Представленная статья посвящена освещению вопросов понятия и содержания медицинской помощи, а также расследования совершаемых медицинскими работниками ятрогенных преступлений. Перечислены некоторые особенности преступлений против жизни и здоровья, совершаемых при оказании медицинских услуг. Уделено внимание вопросам, возникающим в ходе выявления и расследования рассматриваемой категории преступлений. Сделан вывод об имеющихся на сегодняшний день проблемах как в квалификации ятрогенных преступлений, так и в проведении соответствующих экспертиз по вопросам, непосредственно связанным с ними.
Ключевые слова: медицинская помощь, медицинские услуги, ятрогенные преступления, судебно-медицинская экспертиза, специальные знания, экспертная методика.
Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь — так провозглашено в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации [1]. Медицинская услуга, согласно п. 3 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2] является неотъемлемой частью медицинской помощи.
Правоотношения в сфере охраны здоровья регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который закрепляет такие принципиально важные гарантии, как:
– приоритет интересов пациента (ст.6);
– доступность и качество медицинской помощи (ст.10);
– недопустимость отказа в медицинской помощи (ст.11).
Как указано в письме Министерства здравоохранения РФ, ятрогения — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействий врача [3].
Ятрогенный процесс (или врачебный процесс), в свою очередь, подразумевает непосредственно оказание медицинской помощи, и условно подразделяется на три стадии:
1) диагностирование на первоначальном этапе предполагает, прежде всего, выяснение особенностей здоровья пациента, его общего состояния, установление имеющейся у него болезни или травмы;
2) лечение направлено на восстановление здоровья пациента путем воздействия на его организм лекарственными препаратами и иными средствами медицинского воздействия;
3) преемственность — принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи.
Таким образом, по времени ятрогенный процесс начинается сразу после обращения пациента к медицинскому работнику. При этом, он может выражаться, к примеру, в неправильной постановке диагноза, и соответственно, в дальнейшем назначении неправильного лечения.
Стоит особо подчеркнуть, что все те проблемы, с которыми сталкиваются правоохранительные органы в процессе квалификации и расследования ятрогенных преступлений, в основном связаны со сложностями установления обстоятельств совершенного деяния. К сожалению, не всегда понятно, имело место совершение преступления или же речь идет о случае обоснованного риска в целях избегания вероятности летального исхода для пациента.
Кроме того, зачастую в процессе проведения предварительного расследования следователем проводится ретроспективный анализ действий медицинского работника, моделируя ситуацию совершения того или иного ятрогенного преступления. Иными словами, следователь ставит себя на место подозреваемого в преступлении, мысленно воссоздавая обстоятельства и ход событий, предшествовавших ятрогенному преступлению.
К числу факторов, влияющих на расследование ятрогенных преступлений и привлечение виновных к ответственности в судебном порядке, относятся следующие:
- отрицательное влияние на соблюдение сроков предварительного расследования сроков проведения судебных экспертиз;
- отсутствие нормативной и профессионально-методической базы, регулирующей этапы деятельности медицинских работников;
- специфика деятельности медицинских работников;
- ненадлежащее выполнение экспертами своих обязанностей при формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы.
Таким образом, учитывая изложенное выше, можно говорить о проблеме отсутствия в сфере здравоохранения детальной проработки и контроля непосредственно за качеством оказания услуг. Модернизация их предоставления в медицинской сфере требует дальнейшей проработки. Кроме того, необходимо также внедрить эффективный комплекс мер государственного контроля как по выявлению ятрогенных преступлений, так и по проведению профилактической и превентивной работы в указанном направлении [4].
Стоит отметить, что Следственный комитет России еще в 2017 г. планировал совместно с Минздравом России проработать меры, которые помогут оперативно фиксировать и расследовать ятрогенные преступления. Учитывая важность и социальную значимость указанной проблемы, правоохранителями также предпринимались меры, направленные на повышения качества расследования уголовных дел указанной категории.
Преступления против жизни и здоровья, совершаемые при оказании медицинских услуг, обладают определенными особенностями. Исходя из этого, можно сделать вывод, что сотрудники следственных органов не всегда в полной мере владеют всей необходимой информацией для решения текущих вопросов расследования указанной категории преступлений, так как не имеют профильного медицинского образования. В этих целях необходимо привлечение судебных экспертов, проведение различного рода экспертиз и исследований в их рамках.
Именно заключение эксперта оправданно занимает ведущее место в системе доказательств, собираемых по уголовному «врачебному» делу. При этом количество экспертиз может варьироваться в каждом конкретном случае.
Обязательным видом экспертизы по делам о преступлениях против жизни и здоровья, совершаемых при оказании медицинских услуг, выступает судебно-медицинская экспертиза, призванная дать ответы на конкретные вопросы фактических обстоятельств произошедшего.
Назначение судебно-медицинской экспертизы по делам рассматриваемой категории, как и в иных случаях, сопряжено с необходимостью подготовки к ней и решением ряда организационных вопросов.
К сожалению, приходится констатировать отсутствие в судебной медицине на современном этапе установленной и единообразной экспертной методики, которая позволила бы решать типовые экспертные задачи при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по неблагоприятным исходам оказания медицинской помощи. В результате этого, не сформирован единый подход к проведению экспертиз в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях, что также негативно влияет на проверку обоснованности экспертных выводов при оценке заключения эксперта участниками процесса.
Таким образом, отсутствие современной экспертной методики решения диагностических и ситуационных задач при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, отрицательно отражается на результатах экспертных исследований. Выражается это в следующих проблемных аспектах:
1) при решении поставленных в экспертизе вопросов судебно-медицинские эксперты нередко выходят за рамки применения специальных знаний в области медицины, и отвечают уже непосредственно на вопросы правового характера;
2) в обосновании своих выводов по проведенной экспертизе судебно-медицинские эксперты основываются в том числе на полученных при исследовании материалов дела показаниях свидетелей и результатах проверок качества медицинской помощи;
3) судебно-медицинские эксперты не разграничивают цели, критерии и экспертные задачи, решаемые при экспертизе качества медицинской помощи, с используемыми при производстве судебно-медицинской экспертизы;
4) при решении экспертной задачи судебно-медицинские эксперты обосновывают свои выводы исключительно на личном мнении авторитетного клинициста — члена комиссии, не приводя необходимых аргументов.
Итак, можно констатировать следующие проблемы квалификации ятрогенных преступлений:
1) отсутствие нормативной и профессионально-методической базы, регламентирующей этапы оказания медицинской помощи;
2) отсутствие закрепленных медицинских стандартов оказания медицинской помощи по отдельным видам заболеваний;
3) отсутствие утвержденной методики расследования ятрогенных преступлений.
В целом, можно говорить о том, что непосредственная сложность квалификации рассматриваемых преступлений обусловлена не только отсутствием необходимых методических рекомендаций, но и имеющимся несовершенством действующего законодательства.
Таким образом, можно сделать вывод, что в целях наиболее полного и эффективного расследования ятрогенных преступлений, работники правоохранительных органов в числе специальных знаний при выявлении и расследовании преступлений указанной категориииспользуют помощь специалистов соответствующих профилей для проведения судебно-медицинских экспертиз.
Литература:
- Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) // Рос. газета. — 1993. — 25 дек.; СЗ РФ. — 2014. — № 31. — Ст. 4398.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2022) // Рос. газета. — 2011. — 23 нояб..; —2021. — 07 июля.
- Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5.11.2015 № 14–1/10/2–6632 // Документ опубликован не был. — СПС «Гарант-Плюс».
- Коровицкая, В. О. Проблемы выявления, расследования и предупреждения преступлений в сфере оказания медицинской помощи // Молодой ученый. — 2021. — № 45 (387). — С. 69–72.
- Подольный, Н. А. Отдельные проблемы расследования ятрогенных преступлений // Вестник российской правовой академии. — 2019. — № 2. — С. 20–25.
