Некоторые нюансы переливания компонентов донорской крови в Арктической зоне России — Ненецком автономном округе



В настоящей статье проведен анализ деятельности Службы крови Арктической зоны Европейской части России — работа Трансфузиологического отделения ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница имени Р. И. Батмановой».

Ключевые слова: Арктика, служба крови, анализ деятельности, трансфузиологическое отделение, переливание компонентов донорской крови, больница, безопасность, реципиент, инфузионно-трансфузионная терапия.

This article analyzes the activities of the Blood Service of the Arctic Zone of European Part of Russia — Nenets Autonomous District in the department of transfusion of Nenets District Hospital named after R. I. Batmanova.

Keywords: Arctic, blood service, activity analyses, transfusion department, transfusion of donor blood component, hospital, safety, recipient, infusion-transfusion therapy.

Цель: показать, что любая трансфузиологическая служба (на любом уровне и местности) не способна функционировать самостоятельно в отрыве от донорского корпуса.

Основным поставщиком донорской крови и компонентов крови для лечебно-профилактических учреждений является донор. Здоровый и активный донор в Арктике — редкий случай, т. к. плотность населения невысокая. Именно поэтому необходимо уделять особое внимание донорскому движению и донорскому корпусу на удаленных территориях Российской Федерации.

В этом плане ключевым показателем в первую очередь являются социально-демографические характеристики доноров, факторы риска, ограничивающие донорство и способствующие донорству, мотивация донорского движения, контроль качества работы Службы крови, и в частности донорской организации.

Донорская кровь — это «ограниченный стратегический национальный ресурс и бесценное богатство», которые необходимо максимально рационально и эффективно использовать всегда и тем более в период пандемии на Крайнем Севере [7].

Невозможность замены донорской крови и её синтетических компонентов, а также широкое распространение инфекций с парентеральным путем передачи обусловливает активность повышения безопасности трансфузий. Любые трансфузии донорской крови и (или) её компонентов должны быть проведены с максимальной предосторожностью. Тщательные и жесткие административные меры по отбору доноров среди лиц низкого риска инфицирования, безусловно, еще до донации повышают безопасность трансфузий.

Система обеспечения безопасности трансфузий компонентов включает в первую очередь работу с донорскими кадрами — на первом этапе лабораторный и вирусологический скрининг, заготовка, хранение, клиническое использование компонентов донорской крови, мониторинг результатов трансфузий и расследование случаев вероятного осложнения (инфицирования).

На местах — в клинических отделениях — данными гемопераций, а также инфузионной терапией должен заниматься подготовленный врач-специалист. В клиническом отделении это либо лечащий, либо дежурный врач, а во время операции — хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, либо врач-трансфузиолог (если данный специалист имеется в штате) [2,7].

Не всегда, учитывая поток больных/пострадавших, а также при экстренных операциях можно найти врача, который не занят в лечебном процессе и готов быстро организовать квалифицированные трансфузионные операции и подобрать адекватные компоненты донорской крови. Существующие правила — показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов, тромбоцитов и свежезамороженной плазмы, а также их оптимальное эффективное применение — невозможны без участия врача-специалиста в данной области. На современном этапе раздел специальности «трансфузиология» столь широк и многогранен — от иммуногематологических (изосерологических) вопросов при подборе пары «донор-реципиент» до проведения организационных мероприятий по предупреждению или лечению посттрансфузионных осложнений (ПТО), что рассчитывать как прежде на смежных специалистов: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов и других в качестве временных врачей-трансфузиологов, на мой взгляд, не является целесообразным и объективным решением проблемы.

Геополитическая справка

Заметим, что на особенности деятельности Службы крови Ненецкого АО огромное влияние оказывает географическое расположение округа (Крайний Север, тундра, бездорожье и т. д.). В таких климатических и географических условиях Трансфузиологическое отделение ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница имени Р. И. Батмановой» работает в автономном режиме, рассчитывая только на силы самостоятельно сформированного донорского корпуса, для того, чтобы максимально и качественно обеспечить потребности ЛПУ безопасными и эффективными компонентами донорской крови.

Ненецкий автономный округ расположен в Арктической зоне Европейской части России (северо-восток) — и занимает территорию 179,81 тыс.км ² , с населением (на 31.12.2021 г.) — 44 389 чел. Ненецкий АО — это единственный субъект Российской Федерации, где отсутствуют железно-дорожное и круглогодичное автомобильное (с твердым покрытием) сообщения с Большой землей, т. к. округ расположен в труднодоступной тундровой зоне: на севере — Северный ледовитый океан, на юге — лесотундровая зона, где климат — арктический, рельеф — равнинный, а местность — болотистая.

Ненецкий АО имеет протяженное морское побережье (более 3 000 км), омываемое водами Белого, Баренцева, Карским морями, которые входят в Северный ледовитый океан. Климатические условия на территории Ненецкого АО характеризуются экстремальными природными условиями, т. к. формируются преимущественно под воздействием арктических и атлантических воздушных масс [7,8].

Материал исследования

Центры крови и Трансфузиологические отделения можно назвать подразделениями и станциями Службы крови — это «минибиофабрика», где от донора берется биологический материал— кровь, который затем подвергается первичному фракционированию — переработке и дальнейшему приготовлению компонентов донорской крови.

Штатное расписание Трансфузиологического отделения ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница имени Р. И. Батмановой»

Год Штаты (ставок)	2018	2019		2020	2021
Заведующий отделением	1,0	1,0		1,0	1,0
Врач-трансфузиолог	1,0	0,5		0,5	0,5
Старшая мед.сестра	-	0,25		0,25	0,25
Операционная мед.сестра службы крови	1,0	0,75		1,0	1,0
Медицинская сестра	1,0	0,75		0,5	0,5
Администратор/мед.регистратор	0,5	1,0		1,0	1,0
Кастелянша/Сестра-хозяйка	5,0	-		-	-
Уборщица/санитарка	1,5	1,5		1,5	1,5
Итого	7,0 ст.		6,25 ст.	5,75 ст.	5,75

В последние четыре года штатное расписание Трансфузиологического отделения (бывшее ОПК) неоднократно подвергалось существенным изменениям. С января 2022 г. произошло очередное сокращение штата: врач-трансфузиолог — 0,5 ставки, медицинская сестра — 0,5 ст. (всего штат составляет 4,75 ставки ). К сожалению, необходимо отметить, что такая картина наблюдается во всех Службах крови РФ.

Сводная таблица по работе с биоматериалом — донорской кровью (заготовка)

п/п	Год Кровь/компоненты	2018	2019	2020	2021
1	Цельная кровь (л)	432,2	473,8	480,3	426,9
2	Консервированная кровь (л)	451,5	495,8	501,9	446,7
3	Эритроцитная масса (л)	133,5	155,0	115,3	134,1
4	Эритроцитная взвесь-лейкоредуцированная (л) (ресуспендированная в добавочном растворе) доз	53,2 (219д)	63,2 (260д)	111,8 (460д)	68,6 (282д)
5	Концентрат тромбоцитов (КТ) (л) доз	1,7 (25д)	1,4 (20д)	13,4 (191д)	6,5 (93д)
6	Плазма свежезамороженная (СЗП) (всего) (л) в т. ч. СЗП: –патогенредуцированная – фильтрованаая (лейкоредуцированная)	217,7 30,5 59,7	233,9 51,8 70,2	242,8 63,2 135,3	217,3 56,7 71,8
7	Отмытые эритроциты (ОЭ) (л) доз	-	-	-	-
8	Криопреципитат — нативный (Крио) доз	-	-	-	-
9	в т. ч. СЗП — заготовленная методом ПлазмАфереза (дискретным и аппаратным способом) (л)	13,8	10,6	7,0	14,2
10	Аутотрансфузия ЭМ (донору — ПлАф) (л)	12,4	9,0	7,0	15,1

Работа Трансфузиологического отделения построена согласно Приказу Минздрава России № 1167н, № 1166н [2,4] и Государственному заданию заготовки цельной донорской крови — 310 л/год.

Из таблицы видно, что реальные потребности заготовки цельной крови значительно больше, чем нормы, определенные государством. Концентрат тромбоцитов (КТ) заготавливается по заявкам из отделений.

Также показано, что в отделении заготавливается и выдается патогенредуцированная и лейкоредуцированная (фильтрованная) свежезамороженная плазма (СЗП). В Трансфузиологическом отделении, по заявкам клинических отделений, можно приготовить отмытые эритроциты (ОЭ), криопреципитат (Крио).

Обеспечение компонентами донорской крови ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница имени Р. И. Батмановой» (выдано для клинического использования)

Год Компонент	2018	2019	2020	2021
ЭМ	109,4л	120,7л	103,7л	100,0
ЭВ	42,6л (171доз)	63,9л (263доз)	95,7л (394доз)	69,3л (285доз)
в том числе индивидуальный подбор — ЭСК	2,3л	2,4л	5,6л	3,2л
СЗП (всего) в т. ч. — патогенредуцированная плазма — лейкоредуцированная (фильтрованная) плазма	195,3л 95,5л 48,2л	168,7л 31,6л 92,6л	178,9л 37,8л 50,2л	157,2л 42,3л 42,3л
КТ	1,7л (24доз)	1,4 (20доз)	13,4 (191доз)	6,5л (93доз)

Потребность ЭСК (эритроцитсодержащих компонентов: ЭМ — эритроцитная масса, ЭВ — эритроцитная взвесь ресуспендированная в добавочном растворе — фильтрованная) составила в 2018 г. — 152,0 л; в 2019 г. — 184,6 л; в 2020 г. — 199,4 л; в 2021 г. — 169,3 л (за четыре года в среднем 176 л — ЭСК). Применение ЭСК в клинической практике нашей больницы зачастую является борьбой с тяжелыми формами анемии на Крайнем Севере.

Из таблицы видно, что обеспеченность клинических отделений лейкоредуцированной (ЭВ) компонентами донорской крови: в 2018 г. — на 28,0 %; в 2019 г. — 34,6 %; в 2020 г. — 48,05; в 2021 г. — 40,9 %. Кроме того, обеспечение плазмой (патогенредуцированной и лейкоредуцированной) составляет: в 2018 г. — 73,6 %; в 2019 г. — 73,6 %; в 2020 г. — 49,2 %; в 2021 г. — 53,8 % из общего объема выданной плазмы за год. Вся выданная плазма была подвергнута карантинизации.

Коечный фонд ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница имени Р. И. Батмановой» за 2021 г. (приказ ДЗТиСЗН НАО от 27.04.2020г № 20)

1. Хирургическое отд. — 51 койка: (20хир. + 15-травм. + 6-дет.хир.).
2. Терапевтическое отд. + Первично-сосудистое отд. — 107 коек.
3. Гинекологическое отд. — 11 коек.
4. Родильное отд. — 33 коек.
5. Детское отд. — 15 коек.
6. Психиатрическое отд. — 30 коек: (17-психиатрические + 13-наркологические).
7. Инфекционное отд. № 1– 30 коек.
8. Инфекционное отд. № 2 ( COVID-19) — 10 коек .
9. Реанимационное отд. — 10 коек: (7 + 3 - COVID -19 ) .

Итого: общее количество круглосуточных коек «НОБ» = 297 коек.

Имеются отдельно сельские — 40 коек: (34-круглосуточн. + 6-сестринск. уход).

Из отчета видно, что за последние два года некоторые профильные койки сокращены (гинекологическое отделение, детское отделение), и перепрофилированы в связи с пандемией COVID-19.

Клиническое использование компонентов донорской крови по профилям коек ГБУЗ НАО «НОБ» (на период Пандемии — « COVID -19»)

Наименование		2020 год			2021 год
п/п	Компонент Подразделение	ЭСК (л)	КТ (л)	СЗП (л)	ЭСК (л)	КТ (л)	СЗП (л)
1	Реанимационное отд.	110,8	1,8	95,8	89,7	0,7	86,9
2	Хирургическое отд.	33,5	0,7	31,2	27,8	0	22,9
3	Терапевтическое отд.	47,3	10,9	39,5	35,6	5,8	31,9
4	Гинекологическое отд.	0,7	-	2,6	5,8	-	4,9
5	Родильное отд.	5,8	-	9,8	4,7	-	8,8
6	Инфекционное отд. № 1	1,1	-	-	-	-	-
7	Инфекц. отд. № 2 (COVID-19)	0,9	-	-	5,7	-	1,8
8	Детское отд.	-	-	-	-	-	-
9	Психиатрическое отд.	-	-	-	-	-	-
	ИТОГО	199,4л	13,4л	178,9л	169,3л	6,5л	157,2л

ЭСК — эритроцитсодержащие компоненты:

ЭМ — (эритроцитная масса);

ЭВ — (эритроцитная взвесь — ресуспендированная в добавочном растворе, фильтрованная).

СЗП — свежезамороженная плазма.

Соотношение перелитых эритроцитсодержащих компонентов (ЭМ и ЭВ) к свежезамороженной плазме (СЗП) за 2020 г. и 2021 г. составляет — 1,1:1.

В ГБУЗ НАО «НОБ» не проводится переливание цельной/консервированной донорской крови, а применяется только компонентная терапия. Переливание ЭСК в нашей больнице в условиях Крайнего Севера в основном связано с низким уровнем в крови пациента/реципиента гемоглобина и железа, а также для коррекции анемии [9].

Из таблиц видно, что в среднем в год переливается 176 л ЭСК.

В России наблюдается постоянный и интенсивный рост показателей заболеваемости анемией, причем в группе наибольшего риска являются беременные женщины и дети первого года жизни [6,8]. Анемия и дефицит железа, а также тромбоцитопения, кровопотери и коагулопатия являются факторами риска и возникновением нежелательных последствий: заболеваемости, смертности, снижения качества жизни и более длительного пребывания в стационарах.

В отделениях вопросами клинической трансфузиологии занимаются только специалисты — лечащие и дежурные врачи, прошедшие подготовку по определенной программе по трансфузиологии [2,3,5].

Представляется разумным внесение в штатное расписание больничных отделений единицы врача-трансфузиолога (а также среднего медицинского работника), что решило бы проблему своевременного, безопасного и надежного переливания крови и ее компонентов [7].

Потребности в кровезаменителях ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница имени Р. И. Батмановой»

п/п	Год Наименование	2018	2019	2020	2021
1	Гемодинамические (коллоиды)	145,1л	173,7л	116,4л	54,8л
2	Солевые (кристаллоиды)	9 082,1л	6 443,3л	10 893,6л	60 998,5л
3	Дезинтоксикационные	382,8л	581,6л	696,0л	4 125,0л
4	Для парентерального питания	661,1л	818,0л	1 432,1л	1 834,1л
5	Препараты крови (р-р Альбумина:5 %,10 %,20 %)	570,6л	739,0л	88,1л	86,0л

Гемодинамические кровезаменители по сравнении с 2019 г. сократились в 1,5 раза по сравнению с 2020 г., а в 2021 г. в 2,1 раза в сравнении с предыдущим годом, при этом объемы инфузии кровезаменителей (солевых (кристаллоиды) и дезинтоксикационных) резко увеличились в 2020–21 гг.

Инфузионно-трансфузионная терапия ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница имени Р. И. Батмановой»

П / П	Год Показатели	2018	2019	2020	2021
1	Число пролеченных больных за год (круглосуточное пребывание)	8195	7681	6621	6761
2	Число больных , которым переливали кровь и её компоненты (чел)	192	251	293	298
3	Количество переливаний крови и её компонентов (единиц)	778	794	769	743
4	Число больных , которым перелили кровезаменители (чел)	3 715	5 340	5 578	7 072
5	Количество переливаний кровезаменителей (единиц)	7 124	9 892	16 482	24 363
	Число прооперированных больных (за год)	2 350	1 685	1 379	1 349
	Хирургическая активность (в %)	28,21 %	21,94 %	20,83 %	20,00 %
	Трансфузиологическая активность (в %)	29,94 %	27,79 %	25,56 %	26,91 %

Согласно приказу МЗ РФ № 1138н проведен анализ по учетной ф№ 64/у в разрезе четырех лет: число больных/реципиентов и количество трансфузий/инфузий [1].

В раздел «кровезаменители» в объем входят растворы: все гемокорректоры гемодинамического ряда; солевые; дезинтоксикационные; для парентерального питания; белковые препараты крови-плазмы (р-р альбумина) и т. д.

На период пандемии было ограничение на плановые госпитализации, однако цифры хирургической и трансфузиологической активности сохранены.

Заключение

В 2022 г. необходимо продолжить подготовку по клинической трансфузиологии специалистов — лечащих врачей – с получением допуска к гемотрансфузионным операциям в отделениях, чтобы врачи (лечащие, дежурные) были защищены юридически. Рекомендуется проводить данную практику регулярно каждые пять лет.

Литература:

1. Приказ Минздрава РФ № 1138н от 22.10.2020 года «Об утверждении формы статистического учета и отчетности № 64 «Сведения о заготовке, хранении, транспортировке и клиническом использовании донорской крови и (или) её компонентов» и порядок её заполнения».
2. Приказ Минздрава РФ № 1167н от 28.10.2020 года «Об утверждении требований к организации деятельности субъектов обращения донорской крови и (или) её компонентов по заготовке, хранению, транспортировке донорской крови и (или) её компонентов, включая штатные нормативы и стандарт оснащения».
3. Приказ Минздрава РФ № 1134н от 20.10.2020 года «Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) её компонентов».
4. Приказ Минздрава РФ № 1166н от 28.10.2020 года «Об утверждении порядка прохождения донором медицинского обследования и перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) её компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при наличии временных медицинских показаний, от донорства крови и (или) её компонентов».
5. Жибурт Е. Б., Чемоданов И. Г., Аверьянов Е. Г., Кузнецов С. И., Кожемяко О. В. / Особенности переливания крови в субъектах Российской Федерации // Трансфузиология. — 2019. — т.20, № 4. — С.292–299.
6. Кузнецов С. И., Федуленко Д. А., Медведева Л. И., Кузьмин Н. С., Жибурт Е. Б. / Анемии и переливание крови в субъектах Российской Федерации // Трансфузиология. — 2021. — т.22, № 3. — С.271–277.
7. Миносян Л. А., Майзерова В. В. / Организация трансфузиологической помощи в условиях Крайнего Севера // — Вестник Службы крови России. — 2013. № 4. — С.16–19.
8. Миносян Л. А., Аршиева Г. А. / Как организована трансфузиологическая помощь в Арктической части России // Международный научный журнал. — Молодой ученый. — Казань. — 2018. — № 23 (209). — С.31–42.
9. Миносян Л. А. / Трансфузиологическое обеспечение в Арктической зоне России — Ненецком автономном округе // Международный научный журнал. — Молодой ученый. — Казань. — 2020. — № 12 (302). — С.101–107.