Ключевые слова: постковидный мукоромикоз, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, амфотерицин В, Covid-19, пандемия, оппортунистические заболевания.
Оториноларингология была важной частью этой пандемии с самого начала, от взятия мазка из носоглотки до аносмии, которая стала типичным маркером симптомов COVID-19. В последнее время, мы столкнулись с еще одной связью между оториноларингологией и COVID-19, которая представляет собой мукормикоз. На сегодняшний день клиницисты отмечают тревожный рост числа случаев мукоромикоза у пациентов с постинфекционным или активным течением COVID-19, что во много раз превышает обычную зарегистрированную заболеваемость в период до пандемии.
Мукормикоз — острое, ангиоинвазивное и быстро прогрессирующее заболевание, вызываемое оппортунистической грибковой инфекцией класса Phycomycetes (порядок Mucorales), обычно Mucor или Rhizopus. Мукормикоз, известный в просторечии как «черный грибок», обычно вызывает некроз головы и шеи, включая нос, околоносовые пазухи, орбиты и лицевые кости, с возможным внутричерепным распространением. Интервал между выздоровлением от COVID-19 и первым проявлением симптомов мукоромикоза носа и околоносовый пазух составляет 18 (± 4) дней. Заболевание вызывает высокую смертность (31 %), поскольку оно быстро прогрессирует, а диагностика часто задерживается. Среднее время от первых проявлений заболевания до смерти составляет 75 дней. По статистике более подвержены данному заболеванию мужчины.
К факторам риска развития мукоромикоза относятся:
— Пожилой возраст (Средний возраст пациентов подверженных мукоромикозу составил 57 ± 13 лет.);
— Сопутствующие заболевания (сахарный диабет в 100 % случаев, двусторонний пневмонит (63 %) и артериальная гипертензия (27 %).)
— Длительное использование стероидов, поливитаминов с антибиотиками и цинком;
— Выраженная нейтропения;
— Гипергликемия;
— Эрозия слизистой оболочки, вторичная по отношению к агрессивному использованию паровой ингаляции или использованию кислорода с высокой скоростью;
— Чрезмерное вдыхание пара, это можно объяснить его неблагоприятным влиянием на мукоцилиарной активности носа и носоглотки;
— Длительная интубация;
— Гемодиализ;
— Повышенное содержание несвязанного железа;
Патогенез
Рино-верхнечелюстная форма заболевания, разновидность рино-церебральной формы, начинается с вдыхания спор грибка восприимчивым человеком. Мукормикоз начинается либо с реактивации назальной колонизации, либо с назальной инокуляции спор, которые прорастают и затем быстро распространяются различными путями.
В норме, как только споры проникают в организм человека, их встречает первая линия защиты — мононуклеарные и полинуклеарные фагоциты. Фагоциты здорового человека способны уничтожать споры Mucorales путем образования окислительных метаболитов. Но на фоне неконтролируемого сахарного диабета, который наблюдается практически у всех пациентов с пост-COVID-инфекцией, изменяется нормальная иммунологическая реакция пациентов в результате кетоацидоза. Кроме того, стероидная терапия, которая стала неотъемлемой частью лечения COVID-19 от средней до тяжелой степени, приводит к нарушению гликемического состояния, и усугубляет гипергликемию у пациентов с установленным сахарным диабетом (СД). При совмещении этих факторов происходит снижение популяции CD4+ и CD8+ Т-клеток, которые являются медиаторами иммунитета, опосредованного защитными клетками, против грибковых патогенов, в результате чего происходит невозможность контроля распространения вторгающихся патогенов и как следствие повышается склонность к оппортунистическим микотическим инфекциям у пациентов с COVID-19. Так же стоит отметить, что ацидоз нарушает железосвязывающую способность трансферрина, что приводит к увеличению доли несвязанного железа, что в свою очередь является благоприятной средой для роста и развития грибка.
Таким образом, сахарный диабет в сочетании с вирусом SARS-CoV-2 и терапией стероидами, по-видимому, вызывает порочный круг гипергликемии и иммуносупрессии, что может привести к тяжелой грибковой колонизации, такой как мукормикоз.
Грибковая инвазия в рото-носовую полость или околоносовые пазухи восприимчивого хозяина клинически может проявляться атипичными признаками и симптомами, сходными с осложненным синуситом, такими как блокада носа, образование корок, экзофтальм, лицевая боль и отек, птоз, хемоз и даже офтальмоплегия, головная боль и лихорадка, а также различные неврологические симптомы при наличии внутричерепного распространения и поражения структур головного мозга. Черный струп часто виден в носовой полости или над областью твердого неба. Зловонные выделения из носа с головной болью и неприятным запахом изо рта у пациентов с диабетом и COVID-19 следует рассматривать как крайне подозрительные симптомы на мукормикоз.
Всем пациентам с подозрением на мукоромикоз необходимо проведение следующих исследований: общеклинические лабораторные исследования, эндоскопический осмотр ЛОР-органов, КТ головного мозга, КТ-ангиографии, МРТ головного мозга с контрастным усилением, венографией. Клиническое подозрение на мукормикоз требует обязательное подтверждение гистопатологическим исследованием.
Лечение мукормикоза в основном включает контроль гипергликемии или любого другого фактора риска, оптимальную хирургическую обработку и медикаментозное лечение противогрибковыми препаратами. Большой обзор 929 случаев показал, что выживаемость составила только 3 % без вмешательства, 57 % после хирургического вмешательства, 61 % после применения амфотерицина В и 70 % при лечении как амфотерицином В, так и хирургической обработкой ран.
Литература:
- Nambiar M, Varma SR, Damdoum M. Post-Covid alliance-mucormycosis, a fatal sequel to the pandemic in India // Saudi J Biol Sci. — 2021. — 28(11) — 6461–6464.
- Al-Tawfiq JA, Alhumaid S, Alshukairi AN, et al. COVID-19 and mucormycosis superinfection: the perfect storm // Infection. — 2021. — 49. — 833–853.
- Mrittika Sen, Santosh G Honavar, Rolika Bansal, Sabyasachi Sengupta, et al, and members of the Collaborative OPAI-IJO Study on Mucormycosis in COVID-19 (COSMIC) Study Group. Epidemiology, clinical profile, management, and outcome of COVID-19-associated rhino-orbital-cerebral mucormycosis in 2826 patients in India — Collaborative OPAI-IJO Study on Mucormycosis in COVID-19 (COSMIC), Report 1 // Indian J Ophthalmol. — 2021 Jul. — 69(7) — 1670–1692.
- Song G, Liang G, Liu W. Fungal co-infections associated with global COVID-19 pandemic:A clinical and diagnostic perspective from China. // Mycopathologia. — 2020. — 31. — 1–8.
