Библиографическое описание:

Галганова А. М., Саносян С. Н. Возможна ли беременность при эпилепсии и что ожидать? // Молодой ученый. — 2017. — №14.2. — С. 7-10. — URL https://moluch.ru/archive/148/41895/ (дата обращения: 21.04.2018).



В статье представлены основные вопросы ведения беременности женщин с эпилепсией, данные исследований влияния антиэпилептических препаратов (АЭП) на течение беременности, родов, плод и развитие новорожденного. Также представлены статистические данные по частоте встречаемости эпилепсии среди беременных женщин, рисков ее наследования.

Ключевые слова: беременность, эпилепсия, антиэпилептические препараты.

Согласно данным ВОЗ, на 2016 год, эпилепсия одно из самых распространенных неврологических заболеваний в мире, им страдает около 50 миллионов человек. Ежегодно диагноз «эпилепсия» ставится 2,4 миллионом человек. [1] В популяции встречаемость эпилепсии составляет 1 %, из которых от 25 до 40 % больных — женщины фертильного возраста. По другим данным, около 1 % беременных страдают эпилепсией, причем у 13 % женщин манифестация заболевания приходится на период беременности, у 14 % женщин диагностируется гестационная эпилепсия, при которой эпилептические приступы наблюдаются только во время беременности. Каждый год регистрируется около 0,3–0,4 % новорожденных, рожденных от матерей, больных эпилепсией. [2,3] Согласно исследованиям, проведенным на территории России, за последние десятилетия число беременностей и родов у больных эпилепсией возросло более чем в 4 раза [4,5].

Возникновение беременности при эпилепсии весьма проблематично [17,19,18,20], многие считают, что беременность при эпилепсии недопустима [15,16]. Было установлено, что у беременных женщин, страдающих эпилепсией, доминируют идиопатические формы эпилепсии — 56,3 %. [6] При идиопатических формах эпилепсии вероятность наследования достигает 10 %, при симптоматических и криптогенных -2–3 %, что несколько выше, чем средний показатель в популяции. Если эпилепсия есть у обоих родителей, то вероятность наследования заболевания достигает 5–20 %, в том случае, если у родителей идиопатическая форма эпилепсии, то процент наследования максимален, если имеются только симптоматические формы, то минимален. [7]. Такой рост числа беременностей и родов у больных эпилепсий влечет за собой увеличения количества вопросов по ведению заболевания и изучению влияния АЭП. Таким образом, статья основана на анализе различных источников и раскрывает более частые, спорные вопросы в ведении беременности и родов женщин больных эпилепсией.

На данный момент ученные сходятся в предложении четырехэтапного ведения беременности у больных эпилепсией:

- прегравидарная подготовка пациенток за 2–3 мес. до наступления беременности;

- ведение беременных женщин на антенатальном уровне;

- ведение родов пациенток;

- послеродовый период.

Каждый из этих периодов имеет ряд особенностей.

Прегравидарная подготовка пациенток с эпилепсией один из важных этапов, позволяющий уменьшить риски осложнения беременности.

Женщин больных эпилепсией информируют о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии [8].

Согласно проведенным исследованиям, у большинства женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не имеются нарушений репродуктивной функции (73 %). У 27 % пациенток с эпилепсией нафоне приема АЭП, наблюдалась дисфункция яичников по типу олигоменореи. Препараты вальпроевой кислоты в дозах более 1000 мг в сутки, оказали на репродуктивное здоровье респондентов наибольшее негативное влияние. АЭП нового поколения показали низкий процент влияния на половую систему женщины. [9] У женщин с эпилепсией на фоне приема АЭП наблюдались следующие гормональные изменения: функциональная гиперпролактинемия (15 % — 27 %), гипоэстрогения (26 %), повышение тестостерона (15 %). На основании исследований было установлено, что данные гормональные изменения не нуждаются в медикаментозной терапии. В тоже время гипопрогестеронемия, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (20 %) нуждаются медикаментозной коррекции с целью восстановления менструального цикла, и в виде дополнительной терапии при лечении катамениально зависимых форм эпилепсии. [9]

Ученные сходятся во мнении, применение профилактических доз фолиевой кислоты для предотвращения врожденных аномалий в дозировке — 3–5 мг в день в 3 приема за один-два месяца до наступления беременности и до 12–14 недель беременности [7,10]. Доказано, что препараты фолиевой кислоты не влияют на частоту эпилептических припадков. [7] Также рекомендуется применение комплекса витаминов Ферро-Фольгамма (1 капсула 1 раз в сутки). Препарат содержит 37 мг железа, 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В [7]

Проведено изучение концентрации витамина В в ранние сроки беременности (до 12 нед). И получены следующие результаты: в о всех случаях монотерапии карбамазепином концентрация витамина В была в пределах допустимой нормы. При совместном применении фенитоина и карбамазепина наблюдалась тенденция к снижению уровня витамина В в пределах терапевтической концентрации. В части наблюдений при битерапии (энзим-индуцирующими АЭП) до 13-й недели беременности дополнительно к фолиевой кислоте назначался подкожно витамин В в дозе 200–500 мкг/нед. Использование витамина В не приводило к падению концентрации АЭП в сыворотке крови [11]

Имеются различные рекомендации по назначению витамина К, как новорожденным так и беременным женщинам. Из-за снижения концентрации витамина К под влиянием АЭП, особенно фенобарбитала, вопрос назначения этого витамина перед родами и в родах решается в зависимости от показателей свертывающей системы у беременных. [10] У новорожденных дефицит витамина К можно связать с фармакодинамическими особенностями АЭП. Доказано, что АЭП, стимулирующие микросомальные ферменты печени (цитохром Р-450), циркулируя в организме ребенка и взаимодействуя с витамином К, снижают его активность в гамма-карбоксилировании глютаминовой кислоты и дальнейшем К-зависимом каскаде реакций. Также в течение 24 ч после родов повышается скорости деградации витамина К [7] Новорожденным с дефицитом К назначается подкожное введение витамина К (Konakon для новорожденных), согласно международным рекомендациям [12] Проведенные исследования отечественных ученных свидетельствуют о сбалансированности показателей системы гемостаза в группе новорожденных, матери которых принимали во время беременности АЭП. Таким образом, медикаментозная коррекция системы гемостаза не требуется. [13] Это подтверждает проведенное сравнительное исследование различных звеньев системы гемостаза у женщин с эпилепсией в прегравидарном периоде и во время беременности, и соматически здоровых беременных женщин. В полученных результатах не было существенных различий, а также не было выявленно зависимости нарушения гемостаза от приема АЭП. Риск развития геморрагических осложнений в родах у женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не превышает общепопуляционный (P>0,05). [9]

После наступления беременности антенатальный уход должен проводиться согласно Национальному стандарту совместно с невропатологом, или эпилептологом. Беременная женщина не прекращает прием АЭП, вследствие этого для профилактики пороков развития плода, специалисты рекомендуют переходить на монотерапию с использованием малых доз АЭП. По мнению ведущих эпилептологов, карбамазепин при беременности эффективен и менее токсичен, назначается по 10 мг/кг в сутки [14]

Для монотерапии разрешен к использованию фенобарбитал, в дозировке по 60–240 мг двукратно в зависимости от частоты эпилептических припадков [10] При приеме препаратов, обладающих энзим-индуцирующими свойствами (карбамазепин), поэтому рекомендуют назначение гепатопротекторов, так как возможно повышение уровня печеночных ферментов. Одним из таких препаратов является гепатопротектор -эссенциале, который применяется курсами по 4 недели. [7]

Исследование показало, то частота гестозов у беременных женщин с эпилепсией составляет 16,8 %, что не превышает популяционных значений (7–22 %). Предгравидарная подготовка и наблюдение неврологом-эпилептологом и акушером-гинекологом женщин с эпилепсией во время беременности позволяет снизить частоту и тяжесть течения гестозов (14,5 %) и кесаревых сечений (в 1,4 раза) в сравнении с женщинами с эпилепсией и незапланированной беременностью (частота гестозов 19 %) [9].

Эпилепсия сама по себе не является показанием для лечения беременной в специализированном неврологическом отделении и не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. [7]

В то же время эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде являются основанием для кесарева сечения; медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычных.

Противопоказания для проведения эпидуральной анестезии встречаются редко, в частности при нарушении циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие перенесенной патологии. [7]

Грудное вскармливание у женщин с данной патологией имеет ряд особенностей. АЭП могут оказывать седативное воздействие и на новорожденного. В связи с указанным, новорожденный от матери с эпилепсией также должен быть под наблюдением педиатра и детского невропатолога. [10]

Так же во время беременности в кровь ребенка АЭП поступает в более высокой концентрации. Выделяют правилом: грудное вскармливание показано, если позволяет состояние ребенка. По вопросу синдрома отмены и передозировки были проведены исследования, в результате которых синдром передозировки либо отмены АЭП у новорожденных не наблюдался. В незначительном проценте случаев побочные эффекты у новорожденных проявлялись диатезом. При развитии побочных явлений рекомендуют избегать грудного вскармливания либо прикладывать ребенка к груди перед очередным приемом АЭП. Процент проникновения АЭП в молоко матери зависит от сродства препарата к транспортным протеинам: увальпроата (депакин хроно/хроносфера) он максимален и достигает 95–97 %, соответственно в материнское молоко проникает всего 3 % препарата. У кеппры, только 10 % активного вещества связывается с транспортными протеинами, и в молоко должно проникать до 90 % препарата. Проведенные фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что в капиллярную кровь ребенка, находящегося на грудном вскармливании, на 36-м часу после родов проникает всего 7 % кеппры, а это, клинически незначимый уровень. [7]

Также были проведены исследования, по результатам которых концентрации вальпроатов и карбамазепина в сыворотке крови у женщин во время родов и у новорожденного не имели существенных отличий. [9]

Катамнестическое обследование 30 детей в возрасте от полугода до 3,5 лет, выявило гармоничное развитие подавляющего большинства детей по показателям речевого развития и психомоторного, рожденных от матерей с эпилепсией. Дальнейшее интеллектуальное и физическое развитие этих детей, требует наблюдения неврологов, педиатров, нейропсихологов и дальнейшей оценки развития в старших возрастных категориях. Частота пороков развития не отличается от средних значений в популяции [9].

Проведенные исследования по различным показателям у пациенток с эпилепсией показали, что показатели состояния женщин с эпилепсией при беременности и родах, с учетом мероприятий по ведению в прегравидарном периоде, при беременности, родах и послеродовом периоде, оказались намного лучше. Перинатальной патологии отмечено значительно меньше, в послеродовом периоде, почти в два раза уменьшились нервно-психические расстройства у родильниц [10].

Таким образом, четырехэтапное ведение беременности и родов у пациенток с эпилепсией с учетом всех предложенных рекомендаций, позволяет снизить к минимуму возможные осложнения как у матери, так и у ребенка.

Литература:

  1. Всемирная Организация Здравоохранения. Эпилепсия // Информационный бюллетень. — 2016. — № 999.
  2. Жидкова И., Карлов В., Адамян Л. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины. // Saarbrücen: Palmarium academic publishing. — 2012. — № 2 — С. 278
  3. Карлов В. А., Власов П. Н., Кушлинский Н. Е. и др. Эпилепсия и беременность. В кн.: Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. // Медицина. -2010. -№ 1.- С.543
  4. Карлов В. А., Власов П. Н. и др. Система гемостаза у новорожденных, матери которых принимали во время беременности противоэпилептические препараты. // Неврол нейропсихиатр психосом. — 2002. — № 3. — С. 63–68.
  5. Карлов В. А., Власов П. Н., Краснопольский В. И. и др. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности // Методические указания МЗ РФ. — М., 2001. — № 130. — С. 19.
  6. Рекомендации Экспертного совета Российской противоэпилептической лиги по применению оригинальных и воспроизведенных препаратов для лечения эпилепсии. Журн неврол и психиатр. — 2011. — № 2. — С. 23–5.
  7. Власов П. Н. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. // Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова»,. — 2013. — № 1. — С. 13–17.
  8. Алакова М. А., Котов А. С., Власов П. Н.и др. Эпилепсия и беременность. // Пособие для женщин с эпилепсией и их родственников. — 2012. — №. — С. 38.
  9. Жидкова И. А. Влияние эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивное здоровье женщины // Дисс….канд. мед.наук. — 2010.— С. 153.
  10. Додхоева М. Ф., Ашурова Г. С. Ведение беременных пациенток, страдающих эпилепсией // Доклады Академии наук Республики Таджикистан,. — 2011. — № 7.
  11. Власов П. Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты. // Авто-реф. дис.докт. мед. наук.. — М., 2001. — С. 48.
  12. Harden C. L., Pennell P. B., Koppel B. S... et al.Management issues for women with epilepsy –Focus on pregnancy // Epilepsy Society. Epilepsia. — 2009. — № 50. — С. 1247–55.
  13. Петрухин В. А., Гришин В. Л., Мельников А. П.. Система гемостаза у новорожденных, матери которых принимали во время беременности противоэпилептические препараты. // Неврол нейропсихиатр психосом. — 2011. — № 2. — С. 46–9.
  14. Михаловска-Карлова Е. П.. Этические аспекты терапии эпилепсии. // Эпилепсия. 2011. — № 4. — С. 18–9.
  15. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
  16. Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. -№ 5–5. –С.751–753.
  17. Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга, 2014. - 312с.
  18. Петров Ю. А., Сависько А. А., Петрова С. И. Здоровая семья- здоровые дети. - М.: Медицинская книга, 2010. –328с.
  19. Рымашевский Н. В., Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Слагаемые супружеского счастья. –Ростов-на-Дону: «Феникс», 1995. -415с.
  20. Чернышов В. Н., Орлов В. И., Петров Ю. А. Любовь. Семья. Здоровье. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. -280с.
Основные термины (генерируются автоматически): больных эпилепсией, беременных женщин, Петров Ю, Власов П, наступления беременности, беременности противоэпилептические препараты, ведения беременности, женщин больных эпилепсией, приема АЭП, ведения беременности женщин, Женщин больных эпилепсией, эпилепсией нафоне приема, беременности АЭП, фолиевой кислоты, системы гемостаза, эпилептических припадков, репродуктивное здоровье, концентрации витамина, Возникновение беременности, четырехэтапного ведения беременности.

Ключевые слова

беременность, эпилепсия, антиэпилептические препараты

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос