Вопросы квалификации ятрогенных преступлений при ежегодном росте числа обращений по факту ненадлежащего ее оказания являются наиболее актуальными и требуют к себе более пристального внимания.
Ключевые слова: ятрогенные преступления, медицинская помощь, дефекты оказания медицинской помощи.
Прежде всего раскроем понятие ятрогенного преступления. Так, Замалеева С. В. под ятрогенными преступлениями подразумевает виновное нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи, совершенное лицом, имеющим юридический статус медицинского работника, в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей повлекшее смерть или причинение вреда здоровью пациента [3].
Тимофеев И. В. отмечает, что в медицинском сообществе ятрогения понимается в более узком значении и означает патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным, то есть непоказанным и (или) технически неправильными действиями или бездействием медицинского персонала в случаях, когда этот процесс негативно повлиял на пациента [7].
Известный немецкий психиатр О. Бумке определял ятрогению так: «заболевание, которое появляется вследствие неосторожного высказывания либо поведения лечащего врача» [8]. Позднее известный гематолог и ученый И. А. Кассирский поддержал позицию О. Бумке и дал свое в основных чертах тождественное понятие ятрогений, а именно: «Это болезни функциональные и органические, причиной которых является влияние или действие врача или вообще медицины» [6].
На сегодняшний день существует также мнение, что ятрогения — это медико-правовой термин, означающий деяние медицинского работника, повлекшее смерть или вред здоровью пациента. При этом, учитывая, что 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения ятрогения определена не как деяние, а как последствие деяния, данное определение не следует считать правильным.
Современное легальное определение ятрогении содержится в международном классификаторе МКБ-10 [9]. Так, если исходить из буквального толкования этого термина, то ятрогения является результатом профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, приведших к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или смерти. Причиной их совершения является игнорирование или несоблюдение должностных регламентов, порядка лечения или профилактики, обусловленные субъективными факторами, в частности, отсутствие опыта работы, знаний, загруженность [1].
В уголовном праве данный термин не закреплен в нормативных источниках. При этом в науке был проведен анализ судебно-следственной практики привлечения к уголовной ответственности медицинских работников.
Так, Пристансков В. Д. указывает на следующие составы в уголовном законодательстве России на основании, которых медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности, в частности, это: ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ч. 3 ст. 123 и ст. 235 УК РФ [5].
Иванов И. С. указывает на следующие составы преступлений, по которым может наступить уголовная ответственность, например, по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124, ст. 235 УК РФ [4].
Багмет А. М., изучая вопрос судебно-следственной практики, указывает на наиболее часто встречающиеся составы. Он пишет: «медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности за совершение преступлений, предусмотренных ч. 2, 3 ст. 109, ч. 2 ст. 124, ч. 2, 3 ст. 238, ч. 2, 3 ст. 293 УК РФ» [2].
Ситникова А. И., подводя итоги следственной практики по ятрогенным преступлениям отмечает, что «подавляющее большинство преступлений против жизни и здоровья, совершенных медработниками, следственные органы квалифицируют по ч. 2 ст. 109 УК РФ, а при наличии должностного лица — по ч. 2 ст. 293 УК РФ, в единичных случаях − по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ».
В доктрине уголовного права и судебно-следственной практике отмечается проблема неверной квалификации действий медицинских работников. Как указывает Ситникова А. И., указавшая, что квалификация по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ является неверной, поэтому зачастую происходит переквалификация уголовных дел.
Так, например, Приморский районный суд Санкт-Петербурга рассмотрев материалы уголовного дела 05.02.2020 установил, что Г. являлся врачом-анестезиологом выездной бригады ООО «Центр …», которая заключила договор со стоматологической фирмой «Клиника …» на оказание анестезиологических услуг клиентам стоматологии. 02.07.2017 в «Клинику …», прибыл пациент, которому было необходимо анестезиологическое пособие. Г. за работу должны были выплатить 18 процентов от общей суммы, которую должен был заплатить пациент. При этом Г. не провел своевременного квалифицированного обследования пациента перед проведением оперативного вмешательства (проведением наркоза), а также необходимые лечебно-диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к наркозу» и ввел пациенту внутривенно явно увеличенную дозу препарата «Пропофол», использование которого в амбулаторных условиях без специального реанимационного оборудования запрещено, в связи с чем ввиду допущенной им профессиональной небрежности и невозможности оказания первой помощи, наступила смерть пациента. Г. органом предварительного следствия вменялось совершение преступлений, предусмотренных п. «в» ч. 2 ст.238, ч.2 ст.109 УК РФ.
При этом в части совершения преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст.238 УК РФ с учетом положений Постановления Пленума ВС РФ от 25.06.2019 № 18, уголовное преследование Г. было прекращено по п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в части совершения преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ уголовное дело в отношении Г. было прекращено в связи с истечением сроков давности уголовного преследования [10].
Обратимся к судебной практике Верховного Суда РФ. В анализе судебной практики указывается следующее, что объективная сторона ст. 238 УК РФ предусмотрена для действий руководителей медицинских организаций, например, использование врачами заведомо неисправного оборудования для диагностики и лечения. Решением проблемы может послужить не только изменения в уголовном законодательстве, но и составление общепризнанных разъяснений по уголовным делам по категории ятрогенных преступлений в виде Постановлений Пленума Верховного Суда РФ.
При решении вопроса о квалификации действий медицинского работника по ст. 238 УК РФ следует иметь в виду, что такое преступление относится к категории умышленных и всегда совершается с прямым умыслом, направленным на оказание услуги, не отвечающей требованиям безопасности, в свою очередь, отношение к вреду здоровью, причиненному в результате этого, характеризуется неосторожной формой вины (ч.ч. 2, 3 ст. 238 УК РФ).
Кроме того, для квалификации деяния медицинского работника по ст. 238 УК РФ должен быть установлен факт неисполнения им требований нормативно-правовых актов, обеспечивающих безопасность товара, работы, услуги. При этом следует учитывать, что не все нормативные акты Минздрава России или других уполномоченных государственных органов в сфере медицинской деятельности включают положения, содержащие требования по обеспечению безопасности той или иной медицинской услуги, поэтому неисполнение врачом какого-либо из них не всегда будет рассматриваться как нарушение требований, предъявляемых к безопасности услуги.
Вместе с тем квалификация деяний медицинских работников по ст. 238 УК РФ допускается в тех случаях, когда оснащение лечебного учреждения (по причине изношенности оборудования, его отсутствия и т. п.), а также отсутствие необходимого опыта или квалификации медицинского работника не позволяют производить оказание конкретного вида медицинской помощи, при этом, не смотря на указанные обстоятельства, она, тем не менее, была оказана пациенту.
Здесь также в каждом случае необходимо рассматривать вопрос о возможности привлечения к ответственности руководителей медицинских учреждений, предлагающих медицинскую помощь или медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности.
В этой связи, если неблагоприятный исход для жизни и здоровья пациента наступил в результате оказания некачественной медицинской услуги в силу ее неадекватности или неэффективности, то содеянное подлежит квалификации по соответствующим статьям главы 16 УК РФ, а не по ст. 238 УК РФ.
При решении вопроса о квалификации действий медицинских работников по ст. 293 УК РФ следует исходить из следующего.
Так, отдельные медицинские работники являются должностными лицами в силу своего статуса, поскольку руководят государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями или их подразделениями (главные врачи, их заместители или начмеды, заведующие отделениями, дежурные врачи), и им свойственны организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции.
При этом в качестве следствия неисполнения или ненадлежащего исполнения ими своих должностных обязанностей, выражающихся в ненадлежащей организации процесса и условий оказания медицинской помощи, возможно возникновение опасных последствий в форме причинения по неосторожности смерти пациента, либо тяжкого вреда его здоровью.
Для решения вопросов о квалификации деяний данных лиц, прежде всего, необходимо установить, в силу каких организационно-распорядительных документов указанному лицу присвоен статус должностного, какие конкретно обязанности были на него возложены, а также имело ли оно реальную возможность их выполнить.
При этом необходимо иметь в виду, что квалификация деяний медицинских работников — должностных лиц в случае осуществления ими лечебных функций в качестве практикующих врачей по ст. 293 УК РФ недопустима.
Следует понимать, что официальная статистика преступности в сфере медицины не может дать точной картины, так как в нее попадает только та часть преступлений, которой дана правовая оценка. В данной связи представляется затруднительным делать выводы о криминологической составляющей (состоянии и динамике) ятрогенных преступлений и оценить количество совершенных преступлений в медицинской сфере достаточно сложно.
Латентность здесь всегда будет высокой, что подтверждается официальной статистикой и обуславливается корпоративной солидарностью медицинских работников. Так, в правоохранительные органы в 2020 и 2021 годах непосредственно из медицинских учреждений не поступило ни одного сообщения о возможном совершении в их учреждении преступлений, относящихся к рассматриваемой категории. Основная доля источников о нарушении права пациента на квалифицированную медицинскую помощь поступили из обращений самих пострадавших либо их родственников.
Так, согласно статистическим данным ГСУ СК РФ по г. Санкт-Петербургу за 12 месяцев 2020 года от граждан поступило 238 обращений, за 11 месяцев 2021–380 по данному факту. При этом в 2020 проверка проведена лишь по 70, в 2021 по 79 сообщениям о преступлениях, связанных с оказанием медицинской помощи. В 2020 возбуждено 9 уголовных дел, в 2021–15. При этом в 2020 в суд было направлено лишь 2 уголовных дела, в 2021–5.
Низкие показатели передачи дел в суд по сравнению с количеством обращений объясняется тем, что люди, обращающиеся с обвинениями на врачей, прежде всего находятся в состоянии психотравмирующей ситуации и не могут правильно оценить ситуацию при потере родственника, обвиняя врача в ненадлежащем оказании медицинской помощи. Вместе с тем, в большинстве таких обращений действия врачей носят правомерный характер, спасти жизнь не удается не по вине работника, а в связи с тяжестью заболевания.
Литература:
- Айзенштейн Ф. А. Анализ летальных исходов (задачи и методы). М.: Че РО, 1995. с.132.
- Багмет А. М., Петрова Т. Н. О необходимости включения в Уголовный кодекс Российской Федерации ятрогенных преступлений // Российский следователь. 2016. N 7. С. 27–32. // СПС «КонсультантПлюс».
- Замалеева, С. В. К вопросу о понятии ятрогенных преступлений // Право и государство: теория и практика. — 2011. — № 4 (76). — С. 105–107.
- Иванов И. С., Аванесян В. В. Медицинский работник как потерпевший и как субъект преступления // Российский следователь. 2017. № 23. С. 26–29. // СПС «КонсультантПлюс».
- Пристансков В. Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи: учебное пособие. СПб.: СПб юрид. ин-т Генеральной прокуратуры РФ, 2007. 60 с.
- Ситникова А. И. Ятрогенные преступления: уголовно-правовой и процессуальный аспекты. Медицинское право, № 2. 2018. с. 41–44.
- Тимофеев И. В. Медицинская помощь. Конституционно-правовые, организационные и деонтологические аспекты. — Спб: Изд-во ДНК, 2020. — 544 с.: ил.
- Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Störungen // Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1925.
- Электронный ресурс. Международная классификация болезней 10-го пересмотра https://mkb-10.com/ (Дата обращения — 05.10.2021)
- Официальный портал https://sudact.ru
