Ключевые слова : варикозная болезнь, эндовазальная лазерная облитерация.
Актуальность
Варикозное расширение вен нижних конечностей на сегодняшний день считается важной социально-экономической проблемой, поскольку распространенность данного заболевания очень быстро растет и затрагивает людей трудоспособного возраста, делая их нетрудоспособными и нарушая качество их жизни. По приблизительным данным, в нашей стране данное заболевание имеет место быть у 30 млн человек. За последние годы отмечается не только рост заболеваемости, но и рост числа осложненных форм варикозной болезни, что заставляет искать новые подходы к лечению и профилактике данного заболевания.
Эпидемиология
Распространенность ХЗВ в разных странах по оценкам различных авторов имеет достаточно большой размах, это зависит от географического региона, факторов риска, точности использования диагностических критериев, доступности и качества лечебных и профилактических мероприятий. Среди взрослого населения эти данные составляют от 5 % до 30 %. Среди мужского населения от 2 % до 55 %, среди женского- от 1 % до 74 %. Однако, раньше, эти показатели были не такими высокими и распространенность ХЗВ не превышала 13 % в 1925 году, в 1948 году-15,5 %, в 1964–20 %, 2002- 67,5 %, 2004–90 %.
Варикозное расширение вен нижних конечностей является хроническим заболеванием, характеризующееся расширением поверхностных вен нижних конечностей, приводящее к несостоятельности клапанов и нарушению кровотока, что может привести к развитию хронической венозной недостаточности. Проявлением хронической венозной недостаточности являются: отек, гиперпигментация, наличие трофической язвы.
Факторы риска ХЗВ: женский пол, возраст старше 40 лет, беременность и роды, сидячий или стоячий образ жизни, характер работы: тяжелая физическая нагрузка, наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, менопауза у женщин, прием гормональных препаратов, содержащих эстрогены или гестагены.
Этиология
Этиология данного заболевания недостаточно изучена, однако, многие авторы связывают развитие данного заболевания, в первую очередь, с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен.
Патогенез
В результате недостаточности клапанов, то есть их створки смыкаются не полностью, происходит ретроградный ток крови: из проксимальных отделов в дистальные, из глубоких в поверхностные. Это приводит к застою крови в венах и развитию флебогипертензии. Ее результатом являются: лейкоцитарная инфильтрация створок клапанов и венозной стенки, разрушение створок клапанов протеазами, апоптоз клеток эндотелия, клапанная недостаточность возрастает, нарушается сосудистая проницаемость. Из-за флебогипертензии стенка вены растягивается, развивается ее гипоксия, увеличивается капиллярное давление, возникают гемореологические нарушения и гиперагрегация тромбоцитов.
Клинические проявления ХЗВ
Типичные черты «венозных» жалоб: появляются вечером, исчезают к утру; усиливаются в теплое время года и уменьшаются в холодное, появляются после нахождения в ортостазе (стоя, сидя) и уменьшаются или исчезают после ходьбы, ярко выражены в рабочие дни и уменьшаются или не появляются во время выходных или отпуска, у женщин усиливаются перед менструацией или во время приема гормональных препаратов(эстроген-гестагенов)
Больные предъявляют жалобы на боли в икроножных мышцах, она не бывает резкой, сильной и не иррадиирует, тяжесть в ногах, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение, наличие варикозно расширенных вен, наличие отека дистальных отделов голени, при этом стопа не отекает, чаще всего отек односторонний, наличие трофических язв.
Нетипичные жалобы: боль в паховой области, боль в бедре, боль в подколенной области, боль в стопе, онемение, слабость, «ватность» ног.
Диагностика
Необходимо собрать анамнез, уточнить наличие предрасполагающих факторов и факторов риска, наличие сопутствующих заболеваний. Осмотр пациента осуществляют в горизонтальном и вертикальном положениях, обращают внимание на цвет кожи, внешний вид конечностей, их размер, протяженность и характер варикозного расширения вен, наличие телеангиэктазий, наличие и характер трофических изменений кожных покровов голени. Для исключения посттромбофлебитической болезни проводят осмотр передней брюшной стенки, паховой области и промежности. При пальпации оценивают эластичность стенки вены, протяженность варикозного расширения.
Для установления распространенности и характера варикозного расширения вен нижних конечностей используют функциональные пробы: проба по Троянову-Тренделенбургу, трехжгутовая проба, маршевая проба по Дельбе-Пертесу.
Проба Троянова-Тренделенбурга позволит диагностировать недостаточность клапанов большой подкожной вены бедра и перфорантов. Проводится проба в горизонтальном положении, одну ногу поднимают под углом 45–60 градусов и ждут пока подкожные вены опорожнятся от крови. На верхнюю треть бедра накладывается резиновый жгут, после чего пациент должен занять вертикальное положение, затем оцениваются результаты пробы до и после снятия резинового жгута. По скорости заполнения подкожных вен кровью делают выводы о функции клапанного аппарата вен.
Трехжгутовая проба позволит определить локализацию несостоятельных перфорантных вен. Проба проводится также в горизонтальном положении, после опорожнения поверхностных вен накладывают 3 резиновых жгута: на верхнюю треть бедра, над коленом, ниже коленного сустава, после чего пациента переводят в вертикальное положение. Если подкожные вены между жгутами заполнятся кровью, то это укажет на участок ретроградного тока из глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфоранты.
Маршевая проба по Дельбе — Пертесу позволяет оценить проходимость глубоких вен. Проба проводится в вертикальном положении, когда поверхностные вены максимально наполнены. На верхнюю треть бедра накладывается резиновый жгут так, чтобы пережать большую подкожную вену, поэтому кровь будет оттекать только по глубокой венозной системе. В течении 5–10 минут пациент должен маршировать на месте. Если глубокая венозная система хорошо проходима, то опорожнение поверхностных вен произойдет быстро, если нет, то появится распирающая боль.
Лабораторное исследование: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови на сахар.
Инструментальное исследование: УЗДГ, УЗАС, рентгеноконтрастная флебография.
Тактика лечения
Основной целью лечения варикозной болезни является устранение всех неправильно работающих вен!
Выделяют симптоматическое, патогенетическое и хирургическое лечение варикозной болезни.
Немедикаментозное лечение
В первую очередь, нужно вести здоровый образ жизни. Кто бы что ни говорил, но не отказывайтесь от физической активности (бег, лыжи, велотренажер и др.), от режима труда и отдыха, помните о рациональном сбалансированном питании! Скажете потом спасибо самому себе!
Также, помните, что ношение неправильной обуви на плоской подошве или на высоком каблуке могут провоцировать эту болезнь. [1]
Компрессионная терапия. Такой метод показ тем больным, которые имеют противопоказания к хирургическим вмешательствам. Бандажи из эластичных и неэластичных бинтов, гольфы, чулки и др. создают на поверхности участка тела давление, что приносит терапевтический эффект.
Медикаментозное лечение
- Венотонические препараты — (простым языком, они сужают сосуды): Троксевазин, Детралекс, Рутин и др.
- Препараты, улучшающие кровоток в сосудах: Пентоксифиллин и его аналоги
- Антикоагулянты (для профилактики тромбообразования)- различные гепариносодержащие мази, например: Троксевазин, Детрагель и др.)
Хирургическое лечение
Методика ЭВЛО получила широкое развитие в России и была внедрена в клиническую практику благодаря работам Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова ЭВЛО (Эндовенозная лазерная облитерация). Результаты их исследования показало, что у 90,2 % пациентов с ВБ вен нижних конечностей хороший результат. У них отсутствовали жалобы и клинические признаки рецидива. [2]
По методике ASVAL у всех пациентов также получен положительный результат! Послеоперационный период протекал эффективно у всех пациентов. Тромбоэмболических осложнений, а также инфекционных в течение всего времени наблюдения не отмечено! У всех пациентов были отмечены подкожные кровоподтёки, но они самостоятельно прошли в течение 14 дней. [3]
Помимо новейших методов, старинные продолжают пользоваться своей популярностью и не меньшей эффективностью. К ним относятся: шунтирование, кроссэктомия и удаление ствола БПВ (большой подкожной вены), кроссэктомия МПВ (малой подкожной вены), и многие другие.
Литература:
- Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 784 с
- Бокерия ЛА, Михайличенко МВ, Коваленко ВИ. Оптимизация хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Российский медицинский журнал. 2015;21(1):10–4.
- Смирнов АА, Привалов ЮА, Куликов Л К, Соботович ВФ. ASVAL — новый метод лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(2):48–9.
