Введение

Стабильность и эффективность кадров первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является важным компонентом при создании системы здравоохранения, способной обеспечивать доступные, непрерывные и качественные услуги для всего населения. Кадровая устойчивость первичного звена определяет способность системы здравоохранения достигать ключевых целей универсального охвата медицинской помощью, включая справедливость, доступность и ориентированность на потребности населения [1].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, глобальный дефицит медицинских работников превышает 10 миллионов человек, при этом наиболее выраженный дефицит и нестабильность кадров наблюдаются именно в первичном звене здравоохранения. Дефицит и высокая текучесть кадров в ПМСП подрывают функциональную устойчивость первичного звена, приводя к фрагментации помощи, снижению её непрерывности и росту нагрузки на вторичный и третичный уровни здравоохранения [2] (WHO, 2016). Уровень текучести кадров в учреждениях ПМСП варьирует от 15 % до 45 % в год в зависимости от страны, профессиональной группы и условий труда, причём наиболее высокие показатели отмечаются среди врачей общей практики и среднего медицинского персонала в условиях кадрового дефицита и высокой нагрузки [3]. В странах с различным уровнем дохода было показано, что системы первичной помощи с устойчивым кадровым составом демонстрируют более высокие показатели доступности услуг, лучшие результаты по профилактике хронических заболеваний и более эффективное использование ресурсов, по сравнению с системами, где наблюдается высокая нестабильность персонала [4].

Обзорные и сравнительные исследования также указывают, что нестабильность человеческого капитала ПМСП, выражающаяся в текучести кадров и дефиците квалифицированных специалистов, ассоциирована с ухудшением качества помощи, снижением удовлетворённости пациентов и ростом системных затрат [5]. В этом контексте укрепление кадровой устойчивости рассматривается не только как управленческая задача отдельных медицинских организаций, но и как стратегический приоритет системы здравоохранения, напрямую связанный с достижением целей устойчивого развития и долгосрочной эффективностью ПМСП [6].

Материалы и методы

Целью статьи является обзор современных научных данных о факторах текучести кадров в организациях первичной медико-санитарной помощи, а также организационных и системных детерминантах условий труда. Поиск публикаций осуществлялся в международных библиографических базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus и Web of Science, а также в официальных аналитических и стратегических документах. Поисковая стратегия охватывала период с 2016 по 2026 годы, охватывая литературы отражающии актуальные проблемы кадровой устойчивости ПМСП. В обзор включались оригинальные количественные и качественные исследования, систематические и нарративные обзоры, мета-анализы, а также международные отчёты и стратегические документы, посвящённые вопросам текучести кадров, намерения уволиться, эмоционального выгорания и условий труда работников первичной медико-санитарной помощи. Исключались публикации, не относящиеся к первичному звену здравоохранения, исследования, фокусирующиеся исключительно на стационарной или специализированной помощи без выделения ПМСП, а также работы, не имеющие доступа к полному тексту или опубликованные не на русском и английском языках.

Результаты

Одним из ключевых факторов, влияющих на текучесть кадров в организациях первичной медико-санитарной помощи, является эмоциональное выгорание. В ходе опроса 740 врачей и персонала первичной медико-санитарной помощи в Сан-Франциско более половины респондентов (53 %) сообщили о признаках профессионального выгорания, а значительная часть не продемонстрировала высокого уровня вовлеченности в свою работу (32 % врачей и 35 % персонала). Была установлена связь с эмоциональным выгоранием и уходом врачей из практики, когда отношение шансов с поправкой на результат (AOR) составило 1,57. Через 2–3 года после проведения измерений 30 % врачей и 41 % персонала больше не работали в той же системе первичной медико-санитарной помощи, что отражает высокий уровень не только эмоционального выгорания, но и текучести кадров [7].

Важно знать о приверженности поставщиков услуг ПМСП к выгоранию и текучести кадров, особенно во время эпидемий, чтобы можно было принять соответствующие и своевременные меры. Во время вспышки COVID-19 в Шанхае (Китай) в 2022 году было проведено исследование на предмет эмоционального выгорания и текучести кадров среди работников ПМСП в городе среди 17 учреждений первичной медико-санитарной помощи. Общая распространённость выгорания среди работников первичной помощи составила 55.93 %, а уровень высокой степени выгорания 31.64 %. Средний балл намерения уволиться (turnover intention) среди сотрудников составил 10.31 (SD = 4.14) и более 70 % специалистов демонстрировали умеренные и высокие уровни намерения уйти [8].

В исследовании среди 16 573 работников первичной медико-санитарной помощи в провинции Гуандун (Китай) средний показатель turnover intention составил 10.49 ± 2.93, положительно коррелируя с эмоциональным истощением (r = 0.410, p < 0.001) и рабочей нагрузкой (r = 0.057, p < 0.001). Статистически значимые обратные связи были с уровнем заработной платы (r = −0.280, p < 0.001), справедливостью оплаты труда (r = −0.257, p < 0.001) и удовлетворённостью работой (r = −0.383, p < 0.001) [9].

Исследование подчёркивают, что ключевые драйверы распространённого профессионального выгорания медицинских работников преимущественно обусловлены организационными и системными характеристиками здравоохранения, включая высокую рабочую нагрузку, неэффективные рабочие процессы и неблагоприятные условия труда. В этом контексте выгорание рассматривается не как индивидуальная проблема работника, а как результат структурных особенностей функционирования медицинских организаций и системы здравоохранения в целом [10].

Международные отчеты свидетельствуют о высокой распространённости организационных и системных стрессоров в практике медицинских работников, особенно в первичном звене здравоохранения. Одним из наиболее часто упоминаемых факторов является чрезмерная рабочая нагрузка. Согласно международному опросу врачей первичной помощи в 11 странах с высоким уровнем дохода, проведённому Commonwealth Fund, от 30 % до 60 % врачей общей практики сообщали о чрезмерной нагрузке и нехватке времени на приём пациентов, при этом более 40 % указывали, что текущая нагрузка негативно влияет на качество помощи и их профессиональное благополучие. [11].

Неэффективная организация рабочих процессов и административная перегруженность являются широко распространёнными проблемами. По данным обзора Shanafelt и Noseworthy, медицинские работники тратят в среднем до 25–40 % рабочего времени на административные задачи, включая документацию и отчётность, что существенно снижает время, отводимое на клиническую работу, и рассматривается как один из ключевых системных драйверов выгорания.

Аналогичные результаты были получены в исследованиях первичной помощи в США и Европе, где более половины врачей ПМСП отмечали, что административная нагрузка является основным источником профессионального стресса [13].

Неблагоприятные условия труда и дефицит ресурсов также имеют высокую распространённость. Систематический обзор исследований среди работников первичного звена в странах с разным уровнем дохода показал, что от 35 % до 70 % медицинских работников ПМСП сталкиваются с недостатком персонала, оборудования или организационной поддержки, что усиливает интенсивность труда и приводит к хроническому профессиональному напряжению [14].

В ряде стран с реформируемыми системами первичной помощи до 50 % работников указывали на нестабильность организационных условий и частые изменения регуляторных требований как значимый фактор профессиональной неудовлетворённости [2].

Данные разных стран демонстрируют, что организационные и системные факторы, включая высокую нагрузку, неэффективные процессы и неблагоприятные условия труда, носят массовый, а не эпизодический характер, затрагивая значительную долю медицинских работников. Это подтверждает о том, что текучесть кадров формируется в контексте структурных характеристик системы здравоохранения и требует системных, а не исключительно индивидуально-ориентированных вмешательств [15]. Для снижения распространённости организационных и системных факторов профессионального выгорания в разных странах реализуются структурные и управленческие меры, направленные на улучшение условий труда медицинских работников, прежде всего в первичном звене здравоохранения. Международные обзоры показывают, что наиболее эффективные вмешательства сосредоточены на снижении рабочей нагрузки, оптимизации рабочих процессов и улучшении организационной поддержки, а не исключительно на индивидуальных психологических интервенциях [16].

Одним из наиболее распространённых направлений является перераспределение и сокращение рабочей нагрузки. В ряде стран с высоким уровнем дохода (США, Канада, страны ЕС) внедряются модели командной первичной помощи (team-based primary care), предполагающие делегирование части клинических и административных функций медсёстрам, ассистентам и немедицинскому персоналу [17]. Систематический обзор показал, что внедрение командных моделей ассоциировано со снижением эмоционального истощения на 10–20 % и ростом удовлетворённости работой у врачей первичной помощи [18]. Аналогично, в исследованиях в США сообщалось о снижении показателей выгорания среди врачей primary care после перераспределения задач и внедрения вспомогательного персонала [13].

Вторым ключевым направлением является сокращение административной нагрузки и оптимизация рабочих процессов, включая цифровизацию и пересмотр требований к отчётности. В обзоре организационных интервенций отмечено, что реформирование электронных медицинских записей, упрощение документации и сокращение дублирующих отчётов позволяют уменьшить долю времени, затрачиваемого на административные задачи, в среднем на 20–30 %, что сопровождается снижением уровня профессионального стресса и выгорания [19]. В отдельных программах в США и Европе сокращение административной нагрузки было связано с уменьшением доли работников с признаками выгорания на 7–15 % в течение 12–24 месяцев после внедрения изменений [20]. На системном уровне важное значение придаётся кадровой и финансовой политике, направленной на повышение устойчивости первичного звена. Всемирная организация здравоохранения подчёркивает, что меры по улучшению условий занятости, повышению стабильности контрактов и развитию долгосрочного кадрового планирования являются ключевыми для снижения выгорания и текучести кадров в ПМСП (WHO, 2016). В странах, где были реализованы программы поддержки кадров ПМСП (включая финансовые стимулы, программы удержания и развитие карьерных траекторий), доля работников с намерением покинуть рабочее место снижалась на 10–25 %, согласно данным национальных и региональных оценок [21].

В последние годы усиливается роль организационного лидерства и управленческой поддержки. Обзор интервенционных исследований показал, что программы, направленные на развитие лидерских компетенций руководителей медицинских организаций, ассоциированы с снижением уровня выгорания у персонала на 9–24 %, а также с ростом вовлечённости и удержания работников [22].

Международный опыт демонстрирует, что наиболее устойчивые эффекты достигаются при сочетании организационных и системных мер, направленных на снижение нагрузки, оптимизацию процессов и укрепление кадровой устойчивости первичного звена, тогда как изолированные индивидуальные вмешательства оказывают ограниченное влияние в условиях сохраняющихся структурных проблем.

Заключение

В разных странах уровень текучести кадров в организациях первичной медико-санитарной помощи остаётся высоким и, по данным международных исследований и отчётов, варьирует в пределах 15–45 % в год в зависимости от страны, профессиональной группы и условий труда, при этом наиболее уязвимыми группами являются врачи общей практики и средний медицинский персонал, работающие в условиях кадрового дефицита и высокой нагрузки. На фоне высокой распространённости кадровой нестабильности в последние годы в странах с различным уровнем дохода реализуются организационные и системные меры, направленные на удержание персонала ПМСП, включая перераспределение и сокращение рабочей нагрузки за счёт внедрения командных моделей первичной помощи, делегирование клинических и административных функций немедицинскому персоналу, сокращение административной нагрузки и оптимизацию рабочих процессов, а также меры кадровой и финансовой политики, направленные на повышение стабильности занятости и развитие долгосрочного кадрового планирования. Международные обзоры и аналитические отчёты указывают, что такие подходы рассматриваются как приоритетные инструменты укрепления кадровой устойчивости первичного звена здравоохранения и применяются в США, Канаде, странах Европейского союза и других регионах мира.

Литература:

1. van Kraaij J, de Vries N, Wessel H, Vermeulen H, van Oostveen C; RN2Blend Consortium. Enhancing work environments and reducing turnover intention: a multicenter longitudinal cohort study on differentiated nursing practices in Dutch hospitals. BMC Nurs. 2025 Jan 10;24(1):39. doi: 10.1186/s12912–024–02681–7. PMID: 39794770; PMCID: PMC11721496.
2. World Health Organization. Global strategy on human resources for health: Workforce 2030. WHO; 2016. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/250368/9789241511131-eng.pdf
3. de Vries N, Boone A, Godderis L, Bouman J, Szemik S, Matranga D, de Winter P. The Race to Retain Healthcare Workers: A Systematic Review on Factors that Impact Retention of Nurses and Physicians in Hospitals. Inquiry. 2023 Jan-Dec;60:469580231159318. doi: 10.1177/00469580231159318. PMID: 36912131; PMCID: PMC10014988.
4. Arredondo, K., Hughes, A.M., Lester, H.F. et al. Churning the tides of care: when nurse turnover makes waves in patient access to primary care. BMC Nurs 23, 739 (2024). https://doi.org/10.1186/s12912–024–02389–8
5. Wynendaele H, Clays E, Peeters E, DeJonghe Y, Van Hecke A, Trybou J. Understanding turnover in healthcare and welfare sectors of high-income countries: an umbrella review. BMC Health Serv Res. 2025 Jun 5;25(1):806. doi: 10.1186/s12913–025–12966–5. PMID: 40474167; PMCID: PMC12139298.
6. World Health Organization & UNICEF. A vision for primary health care in the 21st century: towards universal health coverage and the Sustainable Development Goals. WHO; 2018.
7. Willard-Grace R, Knox M, Huang B, Hammer H, Kivlahan C, Grumbach K. Burnout and Health Care Workforce Turnover. Ann Fam Med. 2019 Jan;17(1):36–41. doi: 10.1370/afm.2338. PMID: 30670393; PMCID: PMC6342603.
8. Burnout and turnover intention of primary health care providers during the COVID-19 pandemic in China, Public Health, Volume 225, 2023, Pages 191–197, ISSN 0033 3506 doi.org/10.1016/j.puhe.2023.10.018.
9. Li X, Wang J, He L, Hu Y, Li C, Xie Y, Wang N, Luo A, Lu Z. Turnover intention and influential factors among primary healthcare workers in Guangdong province, China: a cross-sectional study. BMJ Open. 2024 Nov 17;14(11):e084859. doi: 10.1136/bmjopen-2024–084859. PMID: 39551594; PMCID: PMC11574511.
10. West CP, Dyrbye LN, Shanafelt TD. Physician burnout: contributors, consequences and solutions. J Intern Med. 2018 Jun;283(6):516–529. doi: 10.1111/joim.12752. Epub 2018 Mar 24. PMID: 29505159.
11. https://www.cihi.ca/en/commonwealth-fund-survey-2022
12. Shanafelt TD, Noseworthy JH. Executive Leadership and Physician Well-being: Nine Organizational Strategies to Promote Engagement and Reduce Burnout. Mayo Clin Proc. 2017 Jan;92(1):129–146. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.10.004. Epub 2016 Nov 18. PMID: 27871627.
13. Willard-Grace R, Knox M, Huang B, Hammer H, Kivlahan C, Grumbach K. Burnout and Health Care Workforce Turnover. Ann Fam Med. 2019 Jan;17(1):36–41. doi: 10.1370/afm.2338. PMID: 30670393; PMCID: PMC6342603.
14. Alameddine M, Saleh S, El-Jardali F, Dimassi H, Mourad Y. The retention of health human resources in primary healthcare centers in Lebanon: a national survey. BMC Health Serv Res. 2012 Nov 22;12:419. doi: 10.1186/1472–6963–12–419. PMID: 23173905; PMCID: PMC3570494.
15. Lee J, Kontopantelis E. A systematic review exploring the factors that contribute to increased primary care physician turnover in socio-economically deprived areas. PLoS One. 2024 Dec 23;19(12):e0315433. doi: 10.1371/journal.pone.0315433. PMID: 39715204; PMCID: PMC11665980.
16. DeChant PF, Acs A, Rhee KB, Boulanger TS, Snowdon JL, Tutty MA, Sinsky CA, Thomas Craig KJ. Effect of Organization-Directed Workplace Interventions on Physician Burnout: A Systematic Review. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2019 Sep 26;3(4):384–408. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2019.07.006. PMID: 31993558; PMCID: PMC6978590.
17. https://www.oecd.org/en/publications/realising-the-potential-of-primary-health-care_a92adee4-en.html
18. Panagioti M, Panagopoulou E, Bower P, Lewith G, Kontopantelis E, Chew-Graham C, Dawson S, van Marwijk H, Geraghty K, Esmail A. Controlled Interventions to Reduce Burnout in Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):195–205. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.7674. Erratum in: JAMA Intern Med. 2024 Oct 1;184(10):1270. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.4586. PMID: 27918798.
19. Shanafelt TD, Makowski MS, Wang H, Bohman B, Leonard M, Harrington RA, Minor L, Trockel M. Association of Burnout, Professional Fulfillment, and Self-care Practices of Physician Leaders With Their Independently Rated Leadership Effectiveness. JAMA Netw Open. 2020 Jun 1;3(6):e207961. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.7961. Erratum in: JAMA Netw Open. 2020 Sep 1;3(9):e2021812. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.21812. PMID: 32543700; PMCID: PMC7298612.
20. Wagner EH, Flinter M, Hsu C, Cromp D, Austin BT, Etz R, Crabtree BF, Ladden MD. Effective team-based primary care: observations from innovative practices. BMC Fam Pract. 2017 Feb 2;18(1):13. doi: 10.1186/s12875–017–0590–8. PMID: 28148227; PMCID: PMC5289007.
21. Alameddine M, Baroud M, Kharroubi S, Hamadeh R, Ammar W, Shoaib H, Khodr H. Investigating the job satisfaction of healthcare providers at primary healthcare centres in Lebanon: A national cross-sectional study. Health Soc Care Community. 2017 Nov;25(6):1805–1816. doi: 10.1111/hsc.12454. Epub 2017 Jun 18. PMID: 28627051.
22. Althumairi AA, Bukhari FM, Awary LB, Aljabri D. The effect of transformation policies on healthcare providers' satisfaction in primary healthcare centers: the case of Eastern Saudi Arabia. BMC Health Serv Res. 2023 Nov 30;23(1):1328. doi: 10.1186/s12913–023–10335–8. PMID: 38037068; PMCID: PMC10691092.