Актуальность. Количество манипуляций, разрешенных к проведению на амбулаторном стоматологическом приеме у беременных женщин, резко ограниченно, что связанно с негативным влиянием ряда препаратов для местной анестезии, а также других лекарственных препаратов, на развитие плода и течение беременности. Именно поэтому так важно знать, какие препараты и какое действие могут оказать на беременную женщину и плод, вызывая пороки его развития.
Цель. Выявить особенности лекарственной терапии беременных женщин на стоматологическом приёме.
Задачи.
- изучить особенности антибиотикотерапии беременных женщин;
- выявить особенности назначения противовоспалительных препаратов беременным женщинам;
- выявить особенности премедикации и обезболивания беременных женщин на стоматологическом приеме;
- изучить целесообразность использования фтора беременной женщине.
Во время беременности применение любых препаратов лечебного и, особенно, профилактического действия на стоматологическом приеме должно быть строго обоснованно, с учетом продолжительности лечения и срока беременности (критическими считаются 1 и 3 триместры), на основании консультации не только врача-стоматолога, но и гинеколога.
Основные побочные эффекты, которые учитывают при назначении терапевтических препаратов беременной женщине тератогенный и эмбриотоксический. Они проявляются способностью прохождения препаратов через гематоплацентарный барьер и оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода и формирование его органов и систем. Поэтому есть ряд препаратов, строго запрещенных к применению у беременной женщины. Таких, как тетрациклины, производные салициловой кислоты, кортизона ацетат, кодеин, которые приводят к развитию аномалий зубочелюстной системы плода. [4]
Чувствительность к антибиотикам (АБ) в период вынашивания плода может повышаться, увеличиваться период их элиминации из организма. Применение АБ широкого спектра действия при грудном вскармливании может приводить к изменению кишечной микрофлоры, гиповитаминозу, диарее, кандидозу, аллергизации ребенка (Таблица 1). [5]
Таблица 1
|
Антибиотики, разрешенные для применения при беременности |
Цефалоспорины, Пенициллины, Эритримозины |
|
Антибиотики, применяемые при крайней необходимости (если польза выше потенциального риска) |
Амипенем, Азтреонам, Ванкомицин, |
|
Антибиотики, абсолютно противопоказанные при беременности |
Аминогликозиды, Хинолины, Нитрофураны, Сульфаниламиды, Триметоприм, Хлорамфеникол, Тетрациклины, Хинолоны. |
|
Антибиотики, противопоказанные при грудном вскармливании |
Тетрациклины, Сульфаниламиды, Метронидазол, Хлорамфеникол, Хинолон. |
Действие нестероидных противовоспалительных препаратов при беременности связано с блокадой синтеза простагландинов, что может вызвать осложнения в виде переношенной беременности, преждевременного закрытие Боталлова протока у плода, формирования легочной гипертензии, кровотечений у плода и беременной женщины. Поэтому данные лекарственные средства должны применяться только короткими курсами и по строгим показаниям, если невозможно этого избежать. Препаратом выбора в качестве анальгетика можно считать парацетамол, так как у него не выявлено тератогенного эффекта. [3]
На приеме у врача-стоматолога пациент испытывает сильный стресс, что особенно неблагоприятно может отразиться на состоянии беременной женщины. В таких случаях показана премедикация, как предварительная медикаментозная подготовка пациента перед лечебными манипуляциями, с целью снижения тревоги. При наличии выраженного психоэмоционального напряжения или значительной травматичности предстоящего вмешательства, показана премедикация седуксеном или реланиумом 0,1–0,2 мг/кг перорально за 20–30 минут до анестезии.
Во время проведения лечебных манипуляций при наличии осложнений беременности таких, как гипотония с обморочными состояниями, сопутствующая анемия для премедикации используют сочетание седуксена (0,2 мг/кг) и метацина (0,5–1,0 мг/кг). В случаях склонности к гипертензии, при заболеваниях щитовидной железы, почек в схему премедикации следует включить судексен (0,2 мг/кг) и баралгин (30 мг/кг массы тела). Вмешательства у данной категории беременных следует проводить с предварительной консультацией акушера- гинеколога и врача-терапевта. [2]
Все лечебные манипуляции, проводимые на амбулаторном стоматологическом приме, проводятся под местным обезболиванием. Однако не любой анестетик разрешен для применения беременным женщинам. Выбор анестетика основывается на фармакологических эффектах:
- Низкая токсичность и высокая эффективность;
- Быстрый период полувыведения;
- Способность проникать через ГЭБ;
- Достаточная сила действия;
- Длительность и быстрота действия;
Препаратом выбора является артикаин, так как его значения данных параметров оптимальны. На низкую системную токсичность и высокую эффективность анестезии указывает высокий процент связывания с белками плазмы крови у артикаина, бупивакаина, это свидетельствует о том, что 95 % препарата достигает кровяного русла в виде фармакологически неактивного вещества. Время полувыведения у взрослых — минуты. Эти данные показывают, за сколько минут выводится из организма взрослого человека полдозы анестетика. Здесь явное преимущество имеет артикаин, период полувыведения которого составляет около 22 мин, что в 4–5 раз меньше, чем у лидокаина и мепивакаина. Таким образом, когда через 22 мин проводят повторную инъекцию артикаина (ультракаина), токсическое действие его будет меньше, чем у других анестетиков, потому что уже половина препарата выведена из организма. Коэффициент разделения свидетельствует о степени проникновения через биологические мембраны и характеризует диффузное качество анестетика. Артикаин имеет самый высокий показатель, потому как он хорошо диффундирует через ткани. Относительная сила действия и токсичность анестетиков представлена относительно слабого и малотоксичного новокаина и у артикаина они равны 5 и 1,5 соответственно. Данный показатель превосходит другие анестетики по данным показателям. Длительность действия и быстрота действия у артикаина равны 45–90 минут и 1–3 минуты соответственно.
Таким образом, наглядно показано, почему именно артикаин разрешён для применения на стоматологическом приеме беременной женщины в качестве местного анестетика. Сегодня анестетик применяют вместе с вазоконстриктором, который позволяет увеличить продолжительность действия и усилить анестезирующий эффект первого, вместе с тем увеличивая его токсичность. На приме у врача-стоматолога нежелательно использование вазоконстриктора беременной женщине, а, если все же это необходимо, концентрация должна быть минимальна. [1]
Ультракаин ДС — 4 % артикаин, адреналин 1:200 000. Наиболее рекомендуемая форма выпуска для стоматологического приема беременной женщины.
В качестве профилактики, лечения кариса и некариозных поражений твердых тканей зубов используются препараты фтора. Его применение наиболее эффективно при наличии начальных кариозных повреждений, а влияние на здоровую эмаль менее выражено. Однако повышенная концентрация фтора сопровождается побочным действиям, к которым относится острая интоксикация, слезотечение, гиперсаливация, анорексия, тошнота, рвота, кровянистая диарея, боли в животе, ногах и суставах, сужение зрачков, нарушение зрения, слабость, миастения, тремор, судороги, гипертермия, тахикардия, гипотензия, дыхательная недостаточность, остановка дыхания. При анализе баланса фтора в организме необходимо учитывать все источники поступления фторида, включая питьевую воду и пищевые продукты. В связи с побочными действиями фтора и его токсичностью, препараты фтора, реминерализующая терапия с использованием фтора, фторсодержащие зубные пасты противопоказаны беременным женщинам! [4]
Вывод.
- Во время беременности не рекомендуется применение АБ, так как они могут привести к развитию аномалий ЧЛО. К разрешенным АБ относятся цефалоспорины, пенициллины и эритримозины.
- НПВС во время беременности следует применять короткими курсами и только по показаниям, препаратом выбора является парацетамол.
- Во время беременности премедикацию следует проводить седуксеном или реланиумом 0,1–0,2 мг/кг перорально за 20–30 минут до анестезии. Анестетиком выбора для беременной женщины является Ультракаин ДС — 4 % артикаин, адреналин 1:200 000, низкая концентрация вазоконстриктора позволяет увеличить продолжительность анестезирующего эффекта, миниманизируя токсичность.
- Из-за повышенной токсичности применение препаратов фтора беременным женщинам строго запрещено.
Литература:
- Верткин, А. Л. Клиническая фармакология для студентов стоматологических факультетов / А. Л. Верткин, С. Н. Козлов С. Н. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 464 с.
- Елисеева, Е. В. Фармакоэпидемиология и фармаконадзор у беременных: опыт регионарной службы клинической фармокологии / Е. В. Елисеева, Ю. В. Феоктистова, Е. А. Поддубный, И. И. Шмыкова, Р. К. Гончарова // Гинекология. — 2013. –№ 4. –С. 52–55.
- Иванова, А. А. Нестероидные противовоспалительные средства у беременных женщин: риски развития нежелательных явлений / А. А. Иванова, А. С. Колбин // Педиатрическая фармакология. — 2011. –№ 3. — С. 58–64.
- Успенская, О. А. Стоматология беременных. Методические рекомендации / О. А. Успенская, Е. А. Шевченко, Н. В. Казарина. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской госмедакадемии, 2008. — 24 с.
- Шер, С. А. Выбор антибактериальных препаратов при беременности / С. А. Шер, А. В. Островская // Педиатрическая фармакология. — 2011. –№ 1. — С. 84–89.
