Конституция Российской Федерации провозглашает право каждого человека на личную неприкосновенность и охрану его здоровья. Право на охрану здоровья граждан закреплено и в Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ятрогенная патология в настоящее время, к сожалению, стала одной из значимых медико-социальных проблем. Зачастую уголовные дела о ятрогенных преступлениях не доходят до суда либо прекращаются по реабилитирующим основаниям. Такое положение дел может быть объяснено неиспользованием следователями всего арсенала специальных исследований и судебных экспертиз в рамках таких уголовных дел. В связи с этим изучение вопросов назначения судебных экспертиз в ходе предварительного следствия, привлечения специалистов для решения определенных вопросов в рамках производства по уголовному делу, разработка методических рекомендаций следователям — это одна из актуальных задач, стоящих перед учеными и практиками в области криминалистики.
Следователи могут использовать специальные знания в рамках производства по уголовных делам о ятрогенных преступлениях в различных формах. В первую очередь речь идет о получении помощи специалиста — методической и справочно-консультационной, технической. Важное значение играет также привлечение специалиста для участия в производстве определенных следственных действий (например, при допросах как медицинских работников, так и потерпевших, при освидетельствовании, осмотре места происшествия и проч.). В качестве лиц, обладающих специальными познаниями, могут быть привлечены и судебно-медицинские эксперты, и представители органа управления здравоохранением (отдела, управления здравоохранения), и орган контроля в указанной сфере (например, Росздравнадзор). Кроме того, могут привлекаться также и обладающие специальными познаниями частные лица при условии надлежащего подтверждения имеющихся у них знаний. Наиболее распространенной формой использования специальных познаний в рамках расследования ятрогенных преступлений является назначение судебной экспертизы.
Обязательно по делам рассматриваемой категории необходимо производство судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний [1, с. 38]. Задачами данной экспертизы выступают: выявление механизма события, связанного с оказанием медицинской помощи потерпевшему; очередность действий медицинского персонала и их соответствие медицинским правилам; определение этапа врачебного процесса или медицинского мероприятия, в связи с которым потерпевшему был причинен вред; способ причинения вреда, время его возникновения, особенности развития, степени его тяжести; выявление причины наступления отрицательного последствия, причинно-следственной связи между факторами, детерминировавшими наступление отрицательного последствия.
В первую очередь экспертам (как правило, такие экспертизы проводятся в судебных экспертных учреждениях Министерства здравоохранения РФ, обычно — бюро СМЭ) в рамках таких экспертиз необходимо в первую очередь устанавливать факт соблюдения установленного порядка оказания медицинской помощи пациенту, различных клинических рекомендаций и стандартов. Также необходимо в обязательно порядке руководствоваться критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Министерства Здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Указанные выше критерии должны быть известны также и следователю, поскольку в ходе расследования следователю необходимо получать (изымать) необходимые сведения, предметы и документы для того, чтобы облегчить производство экспертизы, в рамках которой будет установлен факт соблюдения или несоблюдения медицинскими работниками таких установлений. Считается, что при расследовании указанной категории дел необходимо ставить следующие вопросы:
- Какие недостатки или заболевания имелись у пациента во время его пребывания в лечебном учреждении?
- Какова степень достоверности и своевременности поставленного потерпевшему диагноза? Если диагноз был поставлен неверно или несвоевременно, чем это обосновывается, какие нормы и правила в таком случае были нарушены?
- Правильно ли осуществлялось лечение потерпевшего? Если неправильно, в чем это выразилось, какие нормы или правила были нарушены, и существовала ли объективная возможность проведения правильного лечения?
- Присутствует ли причинно-следственная связь между неправильными действиями медицинских работником и наступившим отрицательным последствием?
- Если отрицательное последствие выразилось в смерти потерпевшего, то какова причина его смерти и была ли объективная возможность избежать летального исхода в случае отсутствия упущений в лечении и диагностике?
- Если у потерпевшего в результате неверного лечения или диагностики возникли какие-либо расстройства здоровья, то в чем конкретно они выражаются и какова степень их тяжести?
Несмотря на то, что главенствующую роль при расследовании ятрогенных преступлении все же играет именно судебно-медицинская экспертиза, то в случае возникновения необходимости могут назначаться и проводиться также и традиционные криминалистические и другие судебные экспертизы. Так, например, если медицинские документы содержат определенные исправления, дописки, то следователю необходимо назначить почерковедческую экспертизу по исследованию подписей и записей. Для того, чтобы установить факт внесения в документы каких-либо подчисток или травлений или восстановить утраченные или уничтоженные записи, следователь назначает криминалистическое (техническое) исследование. Также может проводиться компьютерно-техническая экспертиза, посредством которой возможно восстановить метаданные документа (время создания, факт внесения изменений).
Как и любое другое доказательство, заключение эксперта должно быть исследовано следователем на предмет его относимости, допустимости, достоверности. Основной целью такой оценки является установление факта наличия достаточных данных, подтверждающих о наличие причинно-следственной связи между допущенными медицинским работником нарушениями и наступившими отрицательными последствиями для потерпевшего, а также возможность использования таких данных для установления виновности медицинского работника.
Необходимо отметить тот факт, что отсутствие критериев установления причинной связи и ее видов по делам о ятрогенных преступлениях повлекло за собой распространение в различных регионах и даже среди различных экспертов в одном экспертном учреждении диаметрально противоположной практики ее выявления [2, с. 86–90]. До того, как были приняты названные ранее методические рекомендации, эксперты могли делать выводы такого характера на основании своего личного убеждения и своих воззрений. Опровергнуть такой вывод мог лишь другой эксперт, а какой из указанных выводов верный — решал уже правоприменитель.
В настоящее время эксперты должны устанавливать наличие причинно-следственной связи не в соответствии со своим личным усмотрением, а в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями. Причем такая причинно-следственная связь в любом случае должна быть прямо, абсолютной. Любое иное ее обозначение (например, косвенная или непрямая) свидетельствуют о ее фактическом отсутствии.
Таким образом, механизм установления причинно-следственной связи, который должен быть хорошо известен лицу, осуществляющему предварительное следствие, состоит в следующем: вмешательство медицинского работника (в том случае, если пациент не безнадежно болен) может либо совсем устранить наступление негативного исхода болезни или иного увечья, либо же определенным образом смягчить его влияние на организм. Если такого вмешательства не осуществляется, а медицинский работник либо не исполняет вовсе, либо исполняет свои обязанности ненадлежащим образом, патологические процессы, вызванные ранее полученным заболеванием или травмой, развиваются, что впоследствии может привести к таким отрицательным последствиям, как гибель или причинение вреда здоровью. В таком случае, несмотря на то, что отрицательный исход наступает именно в следствие получения потерпевшим травмы или заболевания, считается, что его наступлению способствовали патологические процессы, которые явились результатом бездействия (ненадлежащего действия) медицинского работника, которые состоят в причинно-следственной связи с наступившим негативным последствием.
Таким образом, можно сказать о том, что расследование ятрогенных преступлений невозможно без использования специальных знаний. Назначение судебной экспертизы — один из наиболее эффективных и часто используемых способов применения специальных познаний в рамках расследования указанной категории уголовных дел. Производство судебных экспертиз по ятрогенным преступлениям является достаточно сложным процессом, кроме того, в силу высокой доказательственной значимости заключения эксперта, следователю необходимо с максимальной внимательностью подходить к вопросу криминалистической оценки экспертного заключения с позиции достоверности, относимости и допустимости. Основной же целью оценки заключения эксперта является установление факта наличия достаточных данных, подтверждающих наличие причинно-следственной связи между допущенными медицинским работником нарушениями и наступившими отрицательными последствиями для потерпевшего, а также возможность использования таких данных для установления виновности медицинского работника.
Литература:
- Багмет А. М., Алехин Д. В., Бычков А. Л. и др. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений). — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2018. С. 38
- Хмелева А. В. Отдельные аспекты использования специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений // Альманах современной науки и образования. 2016. № 5 (107). С. 86–90
- Стеценко В. Ю. Использование специальных медицинских знаний в уголовном судопроизводстве: Дис.... канд. юрид. наук. М., 2004. С. 62.
- Калинкин Ю. А. Участие в уголовном судопроизводстве лиц, обладающих специальными познаниями: Автореф. дис.... канд. юрид. наук. М., 1981. С. 14.
- Парамонова Г. В. Теория и практика использования специальных познаний в раскрытии и расследовании корыстно-насильственных преступлений: Дис. канд. юрид. наук. СПб., 2001. С. 46.
