Туберкулезное заболевание кожи (клинический случай)



В статье представлен клинический случай туберкулеза кожи у пациентов 5 и 17 лет. Приводятся литературные данные о частоте встречаемости и особенностях туберкулеза кожи, данные истории болезни, включая анамнез, иллюстративный материал. Особенностью данного случая является редкость клинической формы данного заболевания.

Ключевые слова: туберкулез кожи, поддерживающая фаза, интенсивная фаза, язвенно-некротическая форма, папуло-некротическая форма.

Актуальность:Туберкулезное заболевание кожи — редкая форма туберкулеза, к которой относятся различные по клинической картине, патоморфологии и патогенезу поражение, вызванные Mycobacterium tuberculosis (МБТ). [3]

Заболеваемость туберкулезом кожи в России ежегодно выявляется в среднем 0,43 больных туберкулезом кожи на 100 000 населения (в зонах курации СПБНИИФ от 0–0,6), что составляет 5,6 % всего внелегочного туберкулеза. Поражения кожи наблюдаются у 7 % больных туберкулезом.

Туберкулезом кожи чаще заболевают женщины (порядка 70 % больных) в возрасте от 20 до 40 лет. В группу риска входят, прежде всего лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом, мясники и фермеры, больные диабетом, контактирующие с больными животными, ВИЧ-инфицированные, наркозависимые, злоупотребляющие алкоголем, бездомные, заключенные, сезонные рабочие, иммигранты. У детей, как и у подростков чаще встречается склерофулодерма. У грудных детей чаще развивается первичный и милиарный туберкулез кожи. Преимущественное развитие туберкулезно-аллергических васкулитов происходит у лиц среднего возраста при наличии высокой специфической реактивности сосудистой стенки. [1,4]

Туберкулез кожи в подавляющем большинстве случаев (почти 70 %) является вторичным туберкулезом и развивается только у отдельных больных активным туберкулезом лимфатических узлов, костей, внутренних органов. МБТ попадают в кожу гематогенным, реже лимфогенным путем. Но возможен и непосредственный путь распространения в кожу контактом. [4]

Классификация туберкулеза кожи:

I. Хронически текущий первичный туберкулез:

1) колликвативный туберкулез: скрофулодерма первичная, скрофулодерма вторичная, фунгозный туберкулез;

2) рассеянные формы туберкулеза кожи: папулонекротический туберкулез, уплотненная эритема, лишай золотушный.

II. Вторичный туберкулез:

1) туберкулезная волчанка (плоская, язвенная, гипертрофическая, папилломатозная);

2) бородавчатый туберкулез кожи;

3) милиарно-язвенный туберкулез кожи. [2,3]

В связи с редкостью встречаемости данного заболевания и трудностью дифференциальной диагностики, приводим нами описанные клинические случаи туберкулеза кожи язвенно-некротической и папуло-некротической формы у детей Б. и К., в возрасте 5 и 17лет находившихся, в детско-подростковом отделении КГП «Областной противотуберкулёзный диспансер» (ОПТД) г.Караганды.

Клинический случай №1

Рис.1. Ребенок Б. Туберкулез кожи. Язвенно-некротическая форма

Жалобы при поступлении: на высыпания на коже в виде гнойных корочек, покраснение и раздражение кожи вокруг высыпаний.

Анамнез заболевания: Выявлен при обращении. Направлена ДО№ 3. Туберкулезный контакт с мамой, у которой туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью с июля 2014г. Бацилла Кальмета-Жерена (БЦЖ) рубчик 5 мм. Реакция Манту с 2 ТЕ от 09.01.2015г. — 15 мм. Диаскин-тест от 03.02.2015г. — 8мм. Впервые ребенок перенес туберкулез в 2012г. Находилась на стационарном лечении в детском отделении с 28.05.2012г. по 27.09.2012г. 04.09.2012г. операция — лимфаденэктомия шейных лимфоузлов с обеих сторон. Гистологическое заключение от 04.09.2012г. № 1778–85 — туберкулезный лимфаденит. Альтернативно-продуктивная тканевая реакция. Лечение получала по 1 категории. Исход — лечение завершено. Жалобы на высыпания на коже под крыльями носа появились в апреле 2014г. неоднократно получала лечение у дерматолога, ЛОР-врача, без эффекта. После результата гистологического исследования в национальном центре проблем туберкулёза Республики Казахстан (НЦПТ РК) от 01.07.2015г. № 1821(26.06.2015г.– открытая биопсия кожи лица) — туберкулезное воспаление кожи, язвенно-некротическая форма, ребенок был направлен в детско-подростковое отделение ОПТД.

Центральная врачебно-контрольная комиссия (ЦВКК) от 24.07.2015г. д/зТуберкулез кожи. Язвенно-некротическая форма. Активная стадия. Микобактерии туберкулеза (МБТ) — Тип Д (Рецидив МБТ-). 4 категория из туб. контакта с МЛУ ТБ. Интенсивная фаза по 4 категории 180 доз с 24.07.2015г. по 19.01.2016г. ЦВКК от 20.01.2016г.- диагноз тот же. Учитывая положительную динамику, переведена на поддерживающую фазу в течение 12 месяцев. Поддерживающая фаза по 4 категории с 20.01.2016г.

Анамнез жизни: 2-й ребенок в семье. Привит по календарю. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Питание полноценное. В 3-комнатной квартире проживают 7 человек. Аллергологический анамнез:спокоен.

Общее состояние при поступлении: Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Самочувствие нарушено. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Питания пониженного. Тургор мягких тканей снижен. Кожа бледно-розовая, на коже лица очаг поражения расположен носовой, подносовой, верхнегубной областях и щечной области слева, очаг гиперемирован, так же имеются обширная язвенная поверхность, язвочки до 0,4 мм с неровным дном покрытых гнойными корочками, края язв приподняты в виде валика. В носовой области участки минус ткань, в щечной области участки плюс ткань.

Видимые слизистые чистые, физиологической окраски, суховаты. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, паховые, подмышечные до 1 размера, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные. Носовое дыхание свободное. Зев спокоен. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, 1 раза в день.

Рентгенография легких: Легочные поля чистые, корни структурны. Купол диафрагмы ровный. Синусы плевры свободные. Границы сердца в норме. Заключение: данных за активный туберкулез в легких нет.

Противотуберкулезное лечение: Интенсивная фаза по 4 категории с 24.07.2015г. по 19.01.2016г.- Левофлоксацин -0,125 Капреомицин -0.4 Pro — 0.25 Циклосерин -0,75 Пиразинамид -0.5 Этамбутол -1,2 Pas-1,0 Поддерживающая фаза с 20.01.2016г. по 24.01.2016г. Левофлоксацин -0,125 Pro — 0.25 Циклосерин -0,75 Этамбутол -1,2 Pas-1,0

Патогенетическое исимптоматическое лечение: витамины В1, В6, гепадиф, дезинтоксикационная терапия.

Результаты иобсуждения: После результата гистологического исследования в НЦПТ РК от 01.07.2015г. № 1821(26.06.2015г.– открытая биопсия кожи лица) был установлен следующий клинический диагноз: Туберкулез кожи. Язвенно-некротическая форма. Активная стадия. МБТ- Тип Д (Рецидив МБТ-). 4 категория из туб. контакта с МЛУ ТБ.

Клинический случай №2

Рис.2. Подросток К.Туберкулез кожи. Папуло-некротическая форма

Жалобы при поступлении на высыпания на коже спины.

Анамнез заболевания: Пациентка выявлена при обращении. Туберкулезный контакт не установлен. БЦЖ рубчики 5 и 6 мм. Проба Манту с 2 ТЕ от 22.06.2015г. — 14 мм. Впервые высыпания в виде узелков без зуда на коже спины появились в 2014 г. К врачу не обращалась, занимались самолечением. В июне 2015 г. обратились к дерматологу, который направил пациентку к фтизиатру. В амбулаторных условиях пациентке 29.06.2015г. проведена биопсия кожи и подкожной клетчатки. Проведено гистологическое исследование в ОПТД г. Караганды — Заключение №1384–85 от 07.07.2015г.: В присланном материале ткань кожа, под эпидермисом участки лимфоидной инфильтрации с примесью эпителиоидных клеток и клетками Пирогова-Лангханса. Специфическое воспаление кожи туберкулезной этиологии, экссудативная тканевая реакция. 27.07.2015г. стеклопрепараты были переданы вг. Алматы вНЦПТ РК для подтверждения гистологического заключения. Выдано было заключение — туберкулез кожи и подкожной ткани. Девочка направлена на стационарное лечение в детско-подростковое отделение Областного противотуберкулезного диспансера г. Караганды, где находилась на лечении с 17.07.2015г. ЦВКК от 18.07.2015г. выставлен клинический диагноз — Туберкулез кожи. Папуло-некротическая форма. Активная стадия. МБТ- I категория. Новый случай 1А группа Д-учета. Получала препараты первого ряда: интенсивная фаза с 18.07.2015г. по 15.09.2015г. 60 доз — изониазид 0,3, рифампицин 0,6, пиразинамид 2,0, этамбутол 1,2. Поддерживающая фаза закончена 20.04.2016г. получала изониазид 0,3 и рафампицин 0,6.

Анамнез жизни: 2 ребенок в семье.Росла и развивалась соответственно возрасту. На Д-учете не состоит. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Родители и старший брат ежегодно проходят флюорографию. Аллергологический анамнез: со слов мамы без особенностей.

Общее состояние при поступлении: средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Сон спокоен, аппетит снижен. На коже спины и частично на груди распространенные высыпания в виде узелков синюшно-красного цвета, местами сливающиеся в сплошные очаги с изъязвлениями, рубцовыми изменениями. Зуд умеренный. Видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы: подмышечные до 1–2 размера, плотно- эластичной консистенции, безболезненные, подвижные. Носовое дыхание свободное. Перкуторно-легочный тон. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.

Рентгенография легких: Легочные поля чистые, корни структурны. Купол диафрагмы ровный. Синусы плевры свободные. Границы сердца в норме. Заключение: данных за активный туберкулез в легких нет.

Противотуберкулезное лечение: Получала препараты первого ряда: интенсивная фаза с 18.07.2015г. по 15.09.2015г. 60 доз — изониазид 0,3, рифампицин 0,6, пиразинамид 2,0, этамбутол 1,2.

Поддерживающая фаза с 16.09.2015г. по 20.04.2016г., получала изониазид 0,3 и рафампицин 0,6(получила 153 дозы). Патогенетическое исимптоматическое лечение: Витамины В1 и В6, дезинтоксикационная терапия, ферменты.

Результаты иобсуждения: После результата гистологического исследования в НЦПТ РК № 1384–85 от 07.07.2015г. был установлен следующий клинический диагноз: Туберкулез кожи. Папуло-некротическая форма. Стадия рассасывания. МБТ- I категория. Новый случай. 1А группа Д-учета.

Оба пациента были выписаны в удовлетворительном состоянии. С положительной клинической динамикой, под наблюдение участкового фтизиатра.

Выводы:

1. Туберкулез кожи редкая форма заболевания, является одним из проявлений туберкулезной инфекции и нередко сопутствует туберкулезу легких, лимфатических узлов и других органов, что послужило для обсуждения данных клинических случаев.
2. Причиной позднего выявления туберкулеза кожи является трудность диагностики, нужна настороженность для врачей общей лечебной сети, чтобы вовремя диагностировать данное заболевание.
3. Диагноз подтверждается гистологическими и бактериологическими исследованиями биоптата из пораженного участка кожи.
4. Тщательное исследование эпидемического анамнеза, инфицированности, вакцинации детей БЦЖ, проведение рентгенологического обследования детям и подросткам, поможет снизить позднюю диагностику внелегочного туберкулеза кожи.

Литература:

1. Туберкулез кожи / М. К. Егизбаев // Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. — 2006. — N2(28). — С.266.
2. Журнал «Медицина неотложных состояний» 2012 Туберкулез кожи- Авторы: Потейко П. И., Крутько В. С., Ходош Э. М. — Харьковская медицинская академия последипломного образования; Шевченко О. С. — Харьковский национальный медицинский университет
3. Фтизиатрия: Учебник. — 3-е изд, перераб. И доп. / Под редакцией: Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. — 384с
4. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. Под редакцией чл. корр. РАМН, проф. Ю. Н. Левашева, проф. Ю. М. Репина.- СПб.: ЭЛБИ-СПб. — 2008. — 544с.