозе зубы. Вопрос «эндо» или «имплантация» является открытым и дискутабельным, несмотря на то, что последние данные большинство стоматологов склонны к дентальной имплантации, однако, количество сторонников консервативного лечения не меньше [2, с. 98].
За последнее десятилетие публикации относительно травм и невритов нижньоальвеолярного сосудисто-нервного пучка преимущественно связаны с ошибками при установке дентальных имплантатов, а именно нарушением оперативной техники, нарушением планирования. Публикации о травмах при проведении проводниковых обезболиваний практически отсутствуют, что легко объясняется постоянным совершенствованием технических средств, методик проведения [1]. Тяжелые осложнения, связанные с выведением пломбировочного материала в канал нижней челюсти, были детально изучены ранее, хирургическая техника подробно описана, но в последние годы количество таких случаев уменьшилось, что по нашему мнению связано с совершенствованием методов диагностики. В публикациях относительно выведения пломбировочного материала в канал нижней челюсти описаны исключительно случаи выведения материалов для постоянного пломбирования, но случаи выведения пломбировочных материалов на основе гидроокиси кальция (которые популярны в последнее время) не описаны [3, 54].
Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки Т.
Приводим собственное наблюдение. В отделение хирургической стоматологии ОКБ г. Черновцы обратилась пациентка Т., 37 г., с жалобами на полную потерю чувствительности нижней губы, подбородок и зубов слева. После сбора анамнеза стало известно, что 2 дня назад пациентке проводилось повторное эндодонтическое лечение. На ортопантомограмме — наличие инородного тела по ходу канала нижней челюсти слева длиной около 4см в проекции 35–38 зубов.
Из копии медицинской карты амбулаторного стоматологического больного (форма 039/о) стало известно, что 36 зуб запломбированый препаратом гидроксида кальция «ApexCal». Механизм действия вышеуказанного препарата — создание щелочной среды в канале зуба. «ApexCal» обладает выраженным антисептическим действием. Данный факт диктует необходимость проведения вмешательства в кратчайшие сроки для ликвидации негативных последствий химических реакции в канале нижней челюсти.
Вмешательство проводилось под потенциированным обезболиванием. Оперативный доступ создавался через интрасункулярный разрез от 33 до 38 зубов и парамедианный от 13 зуба. После препарирования полного слизисто-надкостничного лоскута проведены распилы угловыми пилами пьезохирургической установки в проекции канала нижней челюсти. Костным долотом снято два кортикальных блока над сосудисто-нервным пучком от 35 до 38 зубов [4, с. 761].
Рис.2, 3. Создание оперативного доступа
Оболочка сосудисто-нервного пучка на всем промежутке контакта с химическим агентом была некротизированная в разной степени. Кроме того, наблюдали механические поражения в проекции дистального корня 36 зуба, что по нашему мнению, было вызвано грубым нарушением эндодонтической методики лечения. Удаление пломбировочного материала оказалось достаточно сложной задачей, так как данный материал не твердеет, поэтому неравномерно растекся по каналу нижней челюсти. Для полного удаления нами было мобилизовано сосудисто нервный пучок на промежутке от ментального отверстия в проекции 38 зуба, только таким образом в несколько этапов под рентгенконторолем был удален весь пломбировочный материал [4, с.768; 5, с.409].
Рис. 4,5. Контрольные рентгенограммы
Рис. 6. Удаленный пломбировочный материал
Кроме деликатного инструментального удаления пломбировочного материала для нейтрализации щелочных агентов канал нижней челюсти промыто аминокапроновой кислотой 5 %. Также проведена частичная некрэктомия и резекция верхушки дистального корня 36 зуба [5, с. 403].
Костные блоки были адаптированы на донорское ложе и фиксированные титановыми мини-пластинами [4, с. 758].
.
Рис. 7, 8. Адаптация костных блоков на донорское ложе, фиксация титановыми мини-пластинами
В послеоперационном периоде назначено консервативное лечение по общепринятой схеме, послеоперационный период — без осложнений. На 2-й день после вмешательства пациентка отметила полное восстановление чувствительности нижней губы и подбородка [5. с. 759].
Анализируя результаты проведенного нами оперативного вмешательства и рентгенологического контроля, следует отметить, что предложенная методика удаления пломбировочного материала из канала нижней челюсти является одним из альтернативных методов хирургического лечения подобных эндодонтических осложнений.
Литература:
1. Tronsal L. Clinicheskay endodontia / [perevod s angl. pod red. prof. T. F. Vinogradovoj].-M.: MEDpress-inform-2006
2. Shumskij A. V. Endodontij v voprosah I otvetah / A. V. Shumskij, A. Y. Pozdnij.- Samara: Samarskij medinstitut “Reviz”, 2003
3. Nonunion of the mandible: an analysis of contributing factors // J. Oral Maxillofac Surg — 2000 — Vol. 58 — P. 534–586
4. Fennis J. P. Mandibular reconstruction: a clinical and radiographic animal study on the use of autogenous scaffolds and platelet rich plasma / Fennis J. P., Stoelinga P. J., Jansen J. A. // Int. J. J. Oral Maxillofac Surg — 2005 — Vol. 31 — P. 753–761.
5. Platelet get biotechnology applied to regenerative surgery of intrabony defects in patients with refractory generalized aggressive periodontitis / Orlando VS, Panzoni R., Orlando PF. // Minerva Stonatol. — 2010/ — Vol. 52/ — P. 401–412
