Клинический случай редкой злокачественной опухоли женской репродуктивной системы



Рак маточной трубы (РМТ)— редкая злокачественная опухоль женских половых органов, частота встречаемости которой в мире составляет от 0,11 до 1,18 % [1].

По имеющимся статистическим данным, в США в среднем ежегодно регистрируется 3,6 случаев злокачественных новообразований маточных труб на 1 млн. женщин [2].По данным Финского ракового регистра, заболеваемость карциномами маточных труб за 40 лет возросла в 4,5 раза с 1,2 на 1 млн. в 1953–1957 гг. до 5,4 на 1 млн. женщин в 1993–1997 гг. [3].

Данная нозология чаще выявляется в возрасте 40–60 лет [4].

Актуальность. Редкость патологии обусловливает трудности верификации и стандартизации тактики терапии трубной карциномы. Предоперационная диагностика РМТ крайне малоинформативна (составляет всего 10 %) [5]. Даже интраоперационный диагноз устанавливают лишь в половине случаев.

Поэтому разбор особенностей редких морфологических форм опухолей женской репродуктивной системы является актуальным для расширения клинического опыта врачей.

Клинический случай. Больная К., 48-и лет, была экстренно госпитализирована в гинекологическое отделение ГБУЗ НО «Городская больница № 21» 04.08.2018 г. с жалобами на тянущие боли внизу живота в течение трёх дней и субфебрильную температуру тела (до 37,4 C).

Менструальная функция: менархе — в 14 лет, менструации регулярные, через 28 дней, длительностью 7 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация — в конце мая 2018 г. Половая жизнь — в браке, с 20 лет, в настоящее время использует барьерный метод контрацепции (презервативы).

Из акушерского анамнеза известно, что у пациентки было 3 беременности, одна из которых завершилась срочными родами без осложнений, а 2 другие — медицинскими абортами.

Гинекологический анамнез: больная состоит на диспансерном учёте в женской консультации по поводу миомы матки небольших размеров с 2013 г., регулярно посещает гинеколога с кратностью 1–2 раза в год.

В ходе последнего осмотра (в сентябре 2017 года) роста миомы не было выявлено.

Объективный статус

− Общее состояние удовлетворительное;

− Сознание ясное;

− Положение активное;

− Упитанность нормальная, вес = 63 кг, рост = 158 см, ИМТ = 25,2 кг/м² (N);

− Кожные покровы, видимые слизистые оболочки чистые, физиологической окраски;

− Щитовидная железа не увеличена;

− Молочные железы мягкие, безболезненные;

− В лёгких — дыхание везикулярное, ЧДД = 16 в 1`;

− Тоны сердца ясные, ритмичные, АД = 125/80 мм. рт. ст., ЧСС = 76 уд. в 1`;

− Температура тела = 37,0 C;

− Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, болезненный над лоном, мышечное напряжение и перитонеальные симптомы отсутствуют, перистальтика прослушивается;

− Печень, селезёнка не увеличены;

− Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон;

− Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус

− Наружные половые органы сформированы правильно;

− Уретра и бартолиновы железы не изменены;

− Паховые лимфоузлы не увеличены;

− Влагалище ёмкое, влагалищные своды свободные;

− Шейка матки цилиндрической формы, чистая, выделения слизистые, умеренные;

− Матка уплотнена, увеличена до 12-и недель беременности, ограничена в подвижности, болезненна;

− Придатки не определяются с обеих сторон.

Инструментальное обследование

С целью уточнения диагноза пациентке было проведено УЗИ органов малого таза с ЦДК, в результате которого были выявлены эхо-признаки миомы матки с наличием субсерозного узла размерами 110*65*75 мм на ножке шириной 20 мм, исходящего из передней стенки миометрия, неоднородной эхогенной структуры, неправильной формы, со слабым кровотоком. В позадиматочном пространстве определялось незначительное количество жидкости со взвесью.

Согласно данным лабораторного обследования, у больной наблюдалась гиперфибриногенемия (фибриноген = 4,8 г/л при норме 2–4 г/л) при нормальных значениях других показателей коагулограммы, общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи.

Обоснование диагноза

На основании жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, объективного обследования и дополнительных методов диагностики больной был поставлен диагноз:

Субсерозная миома матки больших размеров, осложнённая болевым синдромом и быстрым ростом миоматозного узла. (Код по МКБ-10 — D25.2). Нельзя исключить нарушение питания узла.

Лечение

Пациентке с её согласия было предложено оперативное лечение.

Планируемый объём данного вмешательства — надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами лапаротомическим доступом.

07.08.2018 г. была проведена операция, во время которой гинекологи обнаружили образование в малом тазу размерами 12*10 см неоднородной коричнево-синюшной окраски без чёткой капсулы, в рыхлых спайках с большим сальником. Опухоль располагалась между передней стенкой матки и задней поверхностью мочевого пузыря с распространением на область брыжейки сигмовидной кишки и фимбриальный отдел левой маточной трубы, при выведении из спаек травмировалась, крошилась, распадалась. Тело матки было нормальных размеров с наличием мелких миоматозных узлов, яичники содержали небольшие кисты, правая маточная труба была без видимых изменений, а левая — утолщена до 1,0 см по сравнению с правой, отёчна. Также на фимбриях левой маточной трубы имелись опухолевидные разрастания размерами 1,5*2,0 см солидной структуры.

Был заподозрен рак левой маточной трубы.

Затем было произведено удаление опухоли и опухолевидных наложений с переходной складки брюшины и брыжейки сигмовидной кишки. В итоге, предполагаемый объём операции был расширен до простой экстирпации матки с придатками с резекцией большого сальника.

20.08.2018 г. был получен результат патологогистологического исследования удалённых образований.

В стенке левой маточной трубы и отдельно присланных фрагментах была выявлена злокачественная опухоль, местами формирующая железистые и криброзные структуры, с многочисленными солидными полями с резко выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом.

Отмечались некрозы опухоли и её рост через все слои стенки трубы.

Правая маточная труба была полнокровной.

В большом сальнике имелись метастазы рака, лимфоплазмоцитарный диффузно-очаговый инфильтрат.

В теле матки определялись единичные узлы лейомиомы.

Яичники содержали кистозно-атрезирующие фолликулы.

Патологогистологическое заключение:

Морфологически больше данных за низкодифференцированную аденокарциному левой маточной трубы. Метастазы в сальник. Лейомиома матки.

Ведение послеоперационного периода

Послеоперационный период протекал у пациентки без осложнений, заживление швов происходило первичным натяжением. В послеоперационном периоде пациентке проводились

− профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

1) клексан 4000 анти-Xa МЕ/0,4 мл 1р./сут. — п/к,

2) «Тромбо Асс» 50 мг 1р./сут. — per os);

− профилактика гнойно-септических осложнений (цефтриаксон 1 г. 1р./сут. — в/м);

− анальгезирующая терапия.

Заключительный диагноз –

ОЗ: Рак левой маточной трубы III стадии, Т3сNхM0 (по классификации TNM). (Код по МКБ-10 — С57.0).

Данная стадия заболевания была поставлена в связи с наличием крупного метастаза размерами более 10 см на брюшине малого таза, который до операции ошибочно был принят за субсерозный миоматозный узел с нарушением питания.

СЗ: Интерстициальная миома матки небольших размеров.

Больная в удовлетворительном состоянии была выписана 17.08.2018 г. под наблюдение врача женской консультации. Направлена для дальнейшего лечения в ГБУЗ НО «НОКОД».

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует неспецифичность симптоматики и сложности диагностики РМТ даже интраоперационно.

В свою очередь, своевременное выявление данного заболевания напрямую влияет на эффективность дальнейшего лечения рассматриваемой нозологии и улучшает прогноз выживаемости пациенток.

Литература:

1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 г. Вестник РОНЦ 2010; 21(2 прил. 1): 52–86.
2. Greenlee R. T., Murray T., Bolden S., Wingo P. A. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50 (1):7–33.
3. Лазарева Н. И., Кузнецов В. В., Захарова Т. И. Саркомы. В кн.: Клиническая онкогинекология. Руководство для врачей. Под ред. В. П. Казаченко. М.: Медицина, 2005. С. 178–220.
4. Laury A. R., Ning G., Quick C. M. et al. Fallopian tube correlates of ovarian serous borderline tumors. Am J Surg Pathol 2011; 35(12): 1759–65.
5. Ryu K. J., Kim I. S., Bae H. S. et al. Paratubal cancer found at the time of laparoscopic surgery for adnexal torsion: a case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol 2014; 35(6): 741–4.