Ключевые слова: ятрогенные преступления, судебно-медицинская экспертиза, ненадлежащее оказание медицинской помощи, заключение экспертов.
При расследовании ятрогенных преступлений большое значение уделяется проведению судебно-медицинской экспертизы, поскольку именно в рамках этой экспертизы устанавливается причинно-следственная связь между деяниями медицинского работника и наступившими неблагоприятными последствиями. Кроме того, определение диагноза и выбор тактики лечения зависит от ряда факторов, которые не могут быть заранее регламентированы правилами, стандартами, инструкциями и т. д. В данных случаях действия врача основываются на общепринятых в медицине положениях и в каждом конкретном случае определяются состоянием здоровья пациента, особенностями протекания болезни и условиями, в которых оказывается медицинская помощь [1, с. 19].
В 2021 г. автором статьи был проведён опрос 20 следователей Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Иркутской области (далее — СУ СК России по Иркутской области), специализирующихся на расследовании ятрогенных преступлений. Его результаты показали, что в 100 % случаях, во исполнении требований ст. 196 УПК РФ, при расследовании ятрогенных преступлений следователи назначают судебно-медицинскую экспертизу, осуществляемую, как правило, комиссионно. При этом при производстве по уголовным делам проводятся и иные виды экспертиз. Так, например, как показал опрос, судебная почерковедческая экспертиза назначалась каждым вторым следователем, а судебно-техническая экспертиза документов проводилась в 25 % случаев. Компьютерно-техническую экспертизу назначали лишь 15 % опрошенных следователей.
Назначение судебно-медицинской экспертизы требует от лица, осуществляющего расследование, тщательной предварительной подготовки. Одним из важных этапов на стадии подготовки к назначению и производству судебно-медицинской экспертизы является составление вопросов к экспертной комиссии. Принимая во внимание специфику расследуемых преступлений, стоит учитывать, что при формулировании вопросов следователь не должен ограничиваться только знанием материалов дела. Для корректной постановки вопросов необходимо также владеть и медицинской терминологией, поскольку если поставленные перед экспертами вопросы будут некорректны либо будут выходить за пределы специальных знаний это может привести к увеличению сроков проведения экспертизы, либо сделает ее проведение невозможным.
В этой связи хочется обратить внимание, что в своём диссертационном исследовании С. В. Ерофеев установил связь между качеством поставленных перед экспертной комиссией вопросов и частотой отказов экспертной комиссии от ответов на них. Так, «если перед комиссией ставился полный перечень грамотных вопросов, то число мотивированных отказов от ответов по сравнению со средним уровнем уменьшалось в 1,7 раза, а необоснованное оставление вопроса без ответа — в 2,5 раза. И напротив, превышение пределов компетенции в вопросах закономерно вызывало рост обоснованных отказов в 6,9 раза, но и обнаруживало тенденцию к росту (в 1,5 раза) немотивированных отказов» [2, с. 24].
Так, по уголовному делу возбуждённому 22.03.2019 следственным отделом по Кировскому району г. Иркутск СУ СК России по Иркутской области, по признакам преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 238 УК РФ, по факту оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей в ходе родоразрешения 22.02.2019 Потерпевшей А. врачами ОГАУЗ «Иркутский городской перинатальный центр» на разрешение экспертной комиссии были поставлены следующие вопросы:
- Возможен ли был самопроизвольный поворот второго плода Потерпевшей А. из поперечного положения в головное после рождения первого ребенка? Если да, то в течение какого периода времени?
- Являлось ли единственно правильным на момент поступления пациентки Потерпевшей А. принятие решения о родоразрешения путем операции «кесарева сечения» при условии головного предлежания первого плода, эффективной и результативной родовой деятельности и рождения первого плода из двойни в хорошем состоянии? Если да, то какими нормативными документами, регламентирующими родоразрешение, это предписано?
- В какой момент родовой деятельности Потерпевшей А. и при каких условиях принятие решения о родоразрешении путем операции кесарева сечения являлось единственно правильным и необходимым?
- Являлось причинение вреда здоровью новорождённому Я. интранатальным?
- С какого момента плод, родившимся с признаками жизнедеятельности считается новорожденным человеком?
- Является ли причинение вреда здоровью плоду интранатально причинением вреда здоровью человеку? [3].
При назначении судебно-медицинской экспертизы по делам о ятрогенных преступлениях особняком стоит вопрос о выборе экспертов и экспертной организации. Стоит отметить, что при выборе врачей в качестве экспертов особое значение имеет выполнение требований уголовно-процессуального закона, касающихся незаинтересованности, независимости экспертов, так как сложностью при проведении судебно-медицинской экспертизы является «корпоративность в медицинской среде». Профессиональная корпоративность медицинских работников является серьёзным препятствием для следователя в процессе расследования и установления реальных событий преступления. Проведённый опрос показал, что 90 % из опрошенных следователей в своей практике сталкивались с данной проблемой.
Не менее важной задачей для следователя, чем назначение экспертизы, является оценка данного экспертами заключения. Изучая судебно-медицинское заключение, следователь должен установить причинно-следственную связь между ошибками врачей и наступившими неблагоприятными последствиями, поскольку для осуществления правильной квалификации действий каждого медицинского работника, необходимо выяснить какие именно действия (бездействие) привели к наступлению неблагоприятных последствий. Однако, в силу специфики медицинской деятельности не всегда удаётся доказать наличие прямой причинно-следственной связи между деяниями и наступившими последствиями. В этой связи, представляется интересным тот факт, что согласно проведённому опросу, в 65 % случаев уголовные дела направлялись в суд в порядке ст. 222 УПК РФ при наличии косвенной причинно-следственной связи.
Так, уголовное дело было возбуждено 18.04.2019 следственным отделом по Октябрьскому району г. Иркутск СУ СК России по Иркутской области по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, по факту причинения смерти по неосторожности Потерпевшей М. вследствие ненадлежащего исполнения врачами ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1» и ОГАУЗ «Иркутский областной консультативно — диагностический центр» своих должностных обязанностей. В связи с необходимостью установления обстоятельств, имеющих значение для принятия правового решения по уголовному делу, а также причин наступления смерти Потерпевшей М., принимая во внимание, что ее смерть могла наступить от действия (бездействия) медицинских работников следователем было принято решение о назначении и проведении судебно-медицинской экспертизы.
Как было сказано выше, судебно-медицинские экспертизы по делам о ятрогенных преступлениях носят комиссионный характер. В рассматриваемом случае на разрешение экспертов был поставлен вопрос о причинах наступления последствий в виде смерти Потерпевшей М. и находятся ли они в прямой причинной связи с недостатками и ошибками, допущенными в диагностике и лечении медицинскими работниками ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1» и ОГАУЗ «Иркутский областной консультативно — диагностический центр».
Исходя из заключения комиссионной экспертизы, смерть Потерпевшей М. последовала от заболевания — желчено-каменной болезни и её осложнений (острый геморрагический панкреатит). В ходе производства предварительного следствия было установлено, что администрация ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1» допустила дефект в виде необеспечения наличия необходимого, предусмотренного стандартом, лекарственного препарата (октреотид) в аптеке ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1». Однако, прямая причинно-следственная связь между указанным дефектом организации и наступлением смерти Потерпевшей М. отсутствует. Иными словами, нельзя утверждать, что в случае наличия в ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1» необходимого препарата (октреотид) вероятность благоприятного исхода у Потерпевшей М. составила бы 100 %, поскольку средний показатель смертности от острого геморрагического панкреатита в профильных хирургический центрах даже на фоне полного комплексного лечения достигает 36 %, а общий уровень летальности составляет 20–33 %. Однако, как указывается в заключении комиссионной экспертизы, допущенный дефект организации оказания медицинской помощи усугубил течение острого панкреатита у Потерпевшей М., так как фактически (по причине отсутствия в распоряжении медицинского персонала необходимого препарата — октреотид) полноценного лечения острого панкреатита у Потерпевшей М. не проводилось. Иными словами, у медицинского персонала хирургического отделения ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1» (по причине отсутствия в их распоряжении предусмотренных стандартом лекарственных препаратов) отсутствовала возможность проведения исчерпывающих мер по спасению жизни Потерпевшей М., поэтому экспертная комиссия посчитала необходимым высказаться о наличии косвенной причинно-следственной связи между допущенными дефектами организации медицинской помощи и наступлением смерти Потерпевшей М., так как вероятность благоприятного исхода (в случае исполнения назначений лечащего врача согласно процедурному листу — введение Потерпевшей М. необходимого препарата — октреотид), хоть и в небольшом проценте, но все-таки сохранялась [4].
Таким образом, при расследовании ятрогенных преступлений одним из обязательных следственных действий является производство судебно-медицинской экспертизы. Подготовка к назначению и производству данной экспертизы требует от лица, осуществляющего расследование, высокого уровня профессионализма, поскольку именно заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы является основным источником доказательств по делам, связанным с ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. При этом следует учитывать, что итоговые выводы экспертов часто носят не однозначный характер, что выражается в указании на присутствие косвенной причинно-следственной связи между действиями (бездействиями) врача и наступившими неблагоприятными последствиями для пациента. Последнее обстоятельство создает для следователей существенные проблемы в интерпретации и оценке заключения судебно-медицинской экспертизы, побуждая добывать альтернативные средства доказывания вины или невиновности обвиняемого.
Литература:
- Особенности расследования причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей: методические рекомендации / Л. И. Черкасова; под ред. А. М. Багмета, В. В. Бычкова. — М.: Институт повышения квалификации Следственного комитета Российской Федерации, 2013. — с. 60.
- Ерофеев, С. В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи: специальность 14.00.24: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора юридических наук / Ерофеев Сергей Владимирович. — Москва, 2000. — 43 c. — Текст: непосредственный.
- Экспертное заключение № 98 по материалам уголовного дела № 11902250007000011. Первый отдел Следственного Управления Следственного комитета Российской Федерации по Иркутской области.
- Экспертное заключение № 55 по материалам уголовного дела № 11902250004000038. Первый отдел Следственного Управления Следственного комитета Российской Федерации по Иркутской области.
