В статье приводится анализ развития операции трахеостомии, начиная с древности, когда еще лекари пытались найти наиболее безопасный метод данной операции, и до наших дней, как способ помощи при обструкции верхних дыхательных путей и у пациентов, длительно находящихся на поддержке аппаратами искусственной вентиляции легких.
Ключевые слова: трахеостомия, обструкция, дыхательные пути, легкие, искусственная вентиляция.
The article provides an analysis of the development of the tracheostomy operation, starting from antiquity, when doctors were still trying to find the safest method of this operation, and to the present day, as a way to help with obstruction of the upper respiratory tract and in patients who are long-term supported by artificial lung ventilation devices.
Keywords: tracheostomy, obstruction, airways, lungs, artificial ventilation.
Термин трахеостомия происходит от двух древнегреческих слов:
«τραχεῖα» — дыхательное горло и «στóμα» — отверстие, проход и означает хирургическую операцию образования соустья между трахеей и окружающей средой. Среди хирургических процедур трахеостомия имеет очень длинную историю своего развития. Начиная с древности, еще лекари пытались найти наиболее безопасный метод данной операции, однако, лишь в XX веке был принят оптимальный вариант. Первые упоминания о трахеостомии можно найти в древних медицинских источниках. Например, способы разреза трахеи при асфиксии описываются в священной книге индийской медицины и работах древнеегипетского врача Имхотепа.
Лекари Древней Греции также пытались использовать разрез трахеи для восстановления функции дыхания у своих пациентов, а отец медицины Гиппократ в 4 веке до н. э. даже предложил использовать подобие трахеостомической канюли. Но одно из наиболее примечательных упоминаний трахеостомии встречается в биографии Александра Великого: «Проколол трахею солдата острием своего меча, когда увидел, как тот подавился костью, застрявшей в горле». Среди древнеримских врачей данную операцию применяли Асклепиад Вифинский, Гален и Аретей Каппадокийский. В 340 г. н. э. древнеримский врач Антилл предложил выполнять поперечный разрез между 3 и 4 трахеальными кольцами, используя крючки для раздвигания хрящей.
Первые упоминания о трахеостомии среди арабских медицинских трудов встречаются уже в 4 веке н. э., однако доподлинно неизвестно, выполнялась ли данная процедура на практике, или обсуждалась только в теории. На определенном этапе развития древнего мира манипуляция даже становилась относительно «рутинной», но, несмотря на описание методики трахеостомии врачами древности, в последующие тысячу лет тема операции не поднималась, так как считалась «варварской» процедурой и в редких упоминаниях описывалась как «полу-убийство и скандал хирургии».
И только в период эпохи Возрождения операция снова начала выполняться медицинскими специалистами. Например, В 1546 году итальянский хирург Антонио Бразавола в своих трудах описал первое успешное применение трахеостомии при обструкции дыхательных путей у пациента с увеличенными миндалинами. В том же веке анатом Иероним Фабриций заявлял об успешном использовании методики разреза трахеи при обтурации верхних дыхательных путей инородным телом. В 1590 году врач Санториус описал применение троакара и канюли.
Своему второму «шансу на жизнь» трахеостомия обязана английскому естествоиспытателю Роберту Гуку, ведь в 1667 году ученый продемонстрировал Королевскому Обществу технику выполнения трахеостомии у собаки и возможность осуществления вентиляции легких при помощи воздуходувных мехов. Но, несмотря на случаи успешного применения манипуляции и нередкое использование ее в практике, многие врачи даже в конце 18 века сохраняли скептическое отношение к трахеостомии. Для яркой иллюстрации можно обратиться к случаю гибели первого президента США Джорджа Вашингтона: даже при развитии острой дыхательной недостаточности на фоне обструкции верхних дыхательных путей врачебный консилиум отверг предложение использовать техники трахеостомии, и 14 декабря 1799 года Вашингтон скончался.
Под сомнение ставился и сам вопрос о необходимости искусственной вентиляции дыхательных путей. Первые попытки врачей в этом направлении не имели успехов: после использования воздуходувных мехов для спасения жертв утопления медики отмечали развитие повреждения нижних дыхательных путей, вызванного избыточным воздействием давления, что в конечном итоге приводило к развитию пневмоторакса и эмфиземы, а как следствие, значительному ухудшению состояния пациента вплоть до гибели. Поэтому Французская Академия и Королевское Общество Спасения быстро отказались от метода вентиляции воздуходувными мехами. Итогом такого решения стало вытеснение метода искусственной вентиляции из клинической практики почти на 100 лет. Связать это можно с недостаточным развитием алгоритмов дыхательной поддержки.
Развитие трахеостомии наоборот начинало становиться более стремительным: проводились научные исследования, писались статьи, возник и сам термин «трахеостомия», он был введен немецким врачом Гейстером в 1739 году. И в 1833 году француз Trousseau использовал плановую трахеостомию у пациентов с дифтерией. Использование данной методики спасло жизни не менее 200 человек. Однако в те времена рутинное использование метода было скорее уникальным и единичным явлением. Трахеостомия в большинстве случаев продолжала выполняться только в срочных ситуациях — при острой дыхательной недостаточности вследствие бронхообструкции. К 1860 году насчитывалось не менее 38 исследований, посвященным показаниям к выполнению трахеостомии и технике ее проведения. И уже в 1909 году Шевалье Джексон стандартизовал хирургическую трахеостомию.
На протяжении последних пятидесяти лет на развитие трахеостомии оказало влияние три важных фактора. Первый — это создание и внедрение в практику аппаратов искусственной вентиляции легких и развитие интенсивной терапии. Именно в данной области трахеостомия нашла свое применение: как способ помощи при обструкции верхних дыхательных путей и у пациентов, длительно находящихся на поддержке аппаратами искусственной вентиляции легких. Одним из наиболее значимых случаев применения трахеостомии в интенсивной терапии в 1950–60-х годах можно считать ведение пациентов с полиомиелитом. Возможным клиническим проявлением заболевания является паралич дыхательных мышц, и для сохранения жизнедеятельности таких больных требуется искусственная поддержка дыхания. В те времена ИВЛ проводилась в ручном режиме мешками Амбу, но уже спустя несколько лет проблема изготовления надежных механических аппаратов ИВЛ была устранена, и при комбинации трахеостомии и автоматической вентиляции было спасено множество жизней.
Вторым фактором развития стало изобретение и введение в практику эндотрахеальных и трахеостомических трубок с воздушными манжетами, которые обеспечивали надежную фиксацию в просвете трахеи и снижали травматизацию тканей при длительном использовании. Это привело к их широкому использованию и, как следствие, распространению трахеостомии при длительной искусственной вентиляции легких. Также стоит отметить, что в настоящее время даже изготовление данных деталей не стоит на месте: используются все более модернизированные материалы, применение которых уменьшает негативные последствия применения манжет и трубок.
Третьим, и наиболее современным, фактором можно считать изобретение методики чрезкожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ). В 1955 году был впервые предложен вариант трахеостомии с использованием режущего троакара. Такая техника позволяла осуществлять минимальный разрез и приводила к меньшему числу осложнений (кровотечение, инфицирование раны). Метод был легко освоен многими медицинскими специалистами того времени, и, можно сказать, совершил целый переворот. Уже через 30 лет группа шведских ученых предложила модифицировать ЧДТ путем применения инструментов, используемых при чрескожной нефростомии. Данная идея лежит в основе выполнения трахеостомии и по сей день, однако с рядом корректировок: изменение уровня наложения трахеостомической канюли; параллельное применение бронхоскопии; внедрение в технику трахеостомического расширителя.
Параллельно развитию трахеостомии шло и до сих пор идет активное развитие аппаратуры и методик для интенсивной терапии пациентов, что обуславливает актуальность трахеостомии как метода экстренной и неотложной помощи. Подводя итог, еще раз отметим, что в настоящее время данная операция предназначена для обеспечения длительной механической вентиляционной поддержки или служит альтернативным каналом для поступления воздуха. За 4000 лет своего существования применение трахеостомии переживало взлеты и падения, но именно такие условия и сформировали основу для современной практики и спасения пациентов. Медицина не стоит на месте, и не исключено, что техника манипуляции будет продолжать совершенствоваться и способствовать сохранению жизни еще многих людей!
Литература:
1. Witt CB Jr. The health and controversial death of George Washington. Ear Nose Throat J. 2001; 80(2). — P.102–105.
2. Крюков, А. И. Пересмотр классических представлений о трахеостомии //РМЖ.19.6 (2011). — стр.381–385.
3. Pierson, David J. Tracheostomy from A to Z: historical context and current challenges. — 2005. — P.473–475.
4. БабиякB. И., В. Н. Тулкин. К истории оториноларингологии //Российская оториноларингология. — 2009. — № 3. — стр.140–143.
5. Thakur, Praveen Kumar, et al. «Conventional Tracheostomy Versus Percutaneous Tracheostomy: A Retrospective Study». Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2018;1:1–6.
6. Colice GL. Historical perspective on the development of mechanical ventilation. Principles and practice of mechanical ventilation. NewYork: McGraw- Hill, 1994:1–35.
7. Wilson JL. Acute anterior poliomyelitis: treatment of bulbar and high spinal types. N Engl J Med. 1932;206: 887–893.
8. Гаджимирзаев, Г. А. О жизненно опасных интраоперационных осложнениях при ларинготрахеопластике //Рос.оториноларингология. 2009. — № 3. — стр.165–170.
9. Солодов А.А, Сергей С. П. История исскуственной вентиляции легких от пророков до наших дней //Нейрохирургия. — 2014. — № 1. — стр.3–10.
10. В. В. Кривонос, В. В. Кичин, В. А. Сунгуров, Е. Г. Прокин, А. Г. Кандрашин, С. А. Фёдоров, П. Н. Безкоровайный. Современный взгляд на проблему трахеостомии //Общая реаниматология. — 2012. — № 2. — стр.53–60.
11. Поздеева, В. А., Ю. В. Батманова. Трахеостомия — история открытия. Интеграция в преподаваемые дисциплины. История хирургии в 2018 году: события и лица. 2018. — № 1. — С.129.
