На сегодняшний день целиакию ассоциируют с тяжелым синдромом мальабсорбции. Однако согласно данным мировой литературы у детей старше двух лет чаще встречается атипичная форма заболевания, что приводит к диагностическим затруднениям у клинициста. В предлагаемой читателям статье приводится клинический пример атипичной формы целиакии у ребенка пяти лет, представляющий профессиональный интерес для врачей педиатров и гастроэнтерологов.
Ключевые слова: атипичная целиакия, дети, клинический пример.
Today, celiac disease is associated with severe malabsorption syndrome. However, according to the world literature in children older than 2 years, the atypical form of the disease is more common, which leads to diagnostic difficulties for the clinician. The proposed article provides readers with a clinical example of an atypical form of celiac disease in a 5-year-old child, which provides professional interest for pediatricians and gastroenterologists.
Keywords: atypical celiac disease, children, clinical example.
В настоящее время целиакия является достаточно распространенным заболеванием и актуальной проблемой современной педиатрии и гастроэнтерологии 1,8. Популяционные исследования последних лет показали, что частота данной патологии составляет 1 %, но, в большинстве случаев, у детей, она протекает либо латентно, либо с внекишечными (атипичными) проявлениями, что приводит к ее поздней диагностике. Так традиционно целиакию относят к заболеваниям раннего детского возраста и связано это с введением глютенсодержащих продуктов в рацион. В раннем возрасте она протекает типично со следующими клиническими проявлениями: диарея, обильный стул (ранний и основной симптом), боль в животе, увеличение размера живота, рвота, и другие гастроинтестинальные расстройства, «дефицитные» симптомы (железодефицитная анемия, трофические изменения кожи и слизистых, парастезии, боль в мышцах и т. д.). У детей старшего возраста, на фоне длительного синдрома мальабсорбции, в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы, что проявляется полиморфизмом клинической симптоматики с преобладанием внекишечных проявлений, таких как остеопороз, боль в конечностях и животе, анемия, неврологические симптомы 5. В связи с поздними проявлениями заболевания, клиницисту достаточно трудно установить взаимосвязь симптомов с приемом глютенсодержащих продуктов и проявления заболевания остаются не диагностированными в течение длительного времени, что в совокупности с несвоевременно назначенной этиотропной терапией ухудшает прогноз заболевания и увеличивает частоту аутоиммунной патологии 4,6,7.
Приводим историю болезни ребенка 5-ти лет с атипичным течением целиакии.
Больная С. 2012 года рождения (5 лет) поступила в отделение детской больницы с жалобами на увеличение в размере живота, изменения в анализе крови, бледность кожи.
Из анамнеза — Ребенок от II беременности, II срочных родов с массой тела 3100,0 грамм. Прививки по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ, стоматит. Аллергоанамнез спокоен. Ранее наблюдалась амбулаторно по поводу анемии, получала лечение.
Больна в течение 3-х месяцев, когда появилась фебрильная температура тела, желтушность кожных покровов, боли в ногах, животе, повышение уровня общего билирубина и трансаминаз в крови, носовые кровотечения. Госпитализирована в инфекционную больницу с подозрением на инфекционный гепатит. Лабораторно в анализе крови отмечалась анемия (Нв 74г/л), ускоренное СОЭ (31 мм/ч); гипербилирубинемия (33,1 мкмоль/л), повышение уровня трансаминаз (данных нет). Обследована на гепатиты В, С, А — отрицательно. В лечении получала антибактериальные и противовирусные препараты, инфузию свежезамороженной плазмы, дексаметазон. Состояние на фоне проведенной терапии улучшилось, исчезла иктеричность кожи и склер, температура нормализовалась. В анализе крови сохранялась анемия средней тяжести. С подозрением на системное заболевание крови ребенок переведен в отделение гематологии детской больницы.
При поступлении: состояние средней тяжести. Лихорадила на низких субфебрильных цифрах. Физическое развитие ниже среднего. Аппетит сохранен. Тошноты, рвоты нет. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Иктеричности кожи и склер нет. В соматическом статусе клинически значимых отклонений нет, за исключением увеличения размера живота, печени (+3,0 см) и селезенки (+1,5 см.). Стул регулярный до 2–3 раз в день, оформленный, без патологических примесей.
По данным клинико-лабораторных и биохимических исследований выявлено: анемия до 60 г/л; цп-0,8, гипохромия +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз ++, повышение уровня общего билирубина до 34,3 мкмоль/л за счет непрямой фракции, повышение уровня трансаминаз (АСТ — 400,3 Ед/л; АЛТ — 381,1 Ед/л), тимоловой пробы до 7,9 Ед/л.
При проведении УЗИ брюшной полости выявлена гепатоспленомегалия.
При проведении костно-мозговой пункции данных об остром лейкозе не получено.
Для исключения синдрома мальабсорбции взята кровь на антитела к глиадину — 10,34 Ед/мл. Данный показатель соответствовал референтным значениям.
Учитывая, что ребенку исключен острый лейкоз, системное заболевание соединительной ткани, но лабораторно отмечалась тяжелая анемия, проводилась заместительная терапия — эритроцитарной масса. Получала антианемическую терапию — феррум-лек, фолиевую кислоту, витаминотерапию, сорбенты, антигистаминные препараты, урсосан. Периодически у ребенка отмечались боли в левой подколенной области, и низкая субфебрильная температура тела, в связи с чем получала антибактериальную терапию.
На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, бледность кожных покровов и слизистых уменьшилась, стала активнее, боли в ногах не беспокоят, не лихорадила, пальпаторно печень сократилась до 1,0 см. Уровень АСТ и АЛТ в динамике снизился, уровень НВ при выписке 113 г/л.
Ребенок был выписан с диагнозом железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести, норморегенераторная, смешанного генеза. Токсический гепатит.
Спустя 1,5 месяца после выписки ребенок госпитализируется в отделение педиатрии с жалобами на увеличение размеров живота, изменение в анализах крови в виде анемии, бледность кожных покровов.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Вес — 14 кг. Рост — 101 см. Физическое развитие ниже среднего. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, иктеричные, влажные. Соматически — без патологии. Живот выше реберных дуг, мягкий, безболезненный при пальпации. При перкуссии «тимпанит». На передней брюшной стенке отмечается сосудистая сеть. Печень +3,0 см, селезенка +1,0 см эластичная. Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.
По данным клинико-лабораторных и биохимических исследований выявлена анемия до 84 г/л, увеличение уровня тимоловой пробы до 8 ед/л, АЛТ до 910 ед/л, АСТ до 915 ед/л.
Ребенку был исключен аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона-Коновалова (взята кровь на АТ к гладким мышцам, IG G к пируватдегидрогеназному комплексу (АМА-М2), церулоплазмин, IG G к микросомам печени и почек (LKM-1), IG G к цитозолному антигену типа 1 (LC-1), IG G к растворимому антигену печени (SLA/LP).Все показатели в пределах референтных значений; медь мочи — отрицательно). Также, ребенку была исключена недостаточность лизосомной кислой липазы (уровень данного фермента в пределах референтных значений).
Для исключения целиакии проведено исследование на АТ к глиадину IG A, IGG более 100 МЕ/мл (диапазон 0–12), АТ к тканевой трансглутаменазе IG A — более 200 U/мl (диапазон 0–10), АТ к тканевой трансглутаменазе IG G — более 184.279 U/мl (диапазон 0–10). Данные показатели выше референтных значений, что позволило предположить у данного пациента целиакию. Для подтверждения диагноза была проведена ФГДС с еюноскопией и биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Данное исследование показало, что слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки рыхлая, очагово гиперемирована с плоскими выбуханиями. В постбульбарных отделах складки среднего калибра. Слизистая оболочка розовая, гладкая, с единичными высыпаниями по типу «манной крупы». Складки эластичные, просвет не деформирован (бульбит, дуоденит). Слизистая тощей кишки разрыхлена, отечная, налет по типу «инея». Складки сглажены, определяется поперечная исчерченность.
При последующем морфологическом исследовании тонкой кишки выявлено, что ворсины не определяются, крипты глубокие. Эпителий высокий, цилиндрический, ядра расположены базально. Межэпителиальные CD3+ лимфоциты более 50 на 100 энтероцитов. Бокаловидные клетки малочисленны. В области дна крипт определяются клетки Панета. Собственная пластинка слизистой оболочки с умеренной и выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью эозинофилов. В пределах исследованного материала морфологическая картина энтеропатии MarshIIIc.
На основании имеющихся данных (отсутствии выраженных проявлений энтеропатии, положительных серологических тестах и морфологических данных), диагностирована целиакия атипичная форма, активная фаза. Особенностью данного клинического примера явилось отсутствие у ребенка признаков мальабсорбции и крайняя скудность гастроинтестинальных проявлений.
После проведенной терапии (безглютеновая диета, урсофальк, фолиевая кислота, микразим, венофер) отмечалась положительная динамика. Ребенок был выписан под наблюдение участкового педиатра.
Необходимо отметить, что целью публикации приведенного клинического примера является привлечение внимания клиницистов к проблеме атипичного проявления целиакии. Врачам-педиатрам, гастроэнтерологам, эндоскопистам важно знать атипичные и моносимптомные проявления целиакии у детей старшего возраста для более ранней диагностики заболевания, поскольку ее поздняя диагностика повышает риск развития осложнений и аутоиммунных заболеваний. Наличие моносимптомных проявлений у детей старшего возраста могут стать показаниями к обследованию на целиакию. Однако стоить помнить, что в настоящее время определение антител к глиадину не рекомендуется использовать для первичной диагностики целиакии, что и продемонстрировано в приведенном клиническом случае 2, 3.
Литература:
- Бельмер С. В. Эпидемиология целиакии: факты и выводы // Лечащий врач. 2013. № 1. С. 16–19. /Belmer S. V. Epidemiologiaceliakii:facti I vivodi // lechashijvrach. 2013. № 1. S. 16–19.InRuss.]
- Бельмер С. В., Гасилина Т. В. Функциональное состояние органов пищеварения при целиакии // Вопросы детской диетологии. 2012. № 2. С. 29–34. / BelmerS.V., GasilinaT. V. Funkcionalnoesostoijniepichevarenijpriceliakii // vopr. detscoidietologii. 2012. 2012. № 2. S. 29–34. InRuss.]
- К вопросу диагностики стертых форм целиакии у детей / Е. Ф. Григорьева, Л. И. Иванова, В. В. Смышляева и др. // Вопросы детской диетологии. 2006. Т. 4, № 5. С. 45–80. / Kvoprosudiagnostikistertichformceliakiiudetei / E. F. Grigoreva, L. I. Ivanova, V. V. Smishlaeva // vopr. detscoidietologii. 2006. Т. 4, № 5. S. 45–80. [inRussian]
- Целиакия — трудный диагноз для педиатра на современном этапе / Т. Ю. Костарева, М. Г. Афраймович, И. А. Азовцева, О. Е. Васильева // Медицинский альманах. 2010 (2).С. 110–113. / Celiac disease — difficult diagnosis for the pediatrician at the present stage / T.Yu. Kostareva, M. G. Afraymovich, I. A. Azovtseva, O. E. Vasil'eva // Meditsinskiyal'manakh. 2010; (2): S. 110–113. [inRussian]
- Целиакия у детей [Электронный ресурс] / Клинические рекомендации- Режим доступа: http://pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_celik.pdf, свободный. (Дата обращения: 15.09.2018 г.).
- Burgin-Wolff A., Gaze H., Hadziselimovic F. et al. Antigliadin and antien-domysium antibody determination for coeliac disease //Arch. Dis. Child. -1991.- Vol.66.-P.941–947.
- Fasano A. // Systemic autoimmune disorders in celiac disease / CurrOpinGastroenterol. 2006; 22 (6): 674–679.
- Husby S., Koletsko S., Korponay-Szabo I. R. et al. // ESPGHAN Guidelines for diagnosis of coeliac disease / J. PediatrGastroenterolNutr. 2012; 54 (1): 136–160.
