В последнее время государство стало уделять все больше внимания охране здоровья населения и развитию системы здравоохранения. Модернизация системы здравоохранения, направленная на повышение доступности и качества медицинской помощи и эффективности функционирования системы в целом, провозглашена ведущим направлением развития отрасли.
В связи с глобальной реформой системы здравоохранения России сегодня очень важна работа фондов обязательного медицинского страхования. В условиях, когда существует много источников финансирования отрасли здравоохранения, нужны механизмы гибкого перераспределения финансовых ресурсов. Это обеспечит целостность страны, уравняет права граждан на доступное и качественное медицинское обслуживание, независимо от того, в каком регионе они проживают.
Система обязательного медицинского страхования должна стать системой, объединяющей все функции и механизмы здравоохранения, способной решать задачи по формированию определенных условий функционирования отрасли, таких как: - сбалансированность территориальной программы оказания населению бесплатной медицинской помощи по стоимости и расходным обязательствам; - одноканальное финансирование медицинских организаций в системе ОМС; - персонифицированный учет населения на уровне фондодержателей в соответствии с базой данных застрахованных; - автономизация амбулаторно-поликлинического звена (разделение поликлиник и стационаров на разные юридические лица).
Планом правительства по реализации основных мер по социально-экономическому развитию страны предусмотрено, что к 2012 г. 70% средств, которые направляются на здравоохранение, должны поступать через систему ОМС. Реализуемая ныне в ряде регионов в качестве пилотного проекта система одноканального финансирования должна быть внедрена и на остальных территориях в виду своего соответствия целям программы модернизации здравоохранения, ожиданиям профессионального сообщества и конечному эффекту. Но важен не только переход на одноканальный принцип финансирования лечебных учреждений, но и переход на новые системы оплаты труда медицинских работников – то есть оплата каждого законченного по факту случая оказания медицинской помощи. В первичном звене также планируется ввести принцип подушевого финансирования, когда первичное звено (те же поликлиники) получат финансирование не за каждый отдельный прием пациента, а по среднему тарифу за всех граждан, прикрепленных к данному учреждению. Это создает стимул для проведения большей профилактической работы с населением в первичном звене. Сомнений в необходимости введения этой системы в регионах практически нет. Есть объективные проблемы, которые требуют системного подхода в решении.
Сегодня бюджетно-сметная модель финансирования учреждений здравоохранения малоэффективна и не дает ожидаемых результатов, что естественно, требует реформирования. Без решения вопроса необходимого финансирования для обеспечения базовых государственных гарантий, основанных на федеральных стандартах медицинской помощи, невозможно обеспечение существенного роста качества и доступности медицинской помощи. Финансовое обеспечение базовых государственных гарантий должно не только покрывать расходы лечебно-профилактических учреждений, в том числе и на достойную заработную плату, но и обеспечивать стабильное развитие всей отрасли. То есть, чтобы добиться качества и объема работ от медработников, призывая постоянно их к долгу, необходимо создать условия для выполнения их обязанностей и обеспечить соответствующей оплатой труда. Таким образом, очень важным моментом является усиление профессиональной и экономической мотивации медицинских работников к повышению качества и эффективности медицинской помощи.[1]
Переход к одноканальному финансированию ЛПУ через территориальные фонды ОМС необходимо проводить не поэтапно, а одномоментно и при непременном условии – это бездефицитность территориальных программ госгарантий. Такая система финансирования по расширенному тарифу позволяет главным врачам маневрировать заработанными за оказанную медицинскую помощь средствами, и, в случае необходимости, направлять их на наиболее приоритетные статьи расходов, включая ремонт оборудования, закупку недорогого оборудования, повышение квалификации медицинских работников. Также преимущественно одноканальное финансирование ОМС позволяет оптимизировать организацию медицинской помощи и развивать приоритетные направления: совершенствовать амбулаторно-поликлиническую помощь, оказание медицинской помощи по принципу врача общей практики, внедрять оплату медицинской помощи по законченному случаю. Таким образом, внедрение преимущественно одноканальной системы финансирования приводит к включению механизма экономической заинтересованности в расширении ресурсосберегающих технологий и рациональном использовании имеющихся финансовых средств.
Главное
достоинство одноканального подушевого финансирования ОМС -
однонаправленность мотивации населения и системы здравоохранения.[2]
Мотивация пациента - быть здоровым, иметь врача, заботящегося о
здоровье и профилактике болезней, а в случае болезни получить раннюю
диагностику и быстрое излечение. Мотивация системы здравоохранения -
охрана здоровья населения, усиление профилактической направленности,
внедрение здоровьесберегающих технологий, повышение качества услуг и
интенсивности лечения. В качестве фондодержателей средств ОМС при
новой схеме финансирования выступают ЛПУ, оказывающие первичную
медико-санитарную помощь - поликлиника, офис врача общей практики,
комплекс поликлиника - стационар. Допуск к работе в системе ОМС и
фондодержанию осуществляется вне зависимости от формы собственности и
ведомственной подчиненности. Первичное закрепление за фондодержателем
происходит по участковому принципу, а плановые госпитализации и
консультации - по направлению фондодержателя. Среди важных
преимуществ такого принципа работы - право выбора врача и лечебного
учреждения, соответствие расходов полученным доходам, внедрение
оплаты лечения в стационаре за законченный случай стационарного
лечения.
Одноканальное подушевое финансирование - это нацеленность
системы здравоохранения на охрану здоровья, создание рынка
медицинских услуг с конкурентной средой, мотивация лечебных
учреждений и медицинских работников к усилению профилактической
направленности работы, повышению качества услуг и интенсивности
лечения, сокращению издержек, оптимизации структуры и штатов. В
конечном итоге это направлено на повышение качества медицинских услуг
и эффективность использования ресурсов здравоохранения.
Вопрос формирования конкурентной среды в сфере медицинского обеспечения граждан напрямую связан с переходом на полный тариф. Сегодня через тариф ОМС лечебным учреждениям компенсируются фактически только расходы на заработную плату и на расходные материалы. Естественно, частная медицина не может работать на этих условиях. У частных клиник есть еще расходы на коммунальные услуги, на текущие ремонты и так далее. Естественно, при переходе на полный тариф расширятся и возможности участия в системе здравоохранение медицинских учреждений различных форм собственности.
Согласно существующим нормативным документам по порядку финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами страхования, оплата медицинской помощи в пределах базовой программы ОМС производится по тарифам, действующим на территории, где пролечился пациент, в результате чего территориальные фонды субъектов Российской Федерации испытывают определенные сложности при осуществлении межтерриториальных расчетов.[3] Дело в том, что у каждого региона своя методика расчета тарифа на койко-день и посещение: в одних параклинические исследования включены в стоимость тарифа единицы объема медицинской услуги (койко-день, посещение) в других, каждая параклиническая услуга имеет свою стоимость и суммируется с единицей объема медицинской услуги. Распределение тарифов по профилям и уровням оказания медицинской помощи у всех регионов различается. Тарифы могут быть 4-х, 3-х, 2-х уровневые, некоторые еще подразделяют каждый уровень на подгруппы. В некоторых регионах предусмотрен отдельный тариф на услуги в реанимационном отделении, когда стоимость этих услуг должна входить в стоимость профильного отделения. Кроме того, каждый регион при формировании тарифов учитывает свои интересы. Сегодня предполагается разработать единые тарифы и определить единый порядок оплаты медицинских услуг для межтерриториальных расчетов с применением коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги на каждой территории. Устанавливается определенный срок оплаты для расчета – 25 дней – за оказанную медицинскую помощь вне региона проживания. У медицинских учреждений появилась гарантия того, что помощь, оказанная иногороднему гражданину будут оплачена. Будет введен расширенный тариф, состоящий из базового тарифа и тарифа на текущее содержание лечебно-профилактических учреждений, для возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования.
В состав базового тарифа включаются расходы по 5-ти статьям затрат: заработная плата с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь. Базовый тариф применяют для расчетов все медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы ОМС.[4] В состав тарифа на текущее содержание лечебно-профилактических учреждений включаются расходы по статьям классификации расходов бюджетов Российской Федерации, связанные с обеспечением текущей деятельности учреждений, за исключением расходов на коммунальные услуги, затрат, требующих серьезных инвестиций, а также расходов по уплате налогов на имущество и землю.
Тарифы на текущее содержание ЛПУ рассчитаны исходя из средств, передаваемых в бюджет ТФ ОМС из областного бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в соответствии с заключенными соглашениями о совместной деятельности, с учетом:
- объемов медицинской помощи в соответствии с программой обязательного медицинского страхования;
- удельного веса затрат в разрезе видов медицинской помощи;
- удельного веса затрат в разрезе профилей койки и видов помощи.
На основании Федерального закона N 212-ФЗ от 24.07.2009 "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" с 2010 г. единый социальный налог заменен на страховые взносы, за сбор которых отвечает Пенсионный фонд.
Администраторами платежей за неработающее население остаются ТФОМС, при чем законодательно устанавливается минимальный размер платежа.[5] Подписано соглашение между Федеральным фондом ОМС и Пенсионным фондом Российской Федерации, которым утвержден механизм взаимодействия между ними. Ежеквартально ТФОМС будут получать данные расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам в фонды ОМС их плательщиками, реестры зарегистрированных в ОПФР страхователей, ежегодно - данные расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам в ФОМС и ТФОМС. Пенсионный фонд рассматривает взаимодействие с фондами ОМС как важное направление своей деятельности.
То, что одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ, несомненно. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат, что приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи. Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. В-третьих, переход на одноканальное финансирование должно повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения.
Однако в сложившихся экономических условиях как нашей области, так и некоторых других отдаленных регионах, важно какими способами будет достигаться идея полного тарифа. Ведь у «богатых» регионов, например, в Московской области тарифы могут быть в два раза выше, чем в Мурманской, и из-за этого с Москвой будет рассчитываться проблематично. В целом по стране разница между «бедными» и «богатыми» областями наблюдается десятикратная. Пока не ясно, насколько эти препятствия можно исключить, поскольку им вводятся единые требования лишь к составу базовых программ ОМС. Интересно, что при этом, только в рамках базовой программы застрахованный сможет рассчитывать на получение медпомощи в любой точке страны.
Система не изменится, пока не будет принято жестких правовых решений. Непонятно, как будут увязаны страховые тарифы и новые нормы госзаданий. По мнению экспертов, не будет независимой медицинской экспертизы, которая позволяла пациенту отстаивать свои права в суде: теперь чтобы быть экспертом страховой организации, врач обязан будет работать еще и в ЛПУ. Подобное уже происходит в Смоленской области, в Санкт-Петербурге, в Нижнем Новгороде, где экспертов обязали работать в лечебных учреждениях. Фактически они встают на позиции ЛПУ, действия которого поставило под угрозу жизнь пациента. Они не привлекаются к ответственности за дачу ложных показаний, в лучшем случае извиняются.
Как видно из вышесказанного переход на новую схему финансирования имеет множество аспектов. Как начнет функционировать вся система здравоохранения, если каждое медицинское учреждение будет переведено на одноканальное финансирование? Здесь важно, чтобы выполнялись все обязательства на федеральном уровне. Потому что, если весь процесс будет переложен на плечи региона, то нет уверенности, что субъекты смогут это потянуть. Но само направление — правильное.
За те 10 лет, что у нас на словах шла реформа ОМС, это, по крайней мере, первый реальный шаг к изменению системы.
Литература:
Медицинская газета / №19 от 18 марта 2011г, С.6
Журнал «Современные страховые технологии» [электронный ресурс] URL: http://www.consult-cct.ru/?stat=311&menu=3&catalog=
Обухова О.В. Менеджер здравоохранения / 2010.-N 6.-С.20-24
Журнал «Итоги» / 2010. – N 27 [электронный ресурс] URL: http://www.itogi.ru/russia/2010/27/154018.html
